泌尿外科

传统的腹腔镜治疗肾囊肿：1、术前需要在腰部打3-4个较大的通道。2、需要大范围的游离清除腹膜外脂肪、切开肾周筋膜、切开肾周脂肪囊、沿肾实质表面钝性与锐性相结合进行分离，暴露整个肾囊肿及部分周围肾实质，患者创伤较大。3、术后需要留置肾旁引流管，患者舒适度较差。4、术中需要使用的器械耗材较多，费用高，术后住院时间较长。而经皮肾镜肾囊肿囊内去顶术新技术：1、只需要1个微创通道。2、完全不需要广泛的游离和切除，不破坏患者的原有解剖结构。3、术后无管化，不需要留置造瘘管，患者更舒适。4、术中需要使用的器械耗材少，费用低，术后第1天就可以出院回家。

泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一。在我国，尿石症的发病率呈逐年增高的趋势。2014年一项中国尿石症流行病学调查结果显示我国肾结石的患病率已高达5.8%，在我国的南部地区，肾结石的患病率甚至已突破10.0%。泌尿系结石实际上是一类代谢性疾病，具有复发率高的特点。 研究结果表明，体内肾结石清除干净的患者，5年内的复发率可达50%，10年的复发率可高达80%～90%。因此，在治疗泌尿系结石时，作为泌尿外科医生不应仅专注于"取石" ，也应该关注给患者合理的预防意见来减少泌尿系结石的复发。然而在实际临床诊疗过程中，泌尿外科医生通常很少关注泌尿系结石预防领域的知识。 为此，本文整理了最新的泌尿系结石诊治指南，结合泌尿系结石预防领域的最新研究进展，做一简单综述，希望对患者泌尿系统结石的预防有所帮助和启示。 1代谢评估 泌尿系结石患者可能存在系统性代谢疾病，多数结石患者伴有不同程度的代谢异常。这些代谢异常，如高钙尿、高草酸尿、低枸橼酸尿等与泌尿系结石的形成及复发密切相关。研究结果表明，伴有代谢异常的肾结石患者，其结石的复发率要远高于无代谢异常的患者。对尿路结石患者进行合理的代谢评估，可以发现影响结石发生发展的危险因素，能对预防结石的复发提供重要的依据和指导意义。然而在实际临床工作中，情况并不容乐观。 目前，国内外大部分泌尿外科专科医生对尿路结石患者的代谢评估并不重视。美国2014年的数据显示，仅有7%的高风险的尿路结石患者接受了合理的代谢评估检查。关于尿路结石患者的预防方面，首先应该正确有效地对患者进行代谢评估，然后根据代谢评估结果制定个体化的结石预防措施。 代谢评估的内容包括结石成分分析、血液生化检查以及24 h尿液成石危险成分分析。结石成分分析对于尿路结石患者的重要性相当于肿瘤患者的病理检查结果，明确结石成分对寻找结石成因和指导预防有着极大的帮助。2017年欧洲泌尿外科学会(European Association of Urology，EAU)尿石症指南建议：所有的尿路结石患者在手术后或者排石后均应行结石成分分析。由于尿结石患者的结石成分并不是一直不变的，因此对于反复复发的结石患者，在每次结石取出或排出后均应行结石成分分析，判断新发生结石的成分及类型，以制定更为精准的结石预防方案。 尿路结石患者的血液生化检查包括血肌酐、血钙、血钾、血磷、血尿酸、血碳酸氢根及甲状旁腺素等指标。通过血液生化检查可发现患者是否存在一些与结石形成密切相关的代谢性疾病，如甲状旁腺功能亢进、肾小管性酸中毒。对采取药物手段预防结石复发的患者，血液生化检查可监测体内生化指标的变化情况。例如，对应用噻嗪类药物的患者，血液生化检查可观察有无低血钾、低血钠的发生；对应用枸橼酸钾的患者，则可观察是否有高血钾的发生。 24 h尿液成石危险成分分析是代谢评估中重要的组成部分，是分析结石形成危险因素的主要手段，是对尿路结石患者更为深入的评估分析。2017年EAU指南建议，结石患者若具备下述结石复发的危险因素，除基本的结石成分分析以及血液生化检查外，均应行24 h尿液成石危险成分检测。 结石复发的危险因素包括：①未成年结石患者(年龄≤18岁)；②具有结石病家族史患者；③磷酸氢钙结石；④尿酸结石；⑤感染性结石；⑥合并与结石形成密切相关的疾病(如甲状旁腺功能亢进、肾钙质沉着、克罗恩病、肠道吸收不良、结节病等)；⑦与结石形成相关的遗传性疾病(胱氨酸尿症、莱施-奈恩综合征、原发性高草酸尿、Ⅰ型原发性肾小管酸中毒、囊性纤维化等)；⑧药物引起的结石(如头孢曲松结石)；⑨合并有泌尿系解剖异常(如髓质海绵肾、肾盂输尿管连接处梗阻、肾盏憩室、输尿管狭窄、膀胱输尿管反流、马蹄肾、输尿管囊肿等)；⑩孤立肾结石(尽管孤立肾并不促进结石复发，但对于该类患者，结石复发所带来的危害要远高于一般人群，因此建议行24 h尿液成石危险分析)。除上述患者外，一些与公共安全相关的特殊职业人群，如飞行员、空中交通管制员、军人、警察等也建议行全面的代谢评估，以便能够有效地预防结石的复发。 由于24 h尿液成分波动性较大，目前多主张连续收集2次24 h尿液进行检测及评估，以便更准确地评估患者尿液中的代谢异常。对于接受药物预防结石复发的患者，应定期行24 h尿液成分检测以检查尿液中各种成分的变化。患者在用药后的8～12周内，应完成首次24 h尿液代谢评估的复查。若复查后结果仍然存在异常，可调整药物方案，并嘱患者定期复查24 h尿液成分分析，直至尿液中各项指标达到要求。对于24h尿液指标异常已纠正的患者，建议每年复查1次24 h尿液成分分析。 在嘱患者收集24 h尿液样本时，应提醒患者按照日常饮食习惯和维持日常的活动量，这样更能反映患者结石形成的环境因素。患者在收集尿液标本时最好在家中或是在平时活动的地方进行，因为该环境与患者结石形成更为相关。另外，还需提醒患者在留尿的前5天应停用可能影响尿液成分的药物，如维生素C、维生素D、钙剂、枸橼酸钾等。 2泌尿系结石的预防 对于所有的泌尿系结石患者，除增加水分摄入量，以及改善日常饮食和生活习惯等一般预防措施外，还需注意患者有无合并一些代谢性疾病。目前的研究结果表明一些代谢性疾病，如肥胖、高血压病、糖尿病与尿路结石的发生发展密切相关。因此在给这类患者提供预防方案的同时，应积极控制合并的代谢性疾病。 对于高复发风险的结石患者或伴有代谢异常的患者，在给予一般预防措施的同时，常需要药物干预来预防结石。在给予药物预防结石时，需综合考虑药物预防结石的有效性、不良反应以及患者的依从性，从而制定出个体化预防结石的方案。目前临床上用于预防结石复发的主要药物有：枸橼酸钾、枸橼酸氢钾钠、别嘌呤醇、维生素B6、噻嗪类药物以及双磷酸盐等。 枸橼酸钾和枸橼酸氢钾钠是临床上常用于预防含钙结石和尿酸结石复发的药物。它们可以提高尿液pH值以及尿液中枸橼酸的含量，从而减少草酸和磷酸钙的过饱和。该药尤其适用于含钙结石合并有低枸橼酸尿或高尿酸尿的患者。在应用该药的同时应注意定期检测血生化指标以观察有无高血钾的发生。 别嘌呤醇可减少尿液中尿酸的排泄。尿液中尿酸的增加不仅会促进尿酸结石的形成，也会促进草酸钙晶体的形成。Ettinger等开展的一项临床双盲、随机对照试验结果显示，对于草酸钙结石合并有高尿酸尿的患者给予别嘌呤醇可明显减少结石的复发率。而对于合并高钙尿的结石患者，别嘌呤醇未见明显效果。 噻嗪类药物，如：氢氯噻嗪、吲达帕胺、氯噻酮、苄氟噻嗪等，可增加钙在肾小管的重吸收，从而减少尿钙排泄。因此噻嗪类药物适用于多数反复复发的含钙结石或合并有高钙尿的结石患者。 一些临床研究结果表明噻嗪类药物可显著减少含钙结石的复发。在应用噻嗪类药物的同时，应注意同时限钠饮食，从而确保降低尿钙的最佳效果和减少钾的丢失。 非布索坦是一类口服的黄嘌呤氧化酶抑制剂。研究结果表明该药物可有效地降低血尿酸水平。 目前用于预防结石的药物一定程度上均存在着不良反应、患者依从性较差以及耐受性不佳等缺点，从而限制了其在临床上的应用。 3结语 泌尿系结石作为常见疾病，往往合并与结石形成密切相关的代谢性疾病。由于尿路结石复发风险较高，因此临床医生应重视结石复发的预防。规范合理的代谢评估有助于发现结石患者的病因，并为预防复发的方案提供线索。

“泌尿系结石是泌尿外科的常见病，一个小小的结石，可能会导致肾绞痛、急性肾盂肾炎、急性肾功能衰竭，甚至会导致肾萎缩、肾脏无功能，很多患者是在出现严重情况下才到医院治疗。专家表示：并不是他们不知道自己患有泌尿系结石，而是以下9种错误认识导致了患者的疏忽。 ” 误区 1 多补钙对身体好 泌尿系结石大多是草酸钙在尿中沉积，主要是草酸摄入过多，在泌尿道排出时与钙结合形成草酸钙沉积形成泌尿系结石。防治泌尿系结石的关键是减少摄入含草酸多的食物，如菠菜、竹笋、茭白等，这些食物应少吃，吃时应煮沸，去除草酸含量。 误区 ２ 没有症状的结石不用治疗 不痛的肾结石，可能因为没有及时被发现，而引起极为严重的恶果。结石作为异物长期存在于肾脏中，不仅会引起感染，摩擦肾黏膜引起血尿，还可能引起泌尿系统梗阻，导致肾积水，甚至使肾功能完全丧失。临床已经证实，结石的长期慢性刺激，还有并发肾脏肿瘤的可能。 误区 ３ 体外碎石对人体没有损害 体外碎石能击碎结石，必然就会对肾脏有损伤，只是程度轻重不同而已。如果重复2-3次仍不见效，就应该考虑改用其他方法，如无创纤维软性肾镜取石术。 以下人群不宜体外碎石 1、孕妇结石患者一般不宜进行体外碎石，以免冲击波及射线对胎儿产生不良影响，可在分娩后再行碎石。 2、合并有糖尿病的患者，如病情未控制，也不宜体外碎石，以免发生无法控制的感染。 3、感染严重或急性感染者，体外碎石前应慎重考虑。 4、高危病人及单个、多个器官功能不好的患者，如心力衰竭、肾功能不全、独肾等患者。 5、肥胖的患者则可能因为定位困难不能进行体外碎石。 误区 ４ 所有结石都能溶排 大于0.2cm的结石，要采用药物排石是很困难的。中药排石主要是利用其利尿的作用，绝不是像广告上所说的可以将结石溶解排出。长期吃药只会损伤肾脏功能。 误区 ５ 补充维生素C易患肾结石 维生素C能够抗氧化，促进铁的吸收和提高免疫功能的作用。成人每日的推荐摄入量为100毫克，只要每天摄入量在1000毫克以内，是不会发生肾结石的。 误区 ６ 结石不痛是好事 肾结石之所以痛，多数是因为结石在泌尿系统内移动造成的，当结石逐渐增大后，基本上不再移动，人也不会觉得痛了。此外，当大的结石长期存在于肾内产生积水越来越多，肾内压力增加会导致内部感觉神经破坏，也不会觉得疼痛。因此，当结石不再疼痛，反而更可怕。 误区 ７ 结石都能体外震碎 目前还没有发现能够包治一切结石的疗法，体外碎石也有适应症。一些特殊成分的结石，碎石机上是不显影的，无法碎石。而积水严重的肾结石患者，本身肾脏的排石功能已经受到了损害，即便将结石击碎，也无法将其排出。在输尿管内堵塞时间过久的结石，会产生息肉将结石包裹，即使体外碎石将其击碎，一般也很难排出，不宜体外碎石。对于大于1厘米的肾结石和输尿管结石，也不宜体外碎石。因为此类结石被粉碎后，容易形成“石阶”，阻塞肾脏和输尿管，后续处理更加复杂，增加了手术难度。另外，鹿角状和生姜状的结石也不宜采用此法。 误区 ８ 手术取出结石后容易再生 结石再生与否，与通过什么方法将其去除没有关系。任何类型的泌尿系结石，治疗后的再生都是一个常见的问题。所以取出结石后，做一个结石成分分析，根据检查报告调整生活饮食习惯，防止结石再生是至关重要的。另外结石治疗后的定期复查非常重要，即使您没有任何不适，也建议您每3-6月到医院复查一次。 误区 ９ 药物排石不伤身 有很多人因为害怕手术，发现自己体内有结石，都希望能用药物治疗。也有些药物广告吹得很历害，说什么“碎石、化石、排石三位一体”，总让患者跃跃欲试。可患者花很多钱买了种种药物，一个疗程一个疗程的服用，体内的结石一点都没有变小，这究竟是为什么？也许药店服务员会说患者对药物可能不太敏感，建议再买一个疗程的药物。试想：要是再不敏感怎么办？ 因此，在选择泌尿系结石治疗方法时，不要盲目听信广告，还是建议到正规专业的结石病医院就诊，听听医生的意见。