中医外科（瘰疬科、疮疡科、甲乳科）

在颈部皮肉间可扪及大小不等的核块，因其互相串连，累累如贯珠之状，中医称之为“瘰疬”， 其小者为瘰，大者为疬，相当于西医的淋巴结核，以颈淋巴结核最常见。其临床特点是：好发于颈腋、颔下或延及腋窝、大腿根部等部位。起病缓慢，初起肿块如豆，皮色不变，不觉疼痛，以后逐渐增大，相互融合成串，成脓时皮色转为暗红，溃后脓水清稀，夹杂“败絮”状物，形成窦道或瘘管，久不收口。 一、春季瘰疬多发 祖国医学认为人与自然密不可分，是一个有机的整体，自然界的变化，对人体的情志、脏腑功能等有一定的影响。冬季阴冷，初春冷暖不定，令人情志抑郁，肝属木，通于春气，肝主疏泄，喜条达，肝气抑郁日久则痰核内生。对于瘰疬患者来说，此时病情易加重或愈而复发。 二、临证责之肝脾 究其病因病机为瘵虫所伤，七情之变，劳逸失度等，导致脏腑气机逆乱，肝失疏泄，横逆犯脾，脾失健运，水湿内停，痰核内生，阻塞经络而致病。因此，调理肝脾是治疗瘰疬的有效之法。 临证瘰疬，好发于春季，以青年女性为多见，每因七情而诱发。局部表现：肿核随情志波动而消长，已溃疮疡随情绪好坏而变化。 春季属木，与肝相连，肝主疏泄，则脾胃升降有序，气血生化有源。七情伤肝，肝气郁结，肝失疏泄，肝木横乘脾土，脾失健运，痰浊内生，肿核由此而起。肝郁化火，耗水伤阴，每至阴亏火旺，热盛肉腐，液化成脓；溃后脓水淋漓，经久不愈，气血耗伤，可转为虚损。 三、疏肝勿忘养肝 肝主疏泄，又主藏血，体阴而用阳。故治疗瘰疬，应从肝人手，疏肝勿忘养肝，以防辛疏之剂耗气伤阴，疏肝辅以健脾，以利生血养肝。化痰勿忘祛瘀，可使经络畅达。自拟调理肝脾方，常用药有柴胡、当归、白芍、枳壳等条达肝气，消散肿核；丹参养血柔肝；陈皮、茯苓、白术、炙甘草健脾助运。临证加减：肝郁化火者，加猫爪草、黄芩、夏枯草；肿核难消难溃，属痰浊不化者加玄参、煅牡蛎、浙贝母、地龙；兼气血瘀滞者，加黄芪、三七、三棱、莪术。 人禀阴阳二气以生，有清有浊。阳之清者为之气，阳之浊者为之火：阴之清者为之津，阴之浊者为痰，故痰为血气津液不清，熏蒸结聚而成之物。痰之为病，随气升降，无处不到，或脏腑或经络。凡人身上下有肿块者多是痰，无痰不成核。故治疗瘰疬，要辨证求本：幼儿患瘰疬，虑其脏腑娇嫩．以健脾培土为根本，在遣方投药时，令患儿父母以糯米、红枣、莲子煮粥佐之；年轻妇女，多因肝郁气结痰凝．则在投以疏肝理气，化痰散结之品时．要注意心理疏导；春季肝气勃发．毒邪萌生，化痰时需注意疏肝解毒。 四、饮食注意忌口 提到“忌口”，也是治疗瘰疬的特色“饮食疗法”。在临床运用收效甚著。瘰疬的起因是肝郁脾虚，日久化火伤阴，阴虚则生内热。因此，宜食用健脾养胃，滋阴降火的食物，如芋艿、茨菰、山药、荸荠、马铃薯、藕、百合、莲子、芡实、黑鱼、黄鳝、鳗鱼、乌龟、鳖、鸽子、蜂蜜、菊花脑、马兰头、丝瓜等。忌食用伤阴动火的大发之品，忌口的食物如公鸡、老鹅、鲤鱼、猪头肉、虾、蟹等。若不忌口则易引起发病。 五、未病应该早防 因瘰疬早期不疼不痒，病情发展缓慢，容易被人们忽视，以致任其发展，肿块溃烂，痛苦不堪。若能多了解这方面的医学知识，早点到医院诊治，大部分肿块可以得到消散，免受皮肉之苦。若是未病先防则更加难能可贵。主要措施有: 1、接种卡介苗，主要是新生儿和儿童，发病率可减少80%左右。 2、保持心情舒畅，避免情志抑郁，劳神过度。 3、调摄饮食，增加营养，忌食一切辛辣之品和生痰助火食物。 4、坚持锻炼，多接触阳光和新鲜空气，提高机体抗病能力。 5、防止上呼吸道感染，注意口腔卫生，如发现鼻炎，咽炎，扁桃体炎，龋齿应及早治疗，防止继发结核杆菌感染。 6、隔离肺结核病人，以免传染。

本文内容参考于2021版碘-131治疗分化型甲癌中国指南。焦点一、重新认识甲癌的发病率和死亡率。随着人们疾病的认识越来越多，对自己身体健康状况也越来越来重视，以及医学影像设备越来越先进，对甲状腺结节的检出率也越来越高。虽然说绝大多数的甲状腺结节是良性的，但是仍有部分是恶性的，也就是甲状腺癌。根据2015年我国肿瘤登记中心数据显示，我国甲癌将以每年20%的速度持续增长。2019年国家癌症中心测算出我国甲癌发病数为20.1万，发病率为14.6/10万，在所有恶性肿瘤中位居第7位。甲癌根据病理分为：乳头状癌，滤泡状癌，未分化癌，髓样癌；其中前两者属于分化型甲癌（DTC）。95%的甲癌属于DTC，绝大多数预后较好，经规范化综合治疗后可达到临床无瘤状态。根据2021版中国甲癌治疗指南指出：甲癌是总体死亡率较低，但死亡率仍处于增长趋势，2015年统计死亡率为0.48/10万，5年生存率约为84.3%，然而，欧美的生存率高达98.7%。尽管“甲癌的死亡率呈增长趋势，5年生存率远不及欧美国家”，但仍有许多专家学者认为甲癌存在过度治疗。焦点二、甲状腺结节为恶性（甲癌），到底该不该手术？发现甲状腺结节，需要明确其性质（是良性还是恶性？），目前大多数医生建议先穿刺活检确诊为甲癌后再手术。有直接手术指征的除外。然而，不管是微信群还是平台后台都有很多病友留言咨询：“最近穿刺为甲癌，我可以不手术吗？可以观察吗？听说甲癌的生存期高，能不能不手术？我不想手术，该怎么办？”等等类似的问题。对于这些问题，我也很为难，不清楚他们的具体情况，不能妄下结论！具体情况还需具体分析。在这里，我只能说，“如果你内心足够强大，对自己疾病的发展足够自信，认为不手术肿瘤不会长大、不会扩散，那么，你可以不手术。”当然，最好的建议，是听从你主治医师的意见，不要轻信网上所谓的“专家”或“经验丰富”的病友！！！焦点三、如果要手术，那么是全切还是半切？目前对甲癌的认识，还是认为手术是治疗甲癌最主要和最有效的方式。手术方式是全切还是次全切与以下危险因素相关：年龄和性别，是否有恶性肿瘤家族史，颈部辐射照射情况，病灶大小，病灶数量，病灶位置，癌细胞侵犯情况，是否有转移以及患者意愿等。手术方式有以下几种情况：1、微小癌：即结节的最大径小于1厘米。研究表明，半切和全切在提高患者生存率和复发风险上无差别。2、结节＞4厘米：大多数研究及指南强烈推荐全切。3、不论结节大小，只要存在以下任一因素，均建议全切：⑴双侧甲状腺癌；⑵术中有残留；⑶存在远处转移；⑷肿瘤未能完全切除；⑸各种风险分层属于高危；⑹淋巴结转移（Ｎ1）且任一转移淋巴结最大径≥3厘米；⑺肉眼可见肿瘤侵犯周围组织或器官（广泛甲状腺外侵犯）。4、淋巴结转移者：对于临床可疑的转移淋巴结，尤其是穿刺活检证实的转移淋巴结，仅位于中央区时，一般推荐治疗性中央区淋巴结清扫加或不加预防性患侧侧颈区淋巴结清扫；当可疑淋巴结仅位于一侧侧颈区时，一般推荐中央区淋巴结＋患侧侧颈区淋巴结清扫加或不加对侧侧颈区淋巴结清扫。5、基因突变者：现在大多数患者选择了基因检测，如果存在BRAF基因突变时，对患者生存和预后有一定影响，但在决定是否进行预防性淋巴结清扫以及清扫范围时，并不具有特殊意义。6、复发或持续性病灶存在的甲癌者。研究表明，30%的分化型甲癌患者在首次治疗后会出现复发或持续性病灶。最常见的方案仍是选择手术治疗，此时建议选择经验丰富的医生实施，可降低手术并发症。（1）对于明确为局部复发或淋巴结转移者：建议部分或根治性颈部淋巴结清扫术，而不是局部切除，因淋巴结清扫可降低再次复发风险。（2）手术方式和时机的选择，应多学科（外科、核医学、内分泌、影像科）联合参与，并充分考虑患者及家属意愿综合考虑。（3）但，并不是所有复发或转移灶都要立刻手术，对于部分负荷较小的、无症状的、短期无周围软组织被侵袭风险的病灶也可以选择积极观察。结语在大多数人眼里，尽管甲癌属于“善良的癌”、“懒癌”，但是终究是癌，具有所有癌的特性：侵袭性，易发生转移。因此，发现为甲癌者，建议该手术就手术，该碘-131就碘-131，不要相信“特例”，要遵循大数据，相信科学研究。

我们科曾经有一个16岁的女孩，因“颈部淋巴结肿大”在当地医院以“淋巴结反应性增生”观察半年，肿块呈进行性增大，到我们科就诊时已经有吞咽困难等症状。很遗憾，治疗的最佳时机已经丧失，最终确诊为甲状腺髓样癌，癌灶已经侵犯气管、食管、淋巴结。甲状腺有“懒癌”之称，病程长、发展慢、症状轻。实际上，甲状腺癌“懒不懒”，得了能活多久，跟甲状腺本身病理分型密切相关，而且哪怕是同一种甲状腺癌，它的生存率也跟它被发现早晚、病人自身经济条件和对疾病是否规范治疗程度有关。那么得了甲状腺到底能活多久？我们应该怎么正确看待？分清甲状腺癌，甲状腺恶性肿瘤和甲状腺结节，这三者不同，很重要！首先，不管是甲状腺癌，甲状腺恶性肿瘤和甲状腺结节，都离不开的一点就是都发生在我们人体的甲状腺上，因为我们命名肿瘤，一般都是按照它起源的组织来命名的。因此，这三者的发病部位都是我们的甲状腺。其次，甲状腺是我们人体的一个非常重要的内分泌器官，可以这么说，甲状腺就像一台“发动机”，我们人体全身的新陈代谢，基本上都跟它有关。它就像一只“蝴蝶”，附在我们气管的两边，分成两叶，右边的叫右叶，左边的叫左叶。但不管是左叶还是右叶，实际上都是镜下都是甲状腺滤泡，还有神经内分泌细胞以及一些它淋巴、血管、神经等等间质构成的。而我们一般说的甲状腺癌其实指的就是起源于我们甲状腺的滤泡上皮和内分泌细胞的，而甲状腺恶性肿瘤除了癌以外，还包括甲状腺肉瘤以及淋巴瘤和一些转移到甲状腺的恶性肿瘤，所以甲状腺癌不等于甲状腺恶性肿瘤。甲状腺结节是什么？实际上它是我们临床的一个诊断，简单来讲，就是大家的甲状腺莫名其妙长了一个东西，而且这个东西可能是圆形，也可能是不规则的，最主要的是它可以是一种炎症表现，也可以是一个小囊肿，当然也可能是一个瘤子，甚至还是一个恶性的瘤子，包括的疾病很多，应该引起大家重视，尤其是大家这几年会发现，只要大家去做颈部B超，有70％左右的人都可能被发现有甲状腺结节，因此它可以说是跟大家生活健康息息相关的。但是，我在这里也不是来吓唬大家，而且大家总体上也不要太担心，实际上甲状腺结节里头只有5%-15%是甲状腺癌，而且甲状腺结节跟甲状腺癌没有直接必然的关系，只是没多大关系，不代表我们可以忽视它，因为可能是甲状腺癌的概率还在，而且最重要一点那就是不是所有类型的甲状腺癌都是惰性的，发病慢的！甲状腺癌究竟“恶”不“恶”，得看这些才靠谱！首先，甲状腺癌指的不是一种癌，它其实在我们临床上一共分为4种类型，分别为乳头状癌、滤泡癌、髓样癌和未分化癌。比如发生在我们甲状腺滤泡细胞上的，一般是甲状腺的乳头状癌以及甲状腺滤泡状癌；但假如这个比是发生在甲状腺旁细胞的，我们就管它叫甲状腺髓样癌；而如果发生在甲状腺淋巴组织的话，则称之为甲状腺淋巴瘤！所以说，甲状腺癌远远没有大家想的那么简单，我们平时老百姓了解到的，只是一种简单的认为，只要发生在甲状腺上的癌叫甲状腺癌，而且这种甲状腺癌通常指的是我们的甲状腺乳头状癌，因为它几乎占了所有甲状腺癌的90％左右，甚至能占到95%，它的特点是容易发生淋巴结转移，但总体恶性程度较低，甲状腺癌之所有有“懒癌”之称，其实也是因为它大多数的存在的原因。其次是我们的甲状腺滤泡状癌，这种滤泡癌跟我们乳状癌不同的就是容易发生血液转移，总体恶性程度比乳头状癌要高，但是也不算太恶！但假如是我们第三种甲状腺髓样癌，那恶性程度就要高很多了，而且它还有一定的家族遗传性，只是说它发病率很低。而甲状腺癌当中，恶性程度最高的是我们的甲状腺未分化癌，得了这种，大多数病人生存期都不会很长，很多活了一年半就没了，基本上以“月”来计算病人的寿命。所以，我们要谈得了甲状腺癌能活多久？必然离不开两点：第一是甲状腺癌的病理类型；第二是我们病人的年龄。比如我们说一个人得的是甲状腺乳头状癌，另一个人甲状腺髓样癌，这肯定不一样，很明显甲状腺髓样癌要比乳头状癌恶性程度要高一些。而且我们说，哪怕你是得了同一种甲状腺乳头状癌，它也跟我们的年龄有关系。假如这个病人是在55岁之前就得的，那基本上都是早期，哪怕最后我们发现它有肺部转移，也顶多是一个二期，而对于大多数55岁之前得甲状腺乳头状癌病人来说，几乎都是一期，很多都能治得好。但假如你是55岁以后得了甲状腺乳头状癌，又加上肺转移了，那就是四期的病了，预后肯定相对较差，但也不代表它一定活不久，只是寿命肯定是有影响的。但假如你是四期的未分化癌，那就不一样了，大多数人只能数着时间过日子，很多都活不到两年，而且未分化癌只要一发现，就是四期，所以都是甲状腺癌，活多久，有很大程度跟甲状腺癌病历类型有关！最后强调一个大家都很关心话题：甲状腺与碘的关系。注意，不管是高碘，还是低碘，对于甲状腺来说，都没有安全感！我们经常会听到有人说，得甲状腺癌的都是一些“高碘”地区，实际上这是不对的。甲状腺癌的发生确实和我们的碘有一定关系，因为甲状腺在合成甲状腺激素的时候需要碘的摄入，但是我们发现，不管是高碘，还是碘低了，实际上它都与一些类型甲状腺癌有关系。其中高碘多与甲状腺乳头状癌的发生有关，而低碘则大多数与滤泡癌和未分化癌有关。所以，不管你是碘多了，还是碘少了，对于我们的甲状腺来说，都不是绝对安全的。因此，我们医生提倡的不是高碘饮食，也不是不要少吃点碘，而是要平衡饮食，根据每个地区不同进行补碘或者减碘。比如像广东、福建等沿海地区，就不能跟内地一样，补一样的碘量，要因地制宜！同时，大家还要加强甲状腺癌的体检筛查，因为甲状腺癌跟大多数癌症一样，一般在疾病早期没有明显的症状，通常都是发展到中晚期，才会看到有些甲状腺癌病人会有声音嘶哑等体征，所以建议大家1-2年进行一次甲状腺检查，尤其是有甲状腺癌家族史的。