骨科

1、四肢骨折后的康复治疗 在四肢骨折后的康复治疗的实际应用中，可分两个阶段进行：骨折未愈合、固定未解除时为第一阶段；骨折愈合、固定解除后为第二阶段。 第一阶段（石膏固定期） 骨折经复位、有效固定或牵引3d左右，创伤反应开始消退，肿胀、疼痛减轻，即可开始康复治疗，其方法有： 未固定关节的各个轴位上的被动或主动运动，逐渐增加运动量，必要时可给以助力辅助。 患肢肌肉等长收缩训练，每日至少3遍。 累及关节面骨折，在固定10～15d，每日取下固定物作关节CPM和关节不负重的主动运动，训练后继续固定。 保持健肢的正常活动。对上肢骨折病人应尽早下床活动。下肢骨折病人，若情况许可，也应在不负重情况下尽早离床。 在骨折部位、管形石膏固定者可开窗或在固定两端适当应用物理治疗，如高频透热或低频磁场促进骨折愈合；局部热疗改善循环、消肿止痛；低中頻电刺激固定两端的肌肉防止肌肉萎缩；音频或超声治疗减少瘢痕粘连等。物理治疗每日1～2次，每次20～30min。 第二阶段（无外固定期） 在骨折已基本愈合，固定物去除后进行。此阶段康复治疗的目的是最大限度地恢复关节活动范围和肌力，并在此基础上恢复日常活动能力与工作能力。康复治疗的基本方法有： 对刚去除外固定的关节进行被动与助力运动。每一动作应重复多遍，每日练习数次，随着关节活动范围的增加而逐渐减少助力。 对受累的关节进行各方向的主动运动，以牵伸挛缩、粘连的组织；对组织挛缩、粘连严重而用主动运动难以奏效者，可使用被动运动或伸展手法。被动动作应平稳、缓和，不可使用暴力，不能引起明显的疼痛。 对比较僵硬的关节应适当应用关节功能牵引，即将受累关节的近端适当固定，在其远端按需要的方向用适当的重量进行牵引，每次牵引时间为15～20min，每日可进行数次。重量的大小以引起可耐受的酸痛感觉、不引起肌肉痉挛为宜。如在牵引前或同时局部应用热疗效果更好。 在运动训练或牵引的间隙，可适当应用夹板、石膏托或弹性支架固定患肢，以减少组织的弹性回缩。 增强肌力训练，恢复肌力。当肌力为0～1级时，可采用被动运动、助力运动、水疗及水中运动、按摩、低频电刺激等；肌力为2～3级时应以主动运动，助力运动时应尽量减少助力程度；肌力为4级或以上，应进行抗阻训练以获最大的肌力恢复。常用渐进抗阻训练法，条件许可时采用等速运动训练。 在此阶段也应适当综合应用物理治疗法，重点解决骨折的后遗症，如各种传导热疗法、高频透热疗法、超声治疗、离子导入疗法及局部水疗等。 根据骨折后引起功能障碍的程度适当应用恢复日常生活活动能力及工作能力方面的作业训练。 2、单纯脊柱骨折的康复治疗 脊柱骨折的康复治疗，根据骨折类型的不同以及有无脊髓损伤而不同。 单纯脊柱骨折后，由于创伤及固定的影响，常出现脊柱周围肌肉废用性萎缩，使脊柱的稳定性进一步下降。康复治疗的目的是恢复脊柱的稳定性，最大限度地恢复脊柱功能。 单纯脊柱骨折以T12～L2最为多见，且几乎为屈曲型损伤，这类病人的康复治疗常分两期进行。 愈合期 对无须石膏固定的病人的康复治疗方法： 伤后应仰卧硬板床上，并在骨折部位垫约10cm，使脊柱处于过伸位。 3～5d开始卧位运动训练，包括仰卧位挺胸、全桥运动及下肢直腿抬高等活动。练习中应避免脊柱前曲及旋转，也应不引起明显疼痛。 伤后3～4周可增加翻身练习及俯卧位的背肌练习。 伤后2～3月，指导病人俯卧位下床进行一些简单活动，但仍避免脊柱的前曲动作。 对需要石膏固定的病人的康复治疗方法： 伤后病人处于过度伸位石膏背心固定，待石膏干固后即可进行卧位下的背肌等长收缩练习； 1～2周后，当局部无疼痛时即可下床活动。 恢复期 骨折已愈合，石膏背心亦已拆除。此期康复的目的是进一步改善或恢复脊柱的柔初性与稳定性，恢复脊柱的活动范围，防止慢性腰背部疼痛。 陈旧性脊柱骨折伴有腰背部慢性疼痛者，可选用物理治疗，并配合恢复脊柱活动范围及增强腰背肌功能的练习。 3、软组织损伤的康复治疗 软组织损伤是指骨及软骨以外的组织损伤，其种类很多。康复治疗的目的是消肿、止痛、消炎、预防及控制感染、促进组织愈合，减少组织粘连与鞭痕、促进功能恢复。 早期康复治疗 对无须石膏等外固定的单纯软组织损伤的治疗方法： 局部制动、固定，并抬高患部。 伤后24h内，局部用冰袋或冰水浸泡。 伤后24h以后，可视局部情况，选用适当的物理治疗方法。如局部水肿明显者应用温热疗法，每日1～2次，每次20～30min；或应用高频电治疗，每日1～2次，每次20～30min有预防或消除局部感染，促进吸收的作用；或每日1～2次的局部中频电刺有较好的止痛、消肿作用。 急性期过后应开始运动训练，先从肌肉等长收缩练习或被动等张练习，逐渐过渡到主动辅助运动及抗阻运动。 当下肢软组织损伤已充分修复足以使病人站立时，就应该在自黏带或弹性绷带固定的情况下练习行走。 对需要固定的肌肉、肌腱或韧带损伤的治疗： 固定部位的肌肉作等长收缩练习。 非固定关节的主动运动练习。 在固定部位的两端，必要时行石膏开窗进行各种物理治疗法。 后期康复治疗 此期软组织损伤已修复，固定已去除。康复治疗以增强肌力、改善关节活动范围的运动治疗为主，并辅以物理治疗（超声疗法、音频电疗法、碘离子导入疗法等）。 创伤康复训练的方法 运动疗法的本质是使病人进行局部或全身的运动已达到缓解症状和改善功能的目的。全身运动疗法是以恢复全身的体力为目的的，而全身体力的恢复是间接的结果，与局部损伤的恢复有关。局部运动疗法其目的为：增强肌力、增强耐力、改善或维持关节正常活动度、改善运动的协调能力。 1、保持正确姿势及体位 在创伤的早期应抬高患肢，有利于血液及淋巴液的回流，促进消肿；将关节尽可能固定于功能位，未固定的关节也应经常放置于功能位，有利于防止关节挛缩形发生。 2、被动运动与主动运动训练法 被动运动训练 适用于肌肉功能低下不能做主动收缩，或疼痛使病人不敢做主动肌肉收缩时进行的运动训练；被动运动也常用于牵伸挛缩粘连的关节，改善关节活动度，使挛缩的痕放松。 被动运动常从单关节开始，逐步过渡到多关节活动。动作须平稳缓和，用力大小到引起轻度的酸胀或疼痛但尚可忍受时为止，不可用暴力，以免引起运动性再损伤。具体注意点可参考CPM训练法。 主动运动训练 主动运动训练是增强肌力的主要方法。当病人具有一定的肌肉收缩功能，如无特殊的运动禁忌时，应鼓励病人进行主动运动训练。 根据主动运动时病人主动用力的程度，又将主动运动分为以下三种： 1、助力主动运动 在肌力较弱、不能完成主动运动时，在外力的辅助下，通过病人主动收缩肌肉来完成的运动。助力可由治疗师或病人的健肢提供，常常利用器械、引力或水的浮力帮助完成动作。但运动训练中应该尽量减少助力，以利于恢复病人的自主肌力。 2、自主主动运动 是指完全不依靠辅助力量，也无外加阻力负荷时完成的运动。 3、抗阻主动运动 要求肌肉克服外加的阻力进行的运动，是发展肌力的有效方法。抗阻练习是增强3级以上肌力恢复的唯一方法，应用极广。阻力常用重物或器械提供，也可由人力施加。 3、等长、等张、等速收缩训练法 研究表明，制动后首先引起慢肌纤维的萎缩。因此，在康复训练中原则上应先进行慢肌纤维的康复训练，然后再进行快肌纤维的训练，这可能与慢肌纤维容易反映正常本体感觉的消失有关。 前者要求肌肉长时间的收缩，而后者则要求肌肉在短时期内承受较大的力。肌肉等张、等长运动形式都是肌力增强训练的基本运动。一般认为，训练增强最大肌力时用等长运动较好。对增强肌肉的持久力则应用等张运动为佳。 等长收缩运动训练 等长收缩运动训练是采用肌肉的等长收缩进行的。训练时应用全力或接近全力使肌肉产生等长收缩，持续3～10s，一般持续不超过6s。 一次持续收缩时间并非越长越好，用比最大肌力稍弱的力量收缩肌肉时，可适当延长收缩时间或增加收缩次数。 例如关节被石膏管型或夹板固定，或关节有创伤、炎症和种胀等情况，对固定部位的肌肉应进行静态收缩，待固定解除后应进行逐渐增加阻力的静态肌肉收缩训练，以缓解和减轻肌肉废用性萎缩。 等长肌肉收缩的阻力负荷以1RM（肌肉等长收缩坚持5s所加的最大负荷量称为1RM）为基准作等长运动，每日1次，每周测定1次1RM，并作为下周训练的基数。 等张收缩运动训练 逐渐增加阻力负荷的等张收缩运动训练是发展肌力的有效方法，用最大肌力1/2以上的阻力训练时即能达到增强肌力作用，2/3以上的阻力效果最好。用1/2以下的阻力时，如增加运动次数，发展肌肉的持久力。具体方法见肌力增强训练。 等速运动训练 等速运动训练是应用特定的运动设备，预先设定运动速度，在运动过程中保持运动速度恒定的肌肉主动收缩形式。 运动过程中产生的阻力与肌力呈正比。这样既能使肌肉始终保持最高张力状态，又保护了运动关节不受损伤，从而提高运动肌的作用效率，使其在短时间内较快增强了肌力。 等速训练兼具等长和等张训练的特点。当设定较慢的等速运动速度时（如3 r/min），其运动特性接近于等长练习；当增加运动速度时（如15 r/min），其运动特性接近等张练习。 从训练效应来看，等张练习只能训练Ⅰ型肌纤维，等长练习也只能训练1和Ⅱ两型肌纤维，而等速运动训练却能同时训练1、Ⅱ，和Ⅱ，三种纤维，可更全面地锻炼肌肉。 4、増强肌肉力量的训练 肌力的大小基本上取决于三种因素：肌肉的横切面积；参与收缩的运动单位的多少；参与收缩的运动单位的同步性。 临床上常用手法检查及6级（0～5级）分级法进行肌力评定。 肌力增强训练的原则 1、阻力原则 增强肌力训练时必须给运动肌肉增加一定的阻力，阻力可来自肌肉本身的重量，也可来自外加的阻力，实际应用时常用外加阻力。若在无阻力状态中进行训练则达不到增强肌力的目的。 2、过度负荷原则 在训练中，必须使肌肉的运动负荷超过日常活动，否则不能改善肌力。 3、多次重复训练原则 为达到增强肌力的目的，一次运动训练是不能达到的，训练的次数宜多不宜少。 4、疲劳但不能过度疲劳的训练原则 每次训练应进行到出现疲劳感为止，训练中途没有体息直接进入疲劳则更有效。但过度疲劳对虚弱肌是有害的。如在下次训练中，肌力不增加反而减退，往往意味着前次训练过度疲劳。 增强肌力的训练方法 1、等张训练法 最有效的增强肌力的等张训练是德洛姆（ Delorme）提出的渐进抗阻训练法（progressive resistance exercise，PRE）。其原理是基于大负荷、少重复次数的练习有利于发展肌力，小负荷、多重复次数有利于发展耐力。 其设计的具体训练方法，先测定需训练肌或肌群通过规定运动范围重复完成10次运动的最大负荷量，即10RM。 取该量为其后抗阻训练的基数，分3组进行。第1组取10RM的12量，以10～15次min的速度重复10次锻炼；第2组，取10RM的3/4量，以同样速度重复10次锻炼；第3组用10RM的全量，重复10次锻炼。每组练习中间休息1min，每日只进行1次锻炼。每周复查10RM1次，并作为下周练习的基数。 2、等长训练法 渐进抗阻训练法会受到一定的训练设备、较多时间等因素的限制，而且对损伤后早期或已行石膏固定的肢体不能用此方法进行训练。 按等长收缩原理进行的简单等长收缩训练不仅所需设备少，费时亦少，是一种有效防止肌菱缩、增强肌力的早期康复训练手段，如下肢被石膏固定于伸直位时，患侧股四头肌作等长收缩，每次持续5～10s，每日如此反复进行数次，能有效预防股四头肌菱缩，发展肌力。 等长抗阻训练（Isometric resistance exercise，IRE）是增强肌力的最迅速的方法。临床上常用的有如下几种： 短暂等长最大收缩练习：是一种等张与等长练习联合应用的肌力训练法，即在最大负荷下以等张收缩完成关节运动，并在完成等张运动时接着作维持5s的最大负重量的等长收缩，每日只进行1次抗阻练习，以后每日增加0.5kg。 短暂重复等长最大收缩练习：是一种利用抗阻等长收缩来增强肌力的训练方法。与前者不同的是，每日进行最大抗阻等长训练6～20次，每次持续5～6s，每次间隔至少20s，每日训练1回。 等速训练法：是依靠等速运动仪进行的一种主动抗阻训练方法，认为是发展肌力与耐力最有效的方法。训练需要昂贵的仪器和病人有Ⅳ级或以上的肌力。 5、増强关节活动范围的练习（ROM练习） 一般认为，正常关节在固定的情况下超过4周就可发生相当程度的挛缩，而受伤的关节只要固定2周就可发生完全的挛缩。因此，应在不使损伤加重和不引起不能耐受的疼痛的条件下，尽早进行恢复关节活动范围的训练。 维持关节活动度的主、被动训练 其主要目的在于预防关节活动受限。对于因伤病而暂不能活动的关节，或因制动、固定后有活动受限的关节，应尽早在不引起病情加重和不引起难以耐受疼痛的情况下进行被动的、范围尽可能接近正常最大限度的活动。 被动运动速度要十分缓慢、轻柔；每日进行2次被动运动活动，每次活动3遍；当病情缓解后应由被动改为辅助主动运动和主动运动训练。 改善关节ROM的练习 练习的主要目的在于改善已发生的关节活动度受限、恢复关节正常的运动能力。其方法包括利用治疗师的手法矫正，如关节松动技术（joint mobilization）；利用器具的机械矫正，如牵引技术、利用水的浮力的水中活动；利用病人自身体重、肢体位置和强制运动的活动度矫正训练等在内，通称伸展法（stretching exercise）。 这一方法除与前述的维持关节活动度的主、被动训练具有相同的效果外，还具有可以剥离较新的粘连、可伸长短缩和挛缩的肌肉、筋膜、肌腱和韧带，增加活动性的作用。 持续性被动运动练习（CPM） 通过关节持续被动运动至少可达到以下目的： 术后早期开始的CPM可以减弱或抑制痛觉信号的传入而缓解术后的疼痛，或在无痛状态下达到训练目的。 CPM通过模拟正常的关节活动环境，对滑膜、关节软骨是一种有效刺激，增加了关节软骨的营养和代谢，从而促进了关节软骨的修复和向正常的透明软骨的转化。 避免因制动等因素引起的关节软骨退变及组织粘连。 CPM有利于关节功能的恢复及预防肌肉等组织的萎缩。 CPM训练应列为常规康复训练项目，术后24h内就可以进行，每次持续活动2～3h，每日1～2次，速度般为20次s或每周期45s。 运动范围从小到大，视病人耐受情况每日增加10°左右，被动运动范围应接近正常关节的最大活动范围，CPM训练后应有妥善固定措施。 骨折、肌腱及带损伤所涉及的关节，早期（1～2周）可进行运动范围较小的被动活动，但应有充分的保护措施，活动时修复的肌建、切带应无张力、骨折断端稳定、无移位，活动后还应充分固定。 3～4周后可进行较大范围的关节被动活动，但还是应注意肌腱、初带修复时所许可的最大抗张力活动范围。 本体感神经肌肉易化技术 过去主要用于治疗瘫痪，近年来有报道采用该方法治疗骨关节疾病及软组织损伤，以增强肌力和恢复关节的活动范围。 应用的主要手技是通过关节牵伸、推挤来刺激关节感受器或使原动肌反复收缩及相互拮抗的肌肉的等张收缩，即先使拮抗肌作最大阻力的等张收缩，然后主动肌作不抗阻力的等张收缩，如此反复多次。 CPM训练的注意事项 因伸展法都是利用一定强度的力，实施时需要慎重，过小的力起不到治疗作用相反过大的力将引起新的损伤。因此，操作中应注意： 所施加的力应持续、稳定而柔和，切忌暴力； 用力大小应取决于损伤类型，如损伤部位有炎症、水肿、软组织的撕裂损伤或肌肉、肌腱、韧带修复术后早期等都应特别注意，适当减少用力； 病人应采取舒适的松弛体位，慎重考虑固定支持点和受力点，以免再次发生骨折、组织损伤； 可适当利用治疗师的身体支撑和制动患部，避免出现过伸情况； 各种伸展动作均不要超过病人对疼痛的耐受范围； 事先进行局部热疗，既可减轻疼痛，又可减少被动伸展力； 处置后应适当应用胶布或弹力绷带固定维持一段时间，以保持疗效 6、耐力训练（有氧训练） 有氧代谢能力是反映呼吸系统摄氧、循环系统运输氧及参与能量代谢的酶系统的活性的能力。因此，有氧训练实质上是一种增强呼吸、循环、代谢功能的锻炼方法。 常用的耐力训练方式包括健身跑或定量步行，也可以采用其他周期性运动方式，如游泳、骑自行车等活动或原地跑、爬楼梯等活动作为锻炼方式。跑步或步行有利于锻炼心、肺功能。骑自行车练习可在快速转速下进行，对发展肌力，尤其是耐力特别有用。水下运动练习时，一方面可借助水的浮力为助力来发展肌力及增加关节的活动范围；另一方面，可借助浮力来放松肌肉，既利于减轻疼痛，还有助于交替锻炼原动肌及拮抗肌。适当控制好运动量还有利于发展肌肉耐力。 7、改善运动协调性的练习 在完成某一运动时，是由原动肌或称主动肌、拮抗肌、协同肌及稳定肌共同参与的一个复杂的力学过程。 由于运动系统的伤病或其他原因使某一肌的力量下降或使运动肌的力量呈不协调发展，尤其是原动肌与拮抗肌力量的失调，将引起运动不协调、不稳定。 通过改善对主动运动的控制能力，或对单一或多块肌肉进行运动控制训练，适当增强已减弱的肌肉力量，将有利于恢复动作的协调性，改善运动的失衡状态。 协调训练的基础是利用残存部分的感觉系统以及利用视觉、听觉和触觉来管理运动，其本质在于集中注意力，进行反复正确的练习。协调训练的方法应适合病人现有的功能水平。训练应从个别原动肌或肌群的控制训练开始，逐步发展到多组肌群的协调训练。协调动作的发展是一个较长的过程，其收效是渐进的。 8、物理治疗 物理治疗在创伤康复中应用较多，下面是几种常用的物理疗法在创伤康复中的应用 各种热疗可改善局部血液循环，促进消炎、消肿及组织修复； 直流电及低中频电流刺激神经、肌肉，可以作为主动运动的补充或替代方法，用于防治肌肉萎缩。 经皮神经电刺激（TENS）被越来越多地用于治疗各种疼痛，并获得较好的疗效。 直流电离子导入、音频电流、超声及各种热疗等有软化瘢痕，松解粘连作用。热还有增强纤维组织的可塑性的作用，配合关节功能训练能明显提高疗效。 电刺激、电磁场及静电薄膜等疗法，可加速骨痂生长，促进骨折愈合；但当肢体内有金属内固定物或其他金属异物时，高频电疗应视为禁忌。

颈椎病分为脊髓型、神经根型、椎动脉型、交感型、颈项局限型几种。脊髓型主要表现为下肢麻木无力，走路有踩棉花感，这种类型较重；神经根型主要表现为单侧或双侧上肢疼痛麻木，甚至无力；椎动脉型主要表现为头晕，转动头部有时会加重，跟椎动脉狭窄或刺激后收缩血管，头部供血不足有关；交感型主要表现为头昏、心慌、焦虑等症状；颈项局限型主要表现为颈肩部肌肉僵硬，胀痛，颈肩部活动不利。主要治疗方法是颈椎牵引，熏蒸理疗，口服肌松剂、抗炎止痛、营养神经等药物治疗，症状严重且保守治疗效果不佳者可选择手术治疗。