肿瘤放疗中心

医院的病房里经常发生这种事，一大群肿瘤患者病人的家属围住医生问，这个该不该吃，那个该不该吃，那么到底肿瘤病人能吃什么呢？能吃海参鱼翅燕窝等大补的东西吗？能吃辛辣食物吗？四川人无辣不欢，但是在生病期间可以随意吃喝吗？关于“发物忌口”。目前对恶性肿瘤还缺乏有效的根治手段，一些患者在术后及放化疗后不久即告复发、转移。部分患者及家属认为，复发、转移的原因是饮食不慎或“忌口”不严。一些地方相传鸡不能吃，鱼虾海货是“发物”，无鳞鱼不能吃等等。在不少古方中，根据药物的不同还记载有许多相应的“忌口”，有的还相当严格。但在临床工作中并没有遇到因“忌口”不严而致复发或恶化的肯定病例。有些早期患者手术根治效果较好，即使没有饮食上的“忌口”也没有出现复发或转移。这说明将复发和转移完全归罪于“忌口”不严是没有科学根据的。“忌口”问题还有待进一步的科学研究。对此，适当的“忌口”还是需要的，但要反对那种过分强调“忌口”的行为。对肿瘤患者的“忌口”不宜太严，食谱也不宜太窄。有的人故弄玄虚，让患者无所适从，致使患者的营养状况日趋恶化，这是十分有害的。肿瘤病人的饮食不仅要关注其内容，还要考虑其爱好及进餐环境。吃自己喜爱的食物，可使胃液分泌增加，能促进食欲，提高食物的吸收利用率。此外，进餐环境的优劣也可影响病人的食欲，应给病人创造愉快的进餐环境。肿瘤病人的饮食形式有普通饭、软饭、半流食与流食，应根据病人具体病情及消化、吸收能力分别给。如某些颈部手术后的病人在进食时容易发生呛咳，致使病人不敢进食，此时应给软饭或软干的半流食。颈部放射治疗病人唾液减少，咽喉干燥疼痛，吞咽困难，饮食应多带水分，并较清凉。由于肿瘤病人接受的治疗不同，在饮食上还要根据具体治疗方法给予恰当的饮食。如接受放疗及化疗的病人常会引起味觉异常、厌食，病人往往吃什么都变成苦味或味不正。处理的办法是：多吃高蛋白、高营养的食品和新鲜水果、蔬菜等;在食物中增加调味品;多做些色香味形都好的食物以引起食欲;餐前喝一小杯酸性饮料可起到开胃的作用，给病人补充适量的锌和复合维生素B，也可改善味觉，增加食欲。恶性肿瘤的治疗方法目前主要以手术、放疗、化疗以及配合药物治疗为主，接受不同方式治疗的患者，也应该对应进行一定的饮食调整。手术后患者应该多吃高蛋白之品，如瘦肉、鱼肉、鸡蛋、牛奶、豆浆、豆腐、豆制品等，利于伤口的生长恢复。化疗患者饮食宜清淡、易消化、富营养，可少吃多餐。病人同时多伴有骨髓抑制，血象低，应该多吃红枣、花生、枸杞子、菠菜、肝脏，或用黄芪、当归炖腔骨、排骨、棒骨汤等，利于提升白细胞、血色素。放疗患者由于热毒损伤，应该多吃清热养阴解毒之品，减轻放疗反应。如口腔癌、鼻咽癌等患者放疗时咽干、咽痛、吞咽困难的症状明显，此时应该多吃新鲜蔬菜、百合、银耳、梨、苹果、西瓜等，并以菊花、金银花、胖大海、麦冬、西洋参、生甘草等泡水代茶饮，有利于减轻症状。早晚用温盐水漱口。“医生，鸡蛋可以吃吗？”、“医生，海鲜可以吃吗？”诸如此类，这是很多癌症病人和家属经常会问的问题。中国人很讲究吃，也讲究忌口，这也是中医的关注。民以食为天，吃当然要讲究。那么得了癌症该怎样吃？有没有什么讲究？或者说癌症病人要不要忌口？关于这个问题，其实很难准确地回答，可能一百个人有一百个答案，因为相关的研究很少，缺乏标准。尽管有很多相关的科普书籍，特别是很多营养专家的营养之道，这些当然都可以作为参考，但我的观点是，饮食要恰当讲究，但不必弄得过于复杂，分散有限的精力，有时还会把人弄得很累，不知所措。天天花那么多的时间折腾这个能不能吃，那个吃了能不能抗癌，还有所谓的防癌抗癌食谱，在我看来，多数并不十分靠谱，但老百姓却十分信这个，所以这种书籍很有市场，由此对老百姓的误导也很深。在每天应对的癌症病人和家属的咨询问题中，以及医疗查房工作中，最多的一个问题就是，某某东西能不能吃？其实除了极少数的特别情况，癌症病人多数食品是可以吃的，关键是既不要“偏”也不要“过”，所谓不好的食品也只是相对的，不要偏食，所谓的好食品或补品也不能吃多了，均衡最重要。癌症患者的饮食问题要辩证地看待，也就是不能走极端。为什么中国老百姓最喜欢问能不能吃这类问题？因为中医最讲究饮食忌口，老百姓也最流行生病要忌口，而西医则并不太讲究忌口，认为想吃什么就吃什么，其实无论是中医还是西医说得都有道理，所以应该综合这中医和西医的观点，也就是说，癌症病人应该要恰当对饮食有所讲究，要有合理的膳食选择，但没有必要严格忌口，特别是在癌症治疗期间更是如此。饮食均衡、科学搭配才是关键，这样才能既保证身体所需营养的供应，又有利于病情得到控制。有的人认为癌症病人应该要全素饮食，我想如果不是出于宗教信仰的目的，全素饮食不是最佳选择，并不利于营养的均衡供应，也不利于体力的恢复和病情控制。全素饮食不科学，而吃过多的肉类同样也是不科学的。还是那个原则，饮食要均衡，食谱不要太窄，要多样化。那么是不是说癌症病人饮食不需忌口？当然不能这样说，一般性忌口还是要的，比如要戒烟，最好不要饮酒，辛辣刺激油腻食物、油炸烧烤食物、不易消化食物等要少吃，最好是不吃，这种忌口是需要的。其他的日常饮食不必过于讲究这个不要吃那个不要吃，或者天天所谓的补品不离口。癌症病人饮食要均衡多样化，既要照顾到防癌需求，又要照顾到配合治疗需要。因此，对于正在癌症治疗的病人，由于多方面因素，包括手术后可能身体比较虚弱、化放疗导致的恶心呕吐或食欲下降，为了恢复体力，在均衡多样化饮食的基础上需要针对性的特别营养要求，建议根据当时身体情况、正在进行的治疗，遵从专科医生的意见。

鼻咽癌是一种在全世界范围内具有特殊地域和种族分布的恶性肿瘤，常见于中国南方及东南亚，北非和阿拉斯加爱斯基摩人。世界平均发病率低于1/10万，中国2009年世标发病率为2.54/10万，死亡率1.35/10万。高发区广东省四会市2010年世标率为26.49/10万，其中男性38.95/10万，女性14.01/10万,男性是女性的1.4～2.0倍，又是唯一冠以地名“广东瘤”的肿瘤。鼻咽癌的流行病学 2012年WHO估计全球新发鼻咽癌8.6万人，死亡5.1万人，其中80%来自亚洲，5%来自欧洲，中国每年新发约3.3万人（38%），死亡2.0万人（40%）。中国主要集中在广东、广西、福建、湖南、江西等省份，高发区集中于起源广西最终汇入珠江的西江流域。 国际肿瘤登记组织的资料显示，1980年以前50年中国和东南亚的鼻咽癌发病率没有明显改变。但近30年来香港、台湾、新加坡以及美国洛杉矶华人鼻咽癌发病率都出现了下降趋势，其中香港过去20年（1980-1999）下降30%。新鲜蔬菜摄入增加，咸鱼和烟草消费的降低可能是部分原因，非广东籍的移民的增加，也可能是原因之一。同时，由于治疗技术的改进，香港鼻咽癌死亡率下降了50%。中国三次全死因数据显示鼻咽癌死亡率下降明显，国内武汉、上海等低发区也观察到发病和死亡的下降趋势，但高发区广东四会、广西苍梧20～25年（1978/1982-2002）发病率分析显示发病率稳定，死亡率轻微下降。广东中山市1970-2007年的资料显示，鼻咽癌发病趋势没有变化，男性世标率27.5/10万，女性11.3/10万。 根据其肿瘤细胞不同的分化状态，鼻咽癌组织学WHO分型有三类：Ⅰ类，分化型角化性鳞癌（25%的北美鼻咽癌；2%的中国南部鼻咽癌）；Ⅱ类，非角化性癌（12%的北美鼻咽癌；3%的中国南部鼻咽癌）；Ⅲ类未分化型（63%的北美鼻咽癌；95%的中国南部鼻咽癌）。WHO的Ⅱ、Ⅲ类可以归结为未分化型鼻咽癌（UNCT）,它们发病与EB病毒相关，有相似的治疗反应和预后。中山市38年趋势研究显示，鼻咽癌组织学类型无明显改变。鼻咽癌筛查方法的研究和评价 鼻咽癌的病因学是复杂的，涉及到多种因素包括遗传易感性，EB病毒感染和暴露于化学致癌剂。1976年Henle等人在鼻咽癌患者中发现VCA-IgA、EA-IgA，同年香港的研究发现，VCA/IgA在鼻咽癌患者中血清阳性率达93.2%，因此提出了EB病毒特异性IgA抗体用于鼻咽癌诊断和筛查的设想。 我国鼻咽癌筛查始于上世纪70年代后期。曾毅最早建立免疫酶法检测血清VCA-IgA的筛查方法，1978年首先在鼻咽癌高发区广西梧州开始对年龄在40～59岁的1.2万人进行筛查，结果VCA/IgA阳性率为5.3%（抗体滴度≥1∶10），VCA/IgA阳性再检测EA/IgA，VCA/IgA阳性人群中检出13例鼻咽癌，EA/IgA阳性中检出9例NPC。1990年根据广东中山、四会和广州9.8万人的筛查研究结果，提出了鼻咽癌高危人群的概念，早诊率约为60%。常用的免疫酶法进行血清学筛查，存在VCA/IgA阳性标准不一（≥1∶5或≥1∶10），阳性率差别大，阳性预测值低（0.11%～0.53%），高危人群的标准复杂，且没有国家批准的检测试剂，自动化程度低，影响了该筛查方法的广泛实施，在筛查示范点外地区难以开展。 随着免疫学技术的进展，免疫酶法等逐步被ELISA方法检测EB病毒抗体取代，后者有助于检测的自动化和标准化。同时，EB病毒抗体谱的研究不断突破，应用于临床检查的EB病毒抗体越来越多，联合检查两个以上抗体逐渐取代了VCA/IgA单抗体检测。程伟民等采用ELISA首次检测血清中EBNA1/IgA、EBNA1/IgG和Zta/IgG抗体水平，三者组合的敏感度、特异度最高为93%和92%。柳青和Liu等提出用Logistic回归来综合两个EB病毒诊断指标的信息，利用预测概率进行辅助诊断，达到同时提高灵敏度和特异度的效果，简化了血清学高危人群的定义，筛选的优化组合方案EBNA1/IgA+VCA/IgA，联合试验敏感度和特异度可达到95.3%和94.1%。据此，2011版《中国癌症筛查及早诊早治技术方案》采用了该鼻咽癌筛查技术方案。 鼻咽癌筛查除了EB血清学检测，近年血浆EBVDNA也有少量应用研究。香港分析1318人血浆EBV DNA并随访，2年内确诊3例鼻咽癌均为EBV DNA阳性,认为EBV DNA是鼻咽癌早期诊断的有效指标。中山、四会EB病毒血清学高危的825人研究结果显示，血浆EBV DNA检测是早期诊断中的有效指标，但早期鼻咽癌漏诊率约为18%。印度尼西亚的289例鼻咽刷样本EBV DNA研究显示，诊断鼻咽癌和监测病情优于血浆EBV DNA和EB病毒血清学。血浆EBV DNA试剂成本比Elisa检测EB病毒抗体贵，约为后者的3倍，筛查性能并不优于血清学抗体检测，因此在大人群中初筛中难于应用。我国鼻咽癌早诊早治的现行方案 目前国际上没有定型的鼻咽癌筛查方案，鼻咽癌筛查主要在中国进行。 2011版方案：在鼻咽癌高发区，对30～69岁当地居民，采用头颈部检测及EB病毒壳抗原（EBVCA/IgA）和EB病毒核抗原抗体（EBNA1/IgA）检测作为初筛手段。EBVCA/IgA和EBNA1/IgA阳性或有鼻咽癌家族史者应连续随访两年；头颈部检查疑似鼻咽癌患者，EB病毒抗体阳性并有鼻咽癌家族史者，以及EB病毒抗体检测判为高危者，应进行鼻咽纤维镜检查，必要时病理活检。2008-2010年，广东中山和四会2.8万人采用新的EB病毒血清学组合方案筛查，检出41例NPC，人群检出率0.14%，早诊率为68%，漏诊率＜5%。 目前鼻咽癌筛查方案的间隔期是3年，即阳性人群每年血清学随访，阴性人群三年筛查一次。这种筛查间隔是基于分析以往免疫酶法人群筛查随访结果得出的，新筛查方案的性能优于以往方案，因此需要重新评估筛查间隔，延长随访时间，得出达到最佳卫生经济学成本效果的间隔期。 鼻咽癌筛查筛查成本约37元/人，发现1例早期病例费用为3.6万元，早期发现病例指数（EDCI）是1.71（与2009年国人GDP相比）。与食管癌、肝癌相比，鼻咽癌筛查成本较高，主要原因是鼻咽癌发病率较低。但WHO有关成本-效果的标准指出EDCI在1～3之间都是有效的。因此，高发区的鼻咽癌早诊早治点应当坚持，并逐步扩大筛查覆盖人群，达到控制鼻咽癌的目的。 鼻咽癌筛查目前存在的主要问题是筛查对象依从性差，目标人群的参筛率低于30%，且男性依从性更低。男性的发病率一般是女性的2~3倍，男性参筛率低，大大减低了筛查效果。EB病毒血清学筛查假阳性偏高，以及Elisa试剂的不稳定性也影响了筛查的效果。展望 早期鼻咽癌的5年生存率已达到90%以上，但由于鼻咽癌发病部位隐蔽，早期诊断不易，多年来门诊早诊率依然小于20%。鼻咽癌筛查可以提高早诊率至70%以上，未来在高发区广泛推行鼻咽癌筛查方案，完全可能将我国目前鼻咽癌的死亡率再降低35%。作者：季明芳 中山市人民医院来源：《肿瘤医学论坛》

鼻咽癌误诊的原因及对策( 陈晓钟 肿瘤医学论坛)鼻咽癌好发于中国东南沿海地区，对于放化疗较敏感，早期患者治愈率可达90%以上，但随着疾病进展，疗效明显下降，特别是T4N3患者，5年生存率仅为50%左右。由于普通大众对鼻咽癌这一疾病不了解，再加上鼻咽癌临床症状多种多样，缺乏特征性，并且鼻咽部位置隐秘，不易检查，鼻咽癌初诊误诊率较高，导致鼻咽癌患者延误诊断的现象普遍存在，大部分患者确诊时病期偏晚。本期对鼻咽癌常见误诊、原因及对策做一阐述，以供参考。鼻咽癌常见误诊 临床上最常见的误诊诊断分别是“中耳炎”、“鼻（窦）炎”和“颈淋巴炎”，与以往的研究结果相似。其他的误诊疾病包括颈部良性肿块、神经痛、颈部淋巴结结核、颈椎病、鼻腔息肉、咽喉炎等十余种。由于鼻咽癌临床表现的多样性和复杂性，与很多常见疾病如中耳炎、鼻炎、淋巴结炎等临床表现相同，因此容易导致误诊。 有鼻咽癌患者因为“回吸性血涕”被当作“咯血”而反复就诊于呼吸科，导致误诊长达4年之久。而侧壁起源的肿瘤最易压迫和/或阻塞咽鼓管导致患侧的中耳积液，而初诊医生常常忽视“单侧性”的特点，而诊断为常见的“分泌性中耳炎”而行“鼓膜穿刺”等治疗，导致误诊。这一误诊情况在本研究中非常明显，因“耳鸣、耳闷”等耳部症状就诊的患者误诊率高达71.4%，与非鼻咽部特异性症状就诊的误诊率接近。而肿瘤进一步向咽旁间隙侵犯可累及翼内外肌、下颌神经甚至咬肌，导致张口障碍及下巴区麻木感。口腔科医生往往误诊为颞下颌关节炎或颞下颌关节功能紊乱。而肿瘤向前生长导致鼻塞、鼻涕甚至鼻出血时，往往不进行鼻咽部检查而诊断为“鼻炎、鼻窦炎”，甚至有医生体检已发现鼻腔新生物时诊断为“鼻腔肿瘤”而行手术治疗，在手术中才发现肿瘤大部来之鼻咽而最终确诊。而肿瘤向上生长，可沿破裂孔、卵圆孔等孔道侵入颅内，特别是海绵窦区，引起神经症状。最常见的是外展神经麻痹引起的双眼复视，向患侧视物时明显，单眼视物则正常。进一步可引起滑车神经、动眼神经的麻痹。而肿瘤向后上侵犯颈静脉孔、舌下神经孔时可出现后组颅神经麻痹症状，如舌体活动障碍、舌肌萎缩、声音嘶哑以及轻度吞咽功能障碍。而肿瘤向后下方发展偶有累及第一脊神经引起相应支配区疼痛。这些患者常就诊于神经内科或眼科，而初诊医生很少会考虑鼻咽部肿瘤可能而误诊为“神经炎、神经痛”，甚至个别医生仅根据不全的影像诊断为颅内肿瘤。因此对于鼻咽周围解剖结构非常熟悉才能对知道鼻咽癌的各种症状“之所以然”，才能进行有效的鉴别诊断。 国内鼻咽癌90%以上为非角化型癌，分化较差，肿瘤细胞周围中常伴有淋巴细胞浸润，如果活检时引起标本挤压，容易误诊为淋巴瘤。其他易误诊的肿瘤包括无色素型恶性黑色素瘤、低分化横纹肌肉瘤以及嗅神经母细胞瘤。结合免疫组织化学技术，选择合适的标记物如EB病毒标记物，绝大部分病人可以确诊。鼻咽癌误诊的原因分析 鼻咽癌在临床上是一个非常特殊的诊治完全分离的疾病，为了寻找引起鼻咽癌延误诊断的原因，提高鼻咽癌的临床早期诊断率，我们通过问卷调研的方法，对我院连续收治的416例鼻咽癌初治患者进行回顾性研究。 患者因素 回顾性研究发现，整组病例的总延迟诊断时间为0～60月，中位时间为3月。仅1/4的患者在发病1个月内被确诊，将近1/10的患者延误时间超过1年。因患者不了解这一疾病而不重视或“忌医讳病”导致诊断延迟占一半的比重。有研究认为患者的文化水平和经济条件是导致延迟诊断的重要因素。医源性因素 研究显示，医源性因素占鼻咽癌延迟诊断的一半。分析发现，鼻咽癌患者初诊的确诊率仅为52%，有48%的患者出现误诊。原因可能有以下两点：①鼻咽癌临床症状多种多样，缺乏特异性，而且鼻咽腔位置较深，不借助仪器无法发现。②鼻咽癌是比较特殊的“诊治分离型”肿瘤，患者初诊一般在耳鼻喉科或头颈外科，而鼻咽癌的治疗却在肿瘤专科的头颈放疗科，诊断科室基本不参与该疾病的治疗，所以容易忽视该疾病的诊断。 医院级别 调查发现，在乡镇一级医院，鼻咽癌的初诊确诊率仅有25%，而县区级初诊确诊率是乡镇级医院的2倍，达到50%。省市级医院则可以达到64%。这一现象表明当前医疗资源分布不均，乡镇医院医疗水平与上级医院差距较大，而县区级医院与省市级医院差距不明显。 初诊科室 鼻咽癌患者初诊时选择的科室依次为：耳鼻喉科64%，外科18%，神经科4%和内科3%。不同科室初诊确诊率差异较大，耳鼻喉科作为专科，有着明显的专业优势，初诊确诊率在所有科室中最高，达到58%。其次为外科和神经科，分别为46.1%和37.5%。初诊确诊率最低的是内科，仅为16.7%，而眼科稍好于内科，初诊确诊率为33.3%。耳鼻喉科初诊确诊率最高，而外科、神经科、眼科等均不到50%。这一现象表明非专科医生对鼻咽癌认识不足，在临床工作中思维定势明显，也说明现行医学教育及培训体系有较大漏洞。而耳鼻喉专科医生的确诊率也仅为68%，说明其对鼻咽癌症状复杂性、多样性同样认识不透。或者责任心不强，以耳鼻部症状就诊时，追问患者病史，患者诉部分初诊接诊的医生未认真检查鼻咽部，而仅凭经验认为是“中耳炎”“鼻炎”。 初诊症状 鼻咽癌患者初诊的症状和体征对医生的临床判断有非常重要的影响，由于肿瘤侵犯部位及结构的位置和大小不同可以出现完全不同的首发症状。随着疾病进展，累及结构的增多，则可以出现多种症状。早期肿瘤如果局限于鼻咽后顶壁，患者可以没有任何症状，或者因为肿瘤表面少量出血引起的间断回吸涕带血、晨起第一口痰中带血。这个症状是鼻咽癌较特异的症状，以此症状就诊相对比较容易确诊。但这一重要症状往往被患者认为是“上火”而忽视。而晨起痰中带血的主诉，如果不详细询问病史，常被等同为“咯血”或“血痰”，认为来之肺部而进行胸部检查，导致鼻咽癌的延误诊断。 临床体征 鼻咽癌好发于咽隐窝，易出现淋巴结转移。有时可出现大的咽后淋巴结转移灶，而鼻咽原发灶局限于黏膜，仅表现为局部黏膜增厚，此时在CT图像上易误诊为咽旁间隙肿瘤。而有些情况下，病变位于黏膜基底潜行扩张，鼻咽部仅表现为局部黏膜隆起而无明显异常，即所谓黏膜下型，极易导致误诊。如果向上广泛累及颅底骨质甚至颅内，此时易误诊为脊索瘤等颅底肿瘤或者颅内肿瘤；向咽旁侵犯，则易误诊为咽旁间隙肿瘤。此时参照影像学检查结果，纤维鼻咽镜直视下进行活检有可能减少误诊。另外也发生鼻咽癌累及颅内因为扫描范围不够而导致误诊。规避鼻咽癌延迟诊断的措施 针对大众 加强科普宣传，使患者更多地了解鼻咽癌的症状特点和放射治疗的重要性和可靠性，减少对肿瘤的畏惧心理，及时就诊和治疗。 针对医务人员 ①乡镇等基层医院：应加强医学继续教育，熟悉“颈部肿块”“回吸血涕”“单侧耳鸣耳闷”等鼻咽癌常见的症状，并知道鼻咽癌可以以“头痛”“神经痛”等非鼻咽部症状为首发症状。加强基本技能训练，能使用间接鼻咽镜熟练检查鼻咽部。对于疑似病人，及时转诊至上级医院耳鼻喉科进一步检查。②综合医院非耳鼻喉科专科医生：应加强医学继续教育，对“头痛”、“神经痛”“颈部肿块”等症状的鉴别诊断应全面考虑到非本科的疾病，并及时请相关科室耳鼻喉科医生会诊。③综合医院耳鼻喉科专科医生：应加强鼻咽部解剖、病理生理及发展过程的继续教育，充分认识鼻咽癌症状的多样性及复杂性，熟悉鼻咽癌少见的症状及相关的鉴别诊断。同时掌握鼻咽癌CT、MRI的表现及EB病毒血清学意义，及时行纤维鼻咽镜及鼻咽MR等相关检查，明确诊断。