肿瘤化疗中心

恶性纤维组织细胞瘤是骨和软组织的原发恶性肿瘤，含有纤维和组织细胞成份。好发年龄为40～70岁 ，男性多于女性，软组织恶性纤维组织细胞瘤最常发生于下肢，其次为上肢和后腹膜，大多数起源于深筋膜深层。起源于骨骼的恶性纤维组织细胞瘤主要发生在长骨的干骺端，依次为股骨、胫骨、肱骨。【病因病理】 大多数恶性纤维组织细胞瘤的病因不明，最近的免疫组织化学技术已有一些证据表明恶性纤维组织细胞瘤与纤维母细胞在表现上关系密切。大约半数的骨内恶性纤维组织细胞瘤与其他病变的发生有关系：如骨梗死、Paget病、纤维异样增殖症等，放射线可以诱导产生恶性纤维组织细胞瘤。【临床表现】软组织的恶性纤维组织细胞瘤临床症状常常非常轻微，主要表现为逐渐增大的深部软组织肿块。骨内恶性纤维组织细胞瘤，呈侵袭性生长，经常出现病理骨折。早期症状轻微，无特殊表现，可有轻度疼痛，夜间不加重。病程较缓慢，可持续数月至数年。逐渐出现局部肿胀或肿块，少数病人先出现肿块而后有疼痛，呈无痛性逐渐生长的肿块，肿块大小不一，质硬，边缘不清，少数病人肿块有柔韧感。肿块大时表面皮肤可有静脉怒张，关节活动受限。【辅助检查】 1．X线检查 软组织恶性纤维组织细胞瘤病变表现为密度均匀一致的肿块，内无钙化及骨化。骨内恶性纤维组织细胞瘤呈形式多样的骨破坏：或为大片状的溶骨性骨破坏，边缘模糊不清，边缘有时伴有筛孔样骨破坏；或为类圆形的单囊、多囊状骨破坏，周边有硬化环包绕。本病一般无骨膜反应，皮质破坏者可伴有软组织肿块。2．CT检查软组织恶性纤维组织细胞瘤CT图像表现为密度均一的肿块。骨内恶性纤维组织细胞瘤CT影像的差异较大，可以观察到肿块自骨破坏中心向四周组织中蔓延，多呈分叶状，无完整包膜，软组织肿块有时巨大，呈低密度浸润状生长，边缘不清，肿物中心常有坏死囊变区。3．MRI检查多数恶性纤维组织细胞瘤的边界清楚，少数呈侵润性生长，边界不清楚，肿瘤呈结节状，可有分叶。在T1加权像为低或中等信号，T2加权像呈高信号，注射Gd-DTPA增强后,肿瘤内不均匀强化。4．病理检查肉眼所见软组织恶性纤维组织细胞瘤的大体特征同软组织肉瘤，骨内恶性纤维组织细胞瘤与软组织恶性纤维组织细胞瘤外观相同。镜下所见恶性纤维组织细胞瘤的典型特征是：1、恶性梭形细胞（即纤维细胞）呈“轮辐状”排列，构成肿瘤的基质；2、有的区域内含有体积巨大形态奇特的组织细胞，细胞内含有大量颇具特征的嗜酸性胞浆；3、大量的有丝分裂象；4、散在的慢性炎症细胞。上述特点出现的多少可以因病变而异，常见的主要特征是纤维成份以及形态奇特的恶性组织细胞。【诊断要点】1．软组织的MFH表现为侵袭性增大、位置深在但症状非常轻微的软组织肿块。骨的MFH多发生于主要长骨且呈侵袭性生长，因而经常出现病理骨折。2．X线表现软组织MFH没有独特的X线征象籍以与其他软组织肉瘤相鉴别。病变内鲜有钙化或／和骨化区，也没有X线密度增高或减低区，因此无法提示病变的组织发生。骨内MFH呈穿透样密度减低区，边缘不清，皮质破坏并伴有软组织肿块。3．病理检查主要特征是纤维成份以及形态奇特的恶性组织细胞。【鉴别诊断】1．骨肉瘤好发年龄为10～20岁，临床表现为疼痛、不断增大的肿块，血清碱性磷酸酶可升高，X线表现为破坏性病灶，内有不规则的成骨，常见放射状骨针和Codman三角。本病与骨肉瘤鉴别要点是：骨肉瘤常有明显的骨膜反应及Codman三角，以及多种形态、不同密度的瘤骨，发病年龄以青少年多见。2．纤维肉瘤其与恶性纤维组织细胞瘤在临床和影像学上无明显区别，其鉴别主要依据病理学检查，前者的主要细胞学特征是由大小、形态均一的梭形细胞构成，细胞核深染，几乎没有胞浆，细胞膜不明显或缺如。细胞被胶原纤维间隔，交织排列，呈“鲱鱼骨”状。后者主要特征是纤维细胞呈“轮辐状”排列，构成肿瘤的基质，有的区域内含有体积巨大形态奇特的组织细胞。【治疗与康复】1．非手术治疗（1）放疗：对于软组织恶性纤维组织细胞瘤，术前放疗是一种非常有用的辅助疗法，放疗可使病变产生大量坏死，并且在大多数的病例中可刺激产生一层致密的纤维包壳，从而使广泛或者边缘性切除的保肢手术更加安全。对于骨内恶性纤维组织细胞瘤术前放疗作用有限。（2）化疗：骨内恶性纤维组织细胞瘤对化疗的反应比不上骨肉瘤或淋巴瘤。多数学者认为恶性纤维组织细胞瘤术前术后辅以化疗可以提高生存率。单纯外科治疗不能控制病灶，而接受外科治疗与辅助化疗的病人五年生存率明显提高，常用的药物有HD－MTX－CF、ADM和VCR（长春新碱）。2、手术治疗（1）广泛切除：适应于I级恶性纤维组织细胞瘤；术前辅助治疗反应满意的II期肿瘤，也可行广泛切除。骨内恶性纤维组织细胞瘤切除后根据部位可选择适当的重建方法：如关节融合术、人工假体置换术、同种异体骨关节移植术、异体骨和人工假体复合移植术、带血管自体骨移植术、瘤骨灭活再植术等。2）根治性切除：术前辅助治疗反应不满意的II期肿瘤可行根治性切除术。根治切除范围应距瘤体3～5cm，若情况许可，应距瘤体尽量远，如上范围的扩大切除可使复发率从50%降至26%。（3）截肢术：主要用于多次复发者，可明显降低复发率，但远处转移率无明显降低。【评述】典型的MFH表现为高度恶性的IIB期病变，不足10%的病变在初诊时仍局限于室内。MFH的病程呈快速侵袭性，主要转移到肺(90%)偶尔转移到局部淋巴结(10-15%)，影响预后的因素为：深度(位置表浅者优于深在者)、大小（体积小者优于体积大者）以及肿瘤的分级／分期。经最佳治疗后，整体存活率约为50%。有肺转移者，局部与肺可行广泛切除与化疗。其预后不好。【难点与对策】恶性纤维组织细胞瘤在骨内呈多形性，术后容易复发。在施行广泛的肿瘤边缘切除之后，仍有很高的复发率。在治疗上可按骨肉瘤的处理原则，术前应用化疗，手术切除应较骨肉瘤更广泛，甚至可行根治术。

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率逐年上升。在欧美国家乳腺癌占到女性所有恶性肿瘤的25～30%，在我国，随着人民生活水平的提高，城市化加快，生活方式的转变，在一些大城市，乳腺癌的发病率已排在第一，第二位。农村地区发病人数也快速增多。我国乳腺癌的发病情况有如下特点：①发病年龄较西方要年轻10岁；②激素受体阳性的比西方人群要低；③由于医疗资源的不平衡，诊断时分期较晚。而乳腺癌又是一类异质性很高的恶性肿瘤，在组织形态上、免疫表型、生物学行为还是治疗的效果上都有着极大差异。随着分子病理学和基因芯片技术的应用，渐渐地发现某些基因的表达谱和乳腺癌的临床持征密切相关，从而为乳腺癌的分子分型和个体化治疗提供了科学的基础。“三阴性”乳腺癌就是指雌激素受体、孕激素受体和人表皮生长因子受体均为阴性的乳腺癌。这类乳腺癌细胞有极高的同源性，组织分化很差，同BRCA1相关性乳腺癌有较多相似性，可能起源于基底细胞。临床预后不佳，容易出现局部复发和远处转移。对这类特殊类型的乳腺癌，缺乏有针对性的规范化治疗指南。临床上应加强研究：1、分子病理特征不仅表现为ER、PR和HER-2阴性，还常伴有HER-1，C-kit和P-cadherin和P5s的高表达，常伴有BRCA1基因突变。2、治疗现状目前在临床上，乳腺癌有五大治疗手段，手术化疗、放疗、内分泌治疗和靶向治疗，由于激素受体检测为阴性（ER、PR），所以临床上的内分泌治疗对此类型肿瘤无效，而HER-2表达为阴性。以曲妥珠单抗（赫赛汀）治疗为代表的靶向治疗也不适合应用，故该类型病人化疗是一较成熟的治疗手段，临床上所使用的蒽环类、紫杉类药物都是可以选择的方案，还有铂类药物可以引起DNA的双键断裂，对此类型肿瘤更为敏感。虽然很多化疗药物均敏感有效，但由于TNBC的遗传不稳定性，可造成许多潜在的耐药机制，因此多使用联合用药或序贯给药化疗，能获得较高的反应率，但是总体临床预后仍很差，多药使用后仍然进展。虽然HER-2基因检测为阴性，但表达EGFR（HER-1）或干细胞因子受体（C-kit）等，所以有很多尝试给予。新的靶向药物，如爱必妥、贝伐单抗、吉非替尼、厄罗替尼、伊马替尼、拉帕替尼等，但效果多不佳。一种新的口服多激酶抑制剂，Dasatinib，在前期试验中证实，其能够抑制肿瘤细胞增殖和转移特性，且对三阴性乳癌细胞更敏感。总之，由于此类肿瘤自身独特的临床病理和分子特征，且患者的预后较差，故更需要我们的关注和不断深入的研究。