腹部肿瘤外科

   前一期我们已经了解到关于肠造口的并发症及术后的造口护理，那么为什么有多种不同的造口？病人是不是可以根据自己的喜好选择某种造口？带着这些问题，我们一起来了解一下肠造口的种类以及肠造口的目的和适应证，让患者能够正确面对并自愿接受这一特殊治疗手段，也为患者从思想上更好地逐步适应术后造口袋相伴的生活。肠造口即人们常说的“人工肛门”、“人造肛门”。肠造口的种类很多，目的也各不相同，按不同肠道部位可分为小肠造口和结肠造口；结肠造口按解剖位置的不同又分为乙状结肠造口、降结肠造口、横结肠造口、盲肠造口等；小肠造口则可分为空肠造口和回肠造口。按手术方式的不同可分为端式造口术、袢式造口术也称单腔造口和双腔造口；根据造口目的的不同分为暂时性和永久性造口，前者又称预防性造口。选择何种造口，要根据病情来决定，也就是各种造口的适应证。造口具体定位还需要根据病人的不同情况决定，主要目的是减少造口相关的并发症的发生，便于病人术后方便自行护理以及衣着习惯等。以下介绍临床上比较常见的几种造口。【乙状结肠造口】常位于左下腹部，一般属于永久性造口，适应证1.直肠癌伴急性肠梗阻时作为一期减压手术。属于暂时性造口。待粪便排净，病人一般状况好转后可做二期吻合恢复正常排便。2.晚期直肠或乙状结肠远端肿瘤无法切除并伴梗阻，此时粪便无法到达或通过肛门，肛门已失去粪便排出口的作用，此时造口属于永久性造口。3.直肠癌腹会阴联合切除术（腹腔镜Miles术），肛门已被切除，需永久性人工肛门。【降结肠造口】常位于左中腹部，较乙状结肠造口略高，一般属于永久性造口，适应证同乙状结肠造口。【横结肠造口】常位于左侧或右侧上腹部，根据病变不同部位决定。适应证1.降结肠、乙状结肠肿瘤伴急性肠梗阻。2.晚期降结肠、乙状结肠或直肠肿瘤已无法切除并伴梗阻，保守治疗无效。3.行肠切除术后评估吻合口漏风险较高时，作为保护性措施，转流粪便，保证愈合。横结肠造口多选择双腔造口，在远端存在肿瘤梗阻时，近端单腔造口、远端关闭将导致远端结肠闭袢梗阻的严重后果。乙状结肠与横结肠造口类似，亦可用于解除梗阻，暂时性粪便转流及永久性结肠造口。【末端回肠造口】位于右下腹，属于小肠造口，口径较结肠造口略小，对于肿瘤病人实施的大多都属于预防性造口术；随着低位和超低位保肛手术的日益增多，这类预防性造口术也越来越多地被运用。适应证：1.结直肠切除、结肠损伤或结肠穿孔评估吻合口漏风险较高时，作为保护性措施，以转流粪便，保证愈合。2.溃疡性结肠炎、家族性结肠息肉病须做全结肠切除，需末端回肠永久性造口。末端回肠造口肠液流量大，碱性肠液对局部皮肤腐蚀性大，可使用新型敷料保护皮肤后再粘造口袋，并可使用造口防漏膏防止肠液渗漏。预防性造口一般在术后3-6个月左右可以施行造口回纳术，病人得以恢复正常排便。回肠造口还纳手术相对比较简单、安全，所以不用过于担心。肠造口作为一种重要的治疗手段，拯救了无数病患的生命；临床上，外科医生应该严格掌握好其适应证，选择正确的造口方式。只有充分理解肠造口的目的和意义，掌握造口的相关知识，消除了病人和家属的诸多疑虑后，病人才能自愿接受这一术式，这将有利于病人正确且勇敢地面对造口后的生活，树立起战胜疾病的信心，最终实现早日康复。

    肠造口术是普外科最常使用的术式之一，在我国每年有超过10万例病人需做永久性肠造口术。在手术前谈及要做肠造口时，大多数病人觉得“要在肚子上开一个口子，以后大便要从肚皮上出来，这个事情难以接受”，这种想法当然可以理解。但当病人真正的了解造口的目的和意义后都能积极配合并完成手术。关于肠造口的话题很多，作者将分不同的主题逐一展开叙述，本文主要列举一些常见的肠造口并发症和护理。【水肿】造口肠管水肿常发生于手术后的早期，表现为造口肠管肿胀、发亮。对于轻微的造口水肿可不用处理，严重者可用高渗盐水稀释一倍后湿敷，造口袋的底板直径应裁剪比造口稍大，以免挤压造口。【出血】造口出血多发生于手术后的72小时内，由于造口黏膜毛细血管及小静脉出血，可以涂上护肤粉后，用棉签轻压止血。若出血量较大可用涂有肾上腺素液的纱布或用云南白药粉外涂后再次压迫出血点进行止血。【狭窄】造口狭窄常发生于手术后数周到数月以后，主要是由于造口周围皮肤、肠管疤痕组织收缩造成。为了预防造口狭窄的发生，可定期扩张造口，手术后两周即可开始戴手套涂液体石蜡油，轻轻插入造口停留3-5分钟，每天1-2次，以保持造口内径约容纳两个手指为度。【皮炎】由于造口袋直接接触皮肤或粪水接触皮肤，引起过敏性皮炎和粪水性皮炎。对于过敏性皮炎可以在网上或药店购买正规的造口产品更换，针对粪水性皮炎，多由于造口袋底板裁剪过大导致，故裁剪时应在合适范围，避免皮肤过多的受排泄物浸泡。造口周围不平整者，可使用防漏膏填平后再贴袋。【造口旁疝】造口旁疝在永久性造口患者发生率较高，在手术后半年内应避免做增加腹压的动作，注意咳嗽时用手按压造口部位，避免重体力劳动，便秘者要多活动并调整饮食，软化大便，保持大便通畅。    生活中，病人应避免穿过紧的衣裤压迫造口，沐浴前可用防水胶纸贴在造口袋底板四周，避免水渗入而导致造口袋脱落。由于裁剪造口袋的大小无法保证一致常常困扰部分病人，这里有一个小技巧，就是剪一个特别合适的造口袋，留作样板，下次所有的造口袋就按这个进行裁剪，这样就能保证每次造口袋的大小。    病人手术后第一次看到自己的造口肠管，多会产生恐惧、自卑、焦虑的心理，家属应多关心、安抚病人，给予心理支持，鼓励病人触摸自己的造口，逐渐从恐惧、抵触到接受造口状态，为后期病人在家自我护理做好铺垫。病人也可认识同样造口的朋友，相互鼓励，交流经验，促进心理康复。    

卫生间里，看着便后手纸上的鲜血和血便，你的内心是否陷入了深深的恐惧和不安。相信不少人都有类似的经历和体验，便血的突然出现无疑是身体给我们发出的信号。有人因羞于启齿而拒绝就医，整日陷入无限的恐慌，也有一部分人当做痔疮出血而置之不理，但要知道或许这就是恶性肿瘤发出的危险信号，因此，了解便血原因、特点和伴随症状的相关知识能让我们更加全面地认识它，减少心理的恐惧和提高就诊率，从而实现早期诊断、早期治疗。本文简单列举一些可导致便血的常见良恶性疾病及其好发年龄、便血特点及便血以外的症状等，期望能提高人们对肿瘤的风险防范意识，同时也能消除不必要的顾虑。【痔】痔是最常见和多发的可导致便血的良性疾病，患病的年龄以中年人为多，40岁以上的人最常见。有便秘、腹泻、肝硬化、直肠癌、妊娠以及长期站立的工作者是痔的易发人群。按解剖位置的不同，痔可分为内痔、外痔、混合痣三类。①外痔：临床表现主要为肛门不适、潮湿不洁，如发生血栓形成及皮下血肿时有剧痛。②内痔：主要的临床表现有出血和脱出，内痔因黏膜不如皮肤敏感，故不会引起不适和疼痛，且内痔最常见的早期症状即为便血或便后出血（便纸上沾有鲜血），出血为鲜红色，不与粪便混合在一起，即覆盖在粪便表面的鲜血；出血量可多可少，少量时仅为便纸上有鲜血，也可连续滴下。当出血量大时可呈喷射状，出血多能自行停止。粪便干燥、饮酒、进食刺激性食物等容易诱发。③混合痣：主要表现为内痔和外痔的症状同时存在。【直肠癌】将直肠癌出血误诊痔出血可谓屡见不鲜，因此延误诊治的病例也很常见。主要原因是未能及时进行直肠指诊或肠镜检查。我国直肠癌青少年患者（＜30岁）比例比较高，约占12%~15%，且低位直肠癌在直肠癌中的比例较高，约占60%以上，所以当有便血出现时，首先进行最为简便有效的检查手段是直肠指诊，大多数直肠癌在直肠指诊时可触及肿瘤即可做出初步诊断。直肠癌早期可无明显症状。随着疾病进展可有一些特征性的表现：①肿瘤出现破溃感染时：大便表面带血及粘液，甚至粘液脓血便（血便为粪内或粪表面带血，粘液便为粪内或粪的表面带有粘液，因血液的新鲜程度不同而粪便颜色不一样，陈旧的血液呈黑色乃至巧克力色）。青少年直肠癌发病率也占有一定的比例，故建议青少年出现便血时，也需行直肠指诊和肠镜检查予排除结直肠恶性疾病。②直肠刺激症状：便意频繁，排便不尽感，肛门下坠感，所谓的里急后重，可伴有排便习惯改变（通常理解为上厕所的次数增加，每天可多达十几次，总想解却解不出）。③肠腔狭窄：肿瘤侵犯至肠腔狭窄，可表现为大便变形、变细，严重时可出现肠梗阻的症状。【肛裂】肛裂是常见病和多发病，多为肛管皮肤由于各种原因形成的破溃，肛裂多见于中年人，女性患者较男性为多。肛裂的典型症状①出血：出血量一般不多，仅出现于排便时，颜色鲜红，只出现在粪便表面，有时只在便纸上有一丝血迹。②疼痛：排便时为剧烈的烧灼样疼痛，且排便后仍持续2-3小时，故大多数时候仅根据症状和病史就能做出诊断。③便秘：由于肛裂的病人排便时剧烈的疼痛，因害怕下一次排便而减少排便次数，结果使粪便滞留在肠道内时间过久变干结，导致下一次排便时加剧疼痛，形成恶性循环。【其他疾病】溃疡性结肠炎、细菌性痢疾等疾病也可出现血便或粘液脓血便。可引起便血的疾病多种多样，便血的形式或伴随症状也较为复杂，这给人们造成或多或少的困扰甚至恐惧，但便血作为一个容易观察到的临床症状，应该引起足够的重视，尤其是中年以后，出现不明原因的反复便血，为排除结直肠恶性肿瘤疾病，应到医院进行相关的检查，如大便潜血试验、直肠指诊、肠镜等，这样能及时发现病变的蛛丝马迹，避免延误了最佳的治疗时机。