沈阳市第五人民医院

每年的3月21日是世界睡眠日，充足的睡眠一直是国际社会公认的三项健康标准之一，睡眠也越来越得到人们的重视。如同饿了就要吃饭、渴了就想喝水一样，困了当然就想去睡觉，这是基本的生理需要，但如果是在白天从事各种活动时总是犯困，尤其是持续出现较长时间的“白天打瞌睡”表现，那就应该予以重视。医学上认为：如果在白天应该清醒时段不能保持清醒和警觉，有难以抑制的困倦或突然入睡，即被称为日间过度嗜睡（excessive daytime sleepiness，EDS），这种嗜睡可能是其他疾病的各种症状之一，也可能是一种独立的睡眠障碍。 虽然“白天打瞌睡”现象较为普遍，但开始人们一直把它归因于各种不良生活方式所致而没有重视，直到上世纪60年代，医生才开始认真研究日间过度嗜睡（EDS）这种症状，当时主要用：1）白天睡眠发生的快速程度、2）被打断的容易程度、3）以及持续时间这几个指标来衡量嗜睡程度，1991年开始国际上多采用澳大利亚墨尔本Epworth医院睡眠疾病中心编制的嗜睡量表进行评估这是一种非常简单、易行的日间嗜睡的自测量表，该量表由8个条目组成，分别为：1）坐着、阅读2）看电视，3）在公共场合安静坐着、4）坐车一小时，5）下午躺着休息时，6）坐着与人交谈时，7）午餐后安静坐着时，8）坐在车里当车子由于交通问题突然停下来时，对日间的这8个不同生活场景出现瞌睡的可能性进行打分，每个条目按 0～3分计分，最后把各条目得分累积相加为 ESS总分。嗜睡程度判定标准 ：总分>6分提示瞌睡 ，>11分提示为过度嗜睡 ，>16分提示有危险性瞌睡，若自测分数为11分以上，就考虑有日间过度嗜睡，建议去医院做进一步的筛查。当然因为这是自测评估表，易被测试者的主观因素所影响，尤其对于一些较长期的嗜睡人群，由于其慢性嗜睡至敏感度降低，自行打分结果可能与实际有一定差异，所以在睡眠专科病区可联合另一种客观评测检查以使结果更加可靠，这就是检测有些繁琐的多次小睡潜伏期试验(multiple sleep latency test，MSLT)，当睡眠潜伏期时间少于6分钟时应考虑有EDS，需要给予进一步干预。日间过度嗜睡的发生虽然可以是一些疾病的表现，但目前认为主要与前一天晚上的夜间睡眠质量下降和睡眠时间减少有关，由于各种原因导致的持续睡眠总被微觉醒（脑电和肌电提示觉醒状态，时间较短，人可能无知觉）中断而导致睡眠片段化，使睡眠总长中的浅睡眠时长增加、深睡眠减少，继而可能出现第二日的日间嗜睡。导致睡眠片段化或睡眠减少的原因较多，这也是应该就医排查的主要目的，在排除不良生活方式如：睡前饮酒、熬夜、服药等原因以外，较常见的有以下两类：一、全身性疾病：急慢性疼痛；慢性炎症、类风湿关节炎；代谢性疾病如肝硬化；以及变性病：帕金森氏病、痴呆等等，虽然这些疾病引起日间过度嗜睡机理不甚明确，但在查找原因时应多加考虑。二、睡眠障碍疾病：包括失眠、不宁腿综合征、周期性腿动、快速眼动睡眠行为障碍、睡眠呼吸障碍、睡眠-觉醒周期紊乱等等。还有些疾病与前夜的睡眠无关，发病表现即是白天过度嗜睡，如发作性睡病、周期性嗜睡症等，发病时嗜睡是无法控制的，其中发作性睡病的特点即是反复的、不可抑制的发生于清醒时间的发作性睡眠，还可能伴有猝倒、睡眠瘫痪及入睡前或醒后幻觉，即所谓的“发作性睡病四联症”。不过只有10％左右的发作性睡病患者会有上述全部症状，大多数仅有部分症状，多以日间过度嗜睡为主要表现。 林林总总无论哪种原因引起日间过度嗜睡，都要引起警示，这是身体需要休息和调整的一个信号，日间过度嗜睡不仅使人的认知能力及工作能力下降，也可间接导致抑郁、焦虑状态，严重者可能危及职业安全或出现交通事故，所以“白天打瞌睡”看起来很稀松平常但背后可能隐藏大问题，要及时进行干预，在找到相关原因后，嗜睡就可能被成功治愈或得到缓解。

这需要个体化进行分析、判断，这也牵涉到抗癫痫药物的减量和停服的原则。据统计经过规范化抗癫痫药物治疗，癫痫发作的控制有效率（5年不发作）为60－80％，所以有些病人是可以减量和停药的。一般根据发作类型、原来的发作频率、毒性反应大小和病人的工作情况，在病人的最后一次癫痫发作后，再继续服用药物2－5年，然后考虑逐步停药。一般强直阵挛发作的停药时间不少于一年，失神不少于6个月。切记不可突然停药，否则会引起癫痫持续状态，甚至危及生命，可在医生指导下进行。当然对于有明确的脑部疾病、神经系统有阳性体征、脑电图持续异常的癫痫患者，均影响停药的时间，也可能需要终身服用。本文系王立瑶医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一个中年男子，面带愁容地进入了沈阳市第五人民医院的癫痫门诊，这是近5年来他第一次来医院看病，他很苦恼也很奇怪，就是每次他只要打扑克后就会出现意识不清后倒地抽搐。他曾经到一个广告介绍的地方去看这个病，那的大夫说他得了癫痫，说经过特殊检查和治疗可以保证痊愈，不再犯了，可他花了近6000元，还是犯了，他这一回不去考虑那么多了，不再怕其他人看见，一定要搞清楚。 他向医生详细介绍了他的病情：在5年时间，他共发作4次，每次都是在劳累后再熬夜打扑克时就会出现意识不清，抽搐，持续一分钟，发作后除了疲乏没有其他不适。若不打扑克即使再累再晚，也没有问题。医生给他做了体检，发现他身体的各项指标都在正常范围内，没有大碍，接着做了2小时的视频脑电图检查也未见异常，头核磁共振也是正常的。这是为什么？难道他中邪了 其实他所患的是很典型的一类癫痫：反射性癫痫，发作是我们所熟悉的全面性强直阵挛发作，就是人们常说的羊角风，癫痫的发作可有各种各样，人们对于它的认识还不是很了解，社会上对于癫痫疾病的认识也存在很多误区，癫痫发作的拉丁词根是seizure,;意思是"抓住",当时人民认为癫痫发作时就是神抓住了患者的灵魂，他的行为已不能自己控制，而是神来控制的，就会出现各种各样的表现。 我们所说的癫痫发作其实是脑部神经元的异常放电所致的反复和短暂的中枢神经系统功能失常，根据所犯神经元的部位和放电范围，功能失常可表现运动、感觉、意识、行为、和自主神经等不同障碍。我们常说的羊角风，就是一种强直阵挛发作，而上面提到的那位先生在打扑克时需要根据不断别人所出的牌及自己的牌来计算、思考，来决定自己的牌，毫无疑问属于空间思维，可能为计算空间思维和空间任务所诱发的， 对于癫痫患者来说，癫痫发作有很多诱发因素，如失眠、劳累、精神紧张、月经周期及饮酒等，只有在某种条件下反射性地引起癫痫发作为主要临床特点的癫痫，才能称为反射性癫痫。一般是由于在一定条件下，某一感觉器官受某种特定性物理性刺激后诱发出来的癫痫发作。反射性癫痫在癫痫人群中的发病率为5%-6%，目前机制仍不清楚。还有很多的反射形式，而且报道越来越多，如绘图性癫痫、国际象棋，跳棋性癫痫等等，视觉的还有电视性，图形敏感性阅读性，听觉的有乐源性，仅对小提琴、钢琴等乐器演奏的特定乐曲有反射发作，甚至有热浴性癫痫：就是由于洗热水澡而出现的抽搐发作，更有少见的有进餐性癫痫，在咀嚼或吞咽时发生。 反射性癫痫多为特发性，去除诱发因素，发作也消失，大部分不需要治疗，上面的那个患者因为一年发作不到一次，脑电图是正常的，反复危险性小，医生建议他坚决去除诱因，不再打扑克了，并养成良好的生活习惯，不需要用药物治疗就可以了。那个患者听到医生的解释后，如释重负，几年来一直折磨他的困扰解除了，心情豁然开朗，他激动的对医生说，这几年来他内心饱受折磨，总感觉自己的这个病见不得人，不能让人知道，否则就连子孙后代都会牵连，家里也因为他的病笼罩在压抑、颓丧气氛中，他一直认为癫痫是不能治愈的。 他的想法代表了很多人的看法，我国活动性癫痫患者的治疗缺口达63%，大约有400万患者没有得到合理的治疗，这些患者没得到规范的治疗，发作得不到控制，形成了一种社会恐惧。其实如果接受规范、合理的抗癫痫药物治疗，也就是我们所说的遵照医生的医嘱去做，那么60%-70%的患者发作是可以控制的，其中60%-70%的患者往往经过2-5年规范治疗，是可以停药的。尤其是一些良性癫痫预后是很好的。 中国目前有近1000万癫痫患者。癫痫这一慢性神经系统疾病从婴儿期至老年期均可发病。该病病程长、致残率高，给患者躯体、心理、家庭乃至社会都带来了沉重的负担，需要全社会予以关心。由我国抗癫痫协会发起，选定1997年在爱尔兰举行的国际癫痫大会通过的"全球抗癫痫运动"的日子---6月28日作为宣传日，，主要围绕对癫痫病人的关爱和维护癫痫病人的权益开展的公众宣传活动，每年都有一个主题，去年的主题是：实现梦想，根治癫痫，从"遵医嘱，记日志"开始。 我们知道癫痫是一种慢性病，它的治疗与感冒发热不同，绝不是一蹴而就的，有很多慢性病如高血压、糖尿病需要终生服药的，癫痫病若是控制完全就有可能完全停药的，但需要较长的疗程，在最后一次癫痫发作后，仍需根据发作类型，原来的发作频率、毒性反应大小，和病人的工作情况，再继续服2-5年，然后才考虑逐步停药。对于摆脱癫痫这一梦想的病人和家庭来说，急于求成，频繁换药或不恰当的"各种根治"等不遵医嘱现象特别普遍，也很突出。无论是成人还是儿童癫痫病人的遵嘱表现都很差，即使医生反复向患者强调治疗的价值，遵嘱情况也得不到改善。患者对药物治疗往往有自己的想法，常常自己制定服药的策略，这些"自我调节者"不断变换服药剂量从而检验他们自己的控制发作的理论，从而避免依赖别人；从而减少他们因服用药物而被视为有不光彩缺陷的危险性，从而确保在关键场合不要发作，从而增强他们自己能控制癫痫的自我感觉。惧怕可能发生的不良反应，或者因为惧怕西药的副作用，存在侥幸心理，不遵医嘱，药物不按计划加量，或者看到短期不发作就很快减量，反而贻误了治疗，造成癫痫的难治性，导致癫痫发作的控制不良，所以提出一定要遵医嘱。 当人们出现抽搐或怀疑自己患了癫痫时，要到正规的医院进行系统的全面检查，首先要明确是否患有癫痫，因为有很多疾病的表现于癫痫发作相似，所以容易与癫痫混谣，明确病因后按着癫痫类型选择用药，制定具体治疗方案，病人和家庭需要做的就是遵从医嘱，按照确定好的治疗方案进行治疗。而记日志就是因为病人的复诊和反馈对于医生来说也是很重要的。病人及其家庭记录癫痫日志，主要是要包括：前一次就诊后是否有发作，发作的情况如何（如有条件可拍摄视频资料）？药物的用法用量？是否出现了头晕、皮疹、困倦等症状？及其是否合并了其他疾病？是否合用了其他药物？，以及在前一次就诊后出现的其他问题（如癫痫儿童的生长发育、学习、日常活动情况、睡眠情况等）。这样在下一次复诊时和医生充分沟通，信任医生，就可以很清晰的展示给医生这段时间治疗的反应，根据病人的这种反馈，作为向导的医生就可以确定诊断和疗效，是继续前行还是需要拐弯调整方向。 医患相互配合，才能顺利行进，梦想才会最终变为现实，切记不要有病乱投医，相信偏方，相信广告，对正规的医生充满不信任感，误入歧途，那就离梦想越来越远了。 沈阳市第五人民医院 神经内科三病房主任 王立瑶