泌尿外科

面面俱到：肾错构瘤诊疗综述过去的几年内，肾肿瘤的微创和靶向治疗领域获得不少进展，但是关于肾血管平滑肌脂肪瘤（AML）的综述鲜有更新。来自美国西北大学的 Flum 教授等对肾 AML 的流行病学、病理生理、临床表现、诊断及鉴别诊断和处理策略作了详尽的综述，文章于今年 11 月在线发表在 Journal of Urology 上。流行病学 日本有研究表明，肾 AML 发病率约为 0.13%，其中女性为 0.22%，男性为 0.1%，女性发病率是男性的 2 倍。根据发病情况，通常把肾 AML 分为两类：一是单纯散发型，二是合并有结节性硬化症（TSC）或淋巴管肌瘤病（LAM）型。因临床上 TSC 较 LAM 更为多见，故文中仅对 TSC 略作介绍。结节性硬化TSC 是一种常染色体显性遗传病，英国 10 岁以下儿童发病率为 1/14000~1/12000，新生儿发病率约为 1/6000。TSC 患者中约有 55% 合并肾 AML，也有文献称该比例可达 90%。TSC 除了可有双肾多发 AML 外，还多见中枢神经系统、皮肤等多系统多器官病变。肾 AML 合并 TSC 者多见于 20~30 岁，而散发型肾 AML 则在 40 ~50 岁人群更常见。目前发现与 TSC 密切相关的基因有 TSC1 和 TSC2，这 2 个基因各自编码的蛋白 hamartin 和 tuberin，通过相互作用形成异质二聚体，可以抑制 mTOR 通路的异常活化。据统计，2/3 的 TSC 患者都有 TSC1 和 TSC2 突变，遂可导致细胞生长增殖迁移以及血管新生等一系列生物活动失去调控，进而发生肿瘤。TSC 多累及中枢神经系统，超过 90% 的病理改变为皮质结节、室管膜下结节和室管膜下巨细胞星形细胞瘤（SEGA），这些病变可引发癫痫、认知障碍、孤独症等一系列临床表现。TSC 其他的临床表现有心脏横纹肌瘤、视网膜错构瘤、脱色斑、鲨鱼皮斑、面部血管纤维瘤等。基因检测不但有助于确诊 TSC，还能对 TSC 患者的家系成员进行早期筛查。临床表现由于 CT 和 MRI 的普及，超过 80% 的肾 AML 都是于偶然中发现，只有不足 15% 的患者出现过血尿，休克者更是少于 10%。经典的肾癌（RCC）三联征—腰痛、血尿、可触及的包块，在肾 AML 中出现的比例分别为 37%~41%、11%~35%、11%~24%。散发型肾 AML 者瘤体最大直径通常不超过 4 cm，而 TSC 合并肾 AML 者，不仅肿瘤直径更大（3.5~19.3 cm），也更容易累及双侧肾脏。影像学检查正因为肾 AML 的症状特异性不高，故临床表现对诊断肾 AML 的价值也有限。CT 和 MRI 已经成为诊断肾 AML 最常用也是最重要的手段。若肾脏肿块中含有脂肪，首先想到的便是肾 AML，因为 RCC 中出现脂肪的几率非常低。一般不推荐将超声用于肾 AML 的诊断，但如果 CT 上已明确诊断肾 AML，可以把超声作为随访检查项目。目前 CT 因其极佳的的灵敏度和特异度，以及高效、快速等优势，已是肾 AML 首选的检查手段。即便是小于 2 cm 的肿块，也可以从图像上分辨出脂肪的存在（见图 1）。通常认为 CT 值小于 -15 Hu 即为脂肪成分，但有 4%~5% 的肾 AML 因为脂肪含量太少，或由于瘤体出血掩盖，并不能在 CT 上看到典型的低密度影。这种情况下就容易与 RCC 相混淆。而 MRI 对于脂肪含量较少的肾 AML，有着独特的诊断价值（见图 1）。如果采用相位对比 MRI，在图像中看到同时存在脂肪和钙化，那么为 RCC 的可能性就更大，因为钙化在肾 AML 中极为少见。相比于 CT，MRI 没有电离辐射的风险，而且不需要增强扫描，尤其适合肾功能不全的患者。图 1. （a）增强 CT 可见右肾前面中份外生性肿块，以脂肪为主；（b）与 CT 同层面 MRI 上 T2，肿块因纤维化而呈低信号；（c）与 CT 同层面 MRI 上 T1，肿块为高信号，其内可见脂肪成分，是 AML 典型表现；（d）增强后 T1 压脂序列，脂肪部位信号降低，也是 AML 影像学特点之一若肿块在 MRI 上表现为 T1 高信号，压脂后变为低信号，提示肾 AML 可能性大。脂肪含量低的 AML，可以表现为 T2 相对低信号，因为它拥有丰富的平滑肌细胞。近年的 MRI 化学位移同、反相位成像上可见脂肪与水交界处的锐利黑色影（见图 2），也是诊断肾 AML 的典型征象，尤其适用于肿块内部脂肪匮乏且瘤体＜3 cm 时。然而。完成 MRI 检查需要的时间较 CT 长，费用也更昂贵。图 2. （a）冠状位增强 CT 图像，可见右肾下极 1.4 cm 占位，其下外侧有强化（强化前后 CT 值相差 45 Hu），中间可见点状低密度影，疑似脂肪成分，需鉴别脂肪匮乏的 AML 和 RCC；（b）无强化时，T1 上白色箭头所指高信号影，与 CT 所见相符；（c）强化后，肿块在 T1 压脂序列上有强化；（d）MRI 化学位移同、反相位成像上可见脂肪与水交界处的锐利黑色影，应为脂肪病理从组织学上讲，肾 AML 属于间叶组织来源，由异型血管、梭形肌细胞和成熟脂肪 3 种成分组成，通常这 3 种成分构成的比例变化较大。目前认为肾 AML 起源于血管周上皮样细胞。故有说法是肾 AML 属于 PECOMA 家族的一员（WHO 对 PECOMA 的定义：由具有组织学和免疫组化特征的血管周上皮样细胞组成的间叶性肿瘤）。肾 AML 多见于肾实质，肾包膜和肾周组织中较少发生。典型的 AML 病理大体观和镜下观分别见图 3、图 4。免疫组化可以检测肾 AML 的梭形肌细胞上 HMB45、melanin A 和黑色素细胞相关标记物（见图 4d），而角蛋白及上皮细胞相关的标记物一般都呈阴性表达。图 3. 肾 AML 大体切面观 （a）肾实质内的 AML，质脆易破裂；（b）切面呈黄白相间图 4. 典型的 AML 组织学特征 （a）脂肪、血管、平滑肌组织均可见（100×）；（b）由血管壁向周围呈放射状排列的梭形肌细胞（100×）；（c）AML 中未成熟的梭形肌细胞（200×）；（d）AML 中 HMB-45 的阳性表达（200×）前已提及，构成肾 AML 的 3 种成分的比例不一，有时镜下也很难见到脂肪成分。若瘤体局灶存在细胞异型性、上皮样改变、玻璃样变、囊性变和钙化，并不代表肾 AML 发生恶变，却常会让病理科误认为是 RCC 或肉瘤。肾 AML 虽然也可与 RCC 同时发生，但肾 AML 发生恶变的概率非常低。肾 AML 恶变的高危因素有：最大直径＞7 cm、肿瘤坏死、上皮样类癌型。只有单纯性肾上皮样错构瘤具有潜在侵袭性。绝大多数学者认为，肾 AML 合并局灶上皮样改变仍应属于良性范畴。处理策略当已经确诊肾 AML 后，是随访还是尽早干预，或者何时干预，具体又有哪些治疗措施，是接下来讨论的重点。以往对肾 AML 需要治疗适应证有：最大直径＞4 cm，怀疑有恶变，育龄期妇女。但是，该文作者提出，适应证还应包括：合并有＞5 mm 的动脉瘤，TSC 患者，不能坚持随访以及急诊患者。从目前的数据看，接受随访的患者中，绝大部分是散发的、非 TSC 相关的肾 AML。Seyam 教授等对随访超过 3 年的肾 AML 患者统计后发现，散发肾 AML 平均以 0.19 cm/ 年的速度长大，而 TSC 者，AML 长大的速度为 1.25 cm/ 年。至于肾 AML 应多久随访一次，学界都没有统一的意见，作者认为应视 AML 大小及是否合并 TSC 等综合决定。有研究表明，超过 4 cm 的肾 AML 不仅发生出血或其他症状的概率更大，在随访期间也长的更快。所以，但凡肿瘤超过 4 cm，尤其合并 TSC 时，应予以干预措施。然而，这种方案并没有得到全面认可。Ouzaid 等对 130 例肾 AML 患者进行了随访（平均随访 4 年），起初 80% 的患者都无任何临床症状，38 例患者瘤体最大直径＞4 cm。期间共有 17 例患者接受了治疗，包括 13 例最初直径＞4 cm 的患者。尽管研究提示初诊时已有胁痛或肉眼血尿和瘤体直径＞4 cm 都是终止随访的预测因素，但另一方面也说明，即便拥有这些高危因素，其中 2/3 的患者也还是接受了过度治疗。肾 AML 内动脉瘤的大小是决定瘤体是否出血的重要因素。同时，动脉瘤的大小与肾 AML 瘤体大小也呈正相关。对那些最大直径＞4 cm 的肾 AML，动脉瘤＞5 mm 者，发生破裂出血的几率也更高。对这种患者，就应该充分告知选择保守观察所存在的风险。虽然妊娠期肾 AML 破裂者仅见于个案报道，但后果相当严重。Boorjian 教授等在肾 AML 中检测到雌激素受体和孕激素甚至雄激素的表达，故对于有怀孕计划的与育龄期妇女，积极治疗是首选。至于具体的治疗手段，目前主要包括手术切除、动脉栓塞、经皮消融和口服 mTOR 抑制剂。1. 手术切除手术切除在肾 AML 治疗中占据了大半个江山。随着保留肾单位手术（NSS）的地位在 RCC 治疗中逐渐提升，它也推广到肾 AML 的治疗上。尤其对于 TSC 中那些双肾多发 AML 者，NSS 能最大程度的保留其残肾功能，这对患者也是一种莫大的安慰。散发型肾 AML 接受 NSS 术后的并发症发生率和肿瘤复发率都很低。据 Boorjian 等报道，开放式 NSS 术后并发症发生率为 12%，8 年内复发率为 3.4%。常见的并发症有尿漏 / 瘘、出血和肠梗阻。如果肿瘤体积越大，术中失血量、缺血时间、住院天数也都会相应增加。同 RCC 一样，腔镜下 NSS 在肾 AML 治疗中的安全性和有效性也都令人满意。若由于肿瘤位置不理想无法行 NSS，可以考虑行肾脏减瘤手术或栓塞治疗。2. 动脉栓塞近年来选择性动脉栓塞（SAE）也渐为泌尿外科医师们所青睐。特别在瘤体破裂出血导致血流动力学极不稳定的情况下，SAE 甚至成为首选治疗方案（见图 5）。现在主要用于 SAE 的栓塞剂有乙醇、聚乙烯醇（PVA）和凝胶微球（Embospheres），这 3 种栓塞剂在治疗肾 AML 中的安全性孰优孰劣，尚缺乏对比研究的数据。图 5.（a）CT 示后腹膜巨大血肿，靠近前面的低密度影，考虑脂肪可能大，结合患者有胁痛、高血压病史，诊断为右肾 AML 破裂；（b）数字减影血管造影（DSA）见右肾动脉某分支处分叶状动脉瘤，考虑为出血源头所在，予以血管栓塞；（c）栓塞后 DSA，出血部位已闭合，患者术后血压也恢复正常SAE 后复发率比接受 NSS 者更高，文献报道在 11%~40% 不等。对于 TSC 者，一般建议终身随访。但相比于手术治疗，SAE 的住院时间更短，失血也更少。常见的并发症包括：栓塞后综合征、血管损伤、脓肾甚至肾梗死以及非目标血管栓塞。栓塞后综合征是指发热、胁痛和白细胞增多，文献报道约 80% 患者都曾出现过，但经过保守治疗即可恢复。3. 经皮消融经皮消融治疗应用尚不广泛，通常只限于肿瘤较小的无症状患者。接受射频消融（RFA）的患者由两部分组成：一部分是起初疑为 RCC，而后腔镜下取活检后提示肾 AML，另一类是影像学诊断明确后直接行 RFA 者。RFA 后接受二次消融、肿瘤复发率和并发症发生率都很低。这也表明消融治疗还是有一定的前景。4. 药物治疗对于不能接受手术、栓塞和消融的 TSC 和 LAM 患者，就只能选择口服 mTOR 药物治疗。mTOR 抑制剂的作用靶点是 mTOR 信号通路。该药不仅能阻止肿瘤进一步长大，还可使某些肿瘤缩小。西罗莫司是最早的 mTOR 抑制剂，已知目前关于该药的的 4 项 II 期临床试验，共囊括了 94 例存在肾 AML 的 TSC 或 LAM 患者。最后发现，50% 患者的肿瘤体积缩小，46.8% 在接受治疗后 12 个月时达到部分缓解。在其中 2 项临床试验里，分别服用西罗莫司 24 个月和 12 个月的两组患者，肿瘤体积和最大直径没有明显差异，这是否说明患者服用西罗莫司在 12 个月时疗效就达到峰值？如果是，服药满 12 个月后应该如何治疗？这都是我们当下面临的困惑。西罗莫司的毒副反应则主要表现在口腔炎（52%）、高脂血症（40%）、皮损（30%）、呼吸道感染（29%）和蛋白尿（18%）。截止目前，仅报道有 1 例患者死于严重的呼吸道感染。另外一种新型 mTOR 抑制剂—依维莫司，除了被美国 FDA 批准用于 TKI 治疗失败的转移性 RCC 的治疗外，还在 EXIST-2 研究中被证实对肾 AML 治疗有效。EXIST-2 是一项多中心随机双盲对照试验，共纳入 118 例合并 TSC 或 LAM 的肾 AML 患者，随机分组并分别予以口服依维莫司和安慰剂，中位观察时间为 38 周，将肿瘤体积缩小 50% 以上认定为有反应。研究发现，依维莫司组反应率达到 42%，而安慰剂组为 0%，12 个月肿瘤无进展率在依维莫司组和安慰剂组分别为 92% 和 25%。依维莫司常见的毒副反应包括：口腔炎（48%）、鼻咽炎（24%）、痤疮样皮损（22%）、头痛（22%）、咳嗽（20%）以及高胆固醇血症（20%）。虽然诸多研究表明依维莫司在治疗 TSC 相关肾 AML 的疗效和安全性都差强人意，但其疗效是否持久、需要多长的服药疗程以及如何控制毒副反应等问题，都尚属未知。另外，依维莫司对于散发型肾 AML 是否有同样的疗效，也需要相应的临床试验来说明。总结肾 AML 是一种较为少见的良性肿瘤，可以散发，也可以合并 TSC 或者 LAM。由于 CT、MRI 等影响学检查的普及，目前多系偶然中发现，出现血尿等临床表现已不多见。CT 或 MRI 上见到肿块内脂肪成分是诊断肾 AML 的重要标志，但某些脂肪含量较少的肾 AML，从 CT 和普通 MRI 常不易察觉，故需要行 MRI 化学位移同、反相位成像予以明确。对于无症状而且肿瘤体积＜4 cm 的肾 AML，积极随访是首要选择，而只有那些出现血尿等临床症状、瘤体较大、容易破裂出血的肾 AML，才考虑干预治疗。手术切除、动脉栓塞是目前应用最多的治疗手段，但都应该根据每名患者的具体情况作出相应决策。如果肾 AML 患者合并 TSC、LAM 而残肾功能欠佳者，口服 mTOR 抑制剂对延缓疾病进展有一定的作用，而且患者对毒副反应耐受尚可。当然，关于肾 AML 的治疗还有许多未知之数，就目前而言，应先确定是否合并 TSC 或 LAM，再根据患者情况制定符合切身实际的治疗方案。

慢性前列腺炎中医诊治专家共识1 概述慢性前列腺炎(chronic prostatitis，CP) 属于中医学“精浊”“淋证”“白浊”等范畴，是中青年男性常见的一种生殖系炎症性疾病，约50%男性在一生中的某个阶段会受前列腺炎的困扰[1]，其临床表现主要为会阴等部位疼痛、排尿异常及神经精神症状。CP 尤其是非细菌性前列腺炎(nonbacterial prostatits，NBP) 发病机制、病理生理学改变还不十分清楚。临床上有细菌性和非细菌性、特异性和非特异性的区别，其中以慢性NBP 最为多见，约占90%-95%[2]，临床上以发病缓慢、病情顽固、反复发作、缠绵难愈为特点。西医对前列腺炎的分类种类较多，目前在国际上多采用1995 年美国国立卫生研究院（NIH）分类方法。主要将其分为四类：Ⅰ型急性细菌性前列腺炎；Ⅱ型慢性细菌性前列腺炎；Ⅲ型慢性非细菌性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征（CP/CPPS)，并将该类进一步分为ⅢA型和ⅢB 型；Ⅳ型无症状的炎症性前列腺炎（AIP）。随着学科发展国外学者制定了前列腺炎临床个性化治疗的表型分类系统—UPOINT。其由6 个独立的因子组成，分别为排尿症状(U) 、社会心理的(P) 、器官特异性的(O) 、感染(I) 、神经/系统性的(N) 及盆底肌疼痛(T)。同时指出了前列腺炎的治疗应向综合性治疗方式转变[3]。2 病因病机本病多因湿热蕴结下焦精室或久病及肾，或气血运行受阻而成，其病与肝、肾、膀胱等脏腑功能失常有关，病位主要在精室[4]。在经脉则与足厥阴肝经、足少阴肾经、足太阴脾经、足太阳膀胱经、任脉、督脉最为密切。2.1 湿热蕴结湿热之邪，可由外入，可由内生。外感六淫湿热火毒，火热之邪下迫膀胱，或下阴不洁，秽浊之邪侵袭，皆可酿生湿热，导致湿热毒邪蕴结精室不散，瘀滞不化，水道不利而发为本病；或饮酒及食辛辣炙煿之品，湿热内生，或素食肥甘厚味之品，损伤脾胃，脾失健运，水湿潴留，郁而化热，致使湿热循经下注，蕴结下焦发为本病。2.2 气滞血瘀房事不节，或外肾受伤，或气机不畅，久则及血，均可损伤精室脉络，以致气滞血瘀，精窍不利而为本病。或湿热、寒湿之邪久滞不清，则致精道气血瘀滞，使本病迁延难愈[5]。2.3 肝气郁结情志不舒，思欲不遂，而致肝气郁结，发为本病。2.4 肾阴不足素体阴虚，房事不节，热病伤阴，久病及肾，肾精亏虚，水火失济阴虚则火旺，相火妄动，而生内热，发为本病[6]。2.5 脾肾阳虚禀赋不足，素体阳虚，劳累过度，导致肾阳不足，或肾气亏虚，精室不藏；或素体脾虚，饮食劳倦，脾失健运，以至中气不足，正气虚损乃发为本病。慢性前列腺炎多由相火妄动，所愿不遂，或忍精不泄，肾火郁而不散，离位之精化为白浊；或房事不洁，湿热从精道内侵，湿热壅滞，气血瘀阻而成。或病久伤阴，肾阴暗耗，出现阴虚火旺证候；亦有体质偏阳虚者，久则火势衰微，易见脾肾阳虚之象。CP 的核心病机为：肾虚为本，湿热、肝郁为标，瘀滞为变[7]。3 诊断3.1 临床表现（1）疼痛、排尿异常及精神神经症状。疼痛症状主要表现在以前列腺为中心辐射周围组织的疼痛，常见于阴囊、睾丸、小腹、会阴、腰骶、股内侧等部位的疼痛、坠胀或不适感。（2）排尿异常表现为尿频、尿急、尿痛、尿道灼热，尿余沥，或晨起、尿末或大便时，自尿道溢出白色的分泌物。（3）精神神经症状表现为头晕耳鸣、失眠多梦、焦虑抑郁等 [8]，甚或出现阳痿、早泄、遗精等。3.2 体格检查直肠指检前列腺正常大小，或稍大或稍小，触诊可有轻度压痛或结节。有的前列腺可表现为软硬不均或缩小变硬等异常现象。3.3 实验室检查3.3.1 前列腺液检查：主要观察EPS 中白细胞和卵磷脂小体数量。正常的前列腺液外观为乳白色稀薄液体，内含卵磷脂小体≥+++/HP、白细胞数＜10 个/HP、无或偶见红细胞、无脓细胞。当EPS 内卵磷脂小体减少、白细胞数≥10 个/HP 时，提示前列腺存在炎症。但目前多将此检查作为辅助诊断之一，而非金标准[9]。3.3.2 尿常规及尿沉渣检查：该项检查是排除其他疾病的辅助方法。3.3.3 病原学检测：目前对前列腺炎的病原学检查多采用“四杯法”或“二杯法”，是鉴别细菌性和非细菌性的常用方法，对CP 临床用药有一定的指导意义。3.4 辅助检查超声检查可见前列腺回声不均匀、钙化、结石等，但不推荐单一使用超声检查结果作为诊断依据[10]。另外，尿动力学、膀胱镜、CT、MRI 等均可作为前列腺炎的辅助诊断手段。4 鉴别诊断4.1 慢性附睾炎阴囊、腹股沟部隐痛不适，类似CP。但慢性附睾炎附睾部可触及结节，并伴轻度压痛。4.2 良性前列腺增生症大多在老年人群中发病；尿频且伴有排尿困难，尿线变细，残余尿增多；B 超、直肠指检可进行鉴别。4.3 精囊炎精囊炎和CP 多同时发生，除有类似前列腺炎症状外，常有血精及射精疼痛的特点。4.4 尿道炎尿道炎表现为尿频、尿急与尿痛。但前列腺炎有会阴部不适及坠胀等，且直肠指检发现前列腺饱满伴压痛。4.5 精索静脉曲张主要是精索静脉回流受阻或静脉瓣膜失效血液返流导致精索蔓状静脉丛迂曲、扩张，可有阴囊坠胀疼痛。通过触诊和超声检查，可确定诊断。5 辨证论治5.1 治疗原则主张综合治疗，注意调护，辨证论治为主[11]，临床以复合证型多见。应抓住肾虚、湿热、肝郁瘀滞3 个基本病理环节，分清主次，权衡用药[12]。5.2 分证论治5.2.1 湿热蕴结证：尿频，尿急，尿痛，尿道灼热感，排尿终末或大便时偶有白浊，会阴、腰骶、阴囊、睾丸、少腹坠胀疼痛，阴囊潮湿，尿后滴沥，舌红苔黄或黄腻，脉滑数或弦数。治法：清热利湿，佐行气活血。推荐方药：程氏萆薢分清饮（《医学心悟》）、八正散（《太平惠民和剂局方》）、龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减。推荐成药：癃清片、热淋清颗粒、双石通淋胶囊。5.2.2 气滞血瘀证：病程日久，少腹、会阴、睾丸、腰骶、腹股沟坠胀隐痛或痛如针刺，时轻时重，在久坐、受凉时加重，舌黯或有瘀点瘀斑，脉多沉涩。治法：活血化瘀，行气止痛。推荐方药：前列腺汤（经验方）、血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。推荐成药：前列欣胶囊、前列倍喜胶囊、前列平胶囊。5.2.3 肝气郁结证：会阴部、或外生殖器区、或下腹部、或耻骨上区、或腰骶及肛周坠胀不适，隐隐作痛，小便淋漓不畅；常伴有胸闷、善太息、性情急躁、焦虑抑郁等，症状随情绪波动加重。舌淡红，苔薄白，脉弦。治法：疏肝解郁，理气止痛。推荐方药：柴胡疏肝散（《景岳全书》）、逍遥散（《太平惠民和剂局方》）加减。推荐成药：乌灵胶囊。5.2.4 肾阴不足证：病程较久，尿后余沥，小便涩滞不畅，时有精浊，伴腰膝酸软，头晕眼花，失眠多梦，遗精早泄，五心烦热，口干咽燥。舌红少苔，脉沉细或细数。治法：滋补肾阴，清泄相火。推荐方药：知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减。推荐成药：知柏地黄丸、左归丸、大补阴丸。5.2.5 脾肾阳虚证：病久体弱，腰骶酸痛，倦怠乏力，精神萎靡，少腹拘急，手足不温，小便频数而清长，滴沥不尽，阳事不举，劳则精浊溢出，舌淡苔白，脉沉无力。治法：温补脾肾，佐行气活血。推荐方药：补中益气丸（《脾胃论》）合济生肾气丸（《济生方》）加减。推荐成药：右归丸、补中益气丸。5.3 外治疗法5.3.1 直肠用药：根据临床辨证可选用前列安栓[13]、解毒活血栓、野菊花栓等。5.3.2 坐浴：根据辨证用药：湿热蕴结证选用黄柏、倒扣草、益母草、苦参、大黄、冰片等；气滞血瘀证选用红花、黄柏、元胡、川楝子、鸡血藤、野菊花等；肝气郁结证选用青皮、香附、柴胡、白芍、丹参等；肾阴不足证选用黄柏、红花、大黄、冰片、赤芍等；脾肾阳虚证选用桂枝、益母草、蛇床子等。煎汤坐浴，温度不宜超过40℃，每晚1 次，每次10~15 min。未婚或未生育的已婚患者不宜坐浴。5.3.3 外敷：丁香、肉桂、红花、延胡索等，研磨用醋或温水调匀，取适量用一次性医用辅料贴敷肚脐（神阙穴），睡前贴敷1 次，晨起祛除。适用于气滞血瘀证导致的疼痛[14]。5.3.4 保留灌肠：应用清热利湿、解毒活血、行气止痛、消肿散结中药浓煎150 mL 左右，放置微温后（40℃左右）保留灌肠，每日1次。适用于湿热蕴结或气滞血瘀证[15]。5.3.5 针灸疗法：选肾俞、关元、气海、膀胱俞、足三里、秩边、三阴交等，毫针平补平泻，每次15~30 min，取艾条2 cm 插在上述穴位针柄处点燃施灸疗，每穴灸2 壮，每日1 次，1 个月为1 个疗程；或选用中极、关元、气海、次髎、中髎、下髎[16]，行针刺治疗，毫针平补平泻，每次15~30 min，每周2~3 次，1 个月为1 个疗程。或在上述治疗过程中加用电针，用于参数为频率1~100 Hz 连续波，输出电流1~50 mA，输出脉冲宽度小于0.175 ms，输出功率小于3.5 W[17]。5.3.6 物理疗法：主要利用多种物理方法产生热力作用，加速腺体内的血液循环，促进炎症物质的消散与吸收，对于以疼痛为主患者效果较佳，但对于未婚或有生育要求者不推荐。超声外治：运用前列腺超声仪于会阴部（穴）进行超声治疗，每日1 次，每次30 min 左右。适用于气滞血瘀证导致的疼痛[18]。6 预防与调护6.1 预防6.1.1 忌酒，忌过食肥甘厚腻及辛辣炙煿食物。6.1.2 养成良好、规律的生活习惯，加强锻炼，劳逸结合，不要憋尿、久坐或骑车时间过长。6.1.3 性生活规律。6.1.4 注意前列腺部位保暖。6.2 调护6.2.1 前列腺按摩时用力不宜过大，按摩时间不宜过长，也不宜过于频繁，以每周1 次为宜。[19]6.2.2 调节情志，保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心。参考文献[1] 黄宇烽，李宏军.实用男科学[M].北京：科学出版，2009:268-269.[2] Krieger JN，Riley DE，Cheah PY，et al.Epidemiology ofprostatitis: new evidence for a world-wide problem[J].World JUrol，2003，21（2）:70-74.[3] 姜辉，洪锴，白泉，等.慢性前列腺炎诊断和治疗的再评价[J]. 中国性科学，2008，17（3）：13-15.[4] 李兰群，王传航，刘春英.慢性前列腺炎中医证型分布频率研究[J].中华中医药杂志，2005，20（4）：245-246.[5] 贾金铭,马卫国.中西医结合治疗慢性前列腺炎的思路[J].中华男科学杂志，2005，11（8）：563-565.[6] 陈国宏，宋竖旗，李海松，等.中医辨证治疗慢性前列腺炎的多中心随机对照临床研究[J].中医杂志，2010，51（5）：419-422.[7] 郭军，张春影.实用前列腺疾病中西医诊治[M].北京：人民卫生出版社，2006：212-213[8]张敏建，邓庶民，郭军，等.慢性前列腺炎中西医结合诊疗指南（试行版）[J].中国中西医结合杂志，2007，27（11）：1052-1056.[9] 毕焕洲，安瑞华.慢性前列腺炎患者前列腺按摩液中Cu、Zn、SOD水平测定[J].中华男科学杂志，2007，13（10）：943-945.[10] 李海松，王彬，韩亮，等.经会阴超声治疗慢性前列腺炎临床研究[J].中华男科学杂志，2013，19（1）：49-53.[11] 金保方，孙大林，张新东，等.对慢性前列腺炎诊治的再认识与中医药的选择[J].环球中医药，2012，5（7）：494-498.[12] 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头孢菌素又称先锋霉素，是一类广谱半合成抗生素，第一个头孢菌素在 20 世纪 60 年代问世，目前上市品种已达 60 余种。根据抗菌谱、对 β- 内酰胺酶的稳定性以及对 G- 杆菌的抗菌活性不同，头孢菌素分为四代（如下表）。温馨提示：点击查看大图第一代代表药物：头孢噻吩（先锋霉素 1 号），头孢噻啶（先锋 2 号），头孢氨苄（先锋 4 号），头孢唑啉（先锋 5 号），头孢拉定（先锋 6 号），头孢羟氨苄。第一代头孢抗革兰阳性需氧菌活性强（MSSA、PSSP、链球菌组、草绿色链球菌），还可抗少数革兰阴性需氧杆菌（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌）。 肾毒性较第二、三代大。对 β- 内酰胺酶稳定性不及第二、三代。主要用于耐药金葡菌感染及敏感菌引起的呼吸道、泌尿道感染等。第一代头孢菌素特点比较： 温馨提示：点击查看大图第一代头孢菌素口服品种比较：温馨提示：点击查看大图第二代代表药物：头孢孟多（头孢羟唑），头孢呋辛，头孢克洛，头孢尼西钠。对革兰阳性菌较第一代略差，对革兰阴性菌作用明显增强，对部分厌氧菌高效。对 β- 内酰胺酶较稳定。对肾毒性较第一代小。主要用于敏感菌所致的呼吸道、胆道及泌尿道感染等。 头孢呋辛（西力欣、力复乐、伏乐新、安可欣、赐福乐信）对 G+ 与 G- 杆菌均有效，对呼吸、泌尿系统等感染有效。但需注意的是与利尿剂合用可加重肾功能不全。肝肾双相排泄，可透过血脑屏障。第二代头孢菌素口服品种比较：温馨提示：点击查看大图第三代代表药物：头孢克肟，头孢噻肟，头孢曲松，头孢他定，头孢哌酮。对厌氧菌及革兰阴性菌作用较强，（包括酮绿假单胞菌）对革兰阳菌作用不及一、二代。对 β- 内酰胺酶更加稳定。对肾功能基本无毒性。主要用于敏感菌引起的严重感染如泌尿系，肺炎，脑膜炎，败血症及铜绿假单胞菌感染等。其中头孢他啶是目前作用于抗铜绿假单胞菌最强的抗生素。第三代头孢目前耐药情况严重，我国的超广谱内酰胺酶（ESBLs）主要是分解头孢噻肟的 CTX-M 型。第三代头孢菌素主要品种比较：注：* 指对铜绿假单胞菌等假单胞菌、产碱杆菌属等部分非发酵菌的抗菌作用。1. 复合制剂：头孢哌酮 + 舒巴坦属于广谱抗生素，增强头孢哌酮对葡萄球菌、假单胞菌等的活性。主要用于各种重症感染。2. 口服第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌和呼吸道常见致病菌的活性显著增强，大多数对 β- 内酰胺酶稳定。 第三代头孢菌素主要口服品种比较：温馨提示：点击查看大图第四代代表药物：头孢匹罗，头孢吡肟等。第四代头孢菌素有两个主要特点，一是抗菌谱扩大，抗阳性菌活性与头孢曲松相似，抗阴性菌活性与头孢他啶相似，包括铜绿假单胞菌和产 β- 内酰胺酶的肠杆菌属细菌。二是对 β- 内酰胺酶稳定，诱导 ESBL 活性低。无肾毒性。主要用于难治感染。