沈阳医学院附属中心医院

我们眼睛眼球表面，分为黑白两块。眼睛中间圆形黑色的部分，我们俗称叫“黑眼球”，黑眼睛两侧睑裂露出的白色部分，我们俗称叫“白眼球”。其实眼表黑眼球表面是一层透明的膜，就像我们手表的表面的透明表壳子，它本身是透明的，学名叫“角膜”。由于角膜是透明的，它透出下面虹膜的颜色，我们从前面看好像是黑的，所以叫它黑眼球。其实角膜是一层很薄的透明的薄膜。而黑眼球两侧的白眼球，是巩膜。在巩膜表面有一层软软的透明包含血管的薄膜，我们叫它“结膜”。眼球的表面，我们能看到的部分的结膜。我们叫球结膜，正常情况下，球结膜的血管是不充血的它是无色透明，透出其下面白色巩膜的颜色，所以我们俗称它为“白眼球”。我们说的眼睛红了，是指白眼球红了，大部分情况是指球结膜充血了。少部分情况是球结膜出血，睫装充血或巩膜充血。有很多朋友会忽然出现眼红的情况很着急，那么眼睛的白眼球忽然红了，是怎么回事哪？先别急，首先我们需要分清除了红，还有没有眼磨、眼痛、眼痒的情况。如果眼红伴随眼磨，眼痛，分泌物增多的情况，那多半是眼睛发炎了。这种情况下，要先看看黑眼球上有没有小白点或视力有没有下降，如果黑眼球上没有小白点并且视力没有下降，那这种情况还多半是结膜炎，不是角膜炎。这种情况，还不太要紧，结膜炎就像“感冒”，相对症状比较轻，比较容易治疗，不容易留下后遗症。如果“黑眼球”上有小白点，就是角膜炎了。这种情况就要重视，就像感冒演变成了肺炎，相对比较严重了。就需要上医院找大夫，如果医院比较大分科比较细，最好找角膜专科大夫好好治疗。角膜炎治疗相对比较难治疗，后遗症比较多，如果治疗效果不好，会引起比较严重的后果，甚至会引起穿孔，形成“角膜瘘”。角膜炎就是角膜感染，即我们通常所说的“黑眼球”上的炎症，表现就是白眼球红，黑眼球上有小白点。需要注意的是，早期角膜炎，病变比较轻微，肉眼不一定能看到黑眼球上有小白点，大夫需在裂隙灯下检查才能看出来。角膜炎可分为细菌、病毒、真菌或其他微生物感染引起，另外一些免疫性疾病也可引起角膜炎。角膜炎长期治不好，就会发展成角膜溃疡，眼球是一个水球，角膜是包裹这个水球的很薄的一层膜的一部分，角膜溃疡变严重，不断加深，就会引起角膜破溃穿孔，眼内的水就会流出来。所以，角膜溃疡比较严重，患者自觉有一股“热泪”涌出，就是角膜穿孔了，这是一种比较严重的并发症。不及时治疗，眼球就保不住了。角膜炎的治疗分两种，药物治疗和手术治疗。根据不同的病因，分别用不同的眼药水治疗，可使用抗生素、抗真菌药物、抗病毒药物等，比较轻微的角膜炎大部分可以治疗好。对于比较严重的角膜炎，药物治疗效果不佳，可能会导致比较严重的并发症，就需要及时采取手术治疗方式了。治疗角膜溃疡最有效的手术方式是进行角膜移植手术，就是在全身麻醉或局麻下，将病变的角膜切除，用透明的别人角膜的供体进行替换，达到控制炎症和感染恢复视力目的。角膜移植有穿透角膜移植、板层角膜移植、深板层角膜移植，生物角膜移植，角膜内皮移植等。角膜移植术用于治疗比较严重的角膜炎，如角膜严重溃疡、角膜穿孔等。角膜移植虽然可以恢复角膜的透明性，治疗效果比较好，可以控制感染，恢复部分视力。但是，存在供体缺乏，治疗费用比较高，手术风险比较大，手术比较复杂等缺点。对于经济比较差的患者，不要求视力，只要求控制炎症的患者，可以进行结膜移植遮盖术或羊膜移植术，也能达到控制炎症，治疗角膜穿孔的目的。优点是费用比较低，移植材料获得容易，不用等材料，随时可以做手术。缺点是外观有遮挡，不美观，视力下降。角膜移植手术还有内皮移植术，生物角膜移植术。角膜内皮移植术是以新鲜的角膜内皮细胞作为材料，通过手术的方式将其植入眼内，贴付于角膜组织内，达到恢复角膜的透明性的作用，适用于内皮功能失代偿的患者。生物角膜移植术是近年来新兴起的一种角膜移植方式，是用特制的一种生物材料来源的角膜，替代以前的人角膜进行板层角膜移植，应用于临床各类感染性角膜溃疡。临床中挽救了很多重症感染的角膜溃疡患者，为他们挽救了眼球，保留了部分视力，很大程度上解决了角膜供体严重匮乏的临床问题。临床上治疗角膜炎医生会根据患者的具体情况选择合适的手术方式，对于轻度或中等程度的角膜炎，也可以采取角膜基质注药术，或单纯的角膜病灶切除术。总之，角膜炎的治疗多种多样，根据病情和经济条件选择最适合的治疗方式。作 者 简 介闵晓洁，眼科，医学博士，第九届、第十届辽宁省医学会角膜病学组副主任委员，辽宁省生命科学学会眼科学东北角膜眼表和眼库专业委员会副主任委员，日本东京大学访问学者。师从眼科院士、著名角膜病专家谢立信教授和眼底病著名专家董晓光教授，亲自授教指导临床和科研三年。曾任中国医大眼科医院角膜病及眼表疾病专业负责人、中国医大眼科医院角膜病治疗中心主任等职务15年，辽宁省艾欣瞳角膜移植中心主任。从事眼科临床科研教学工作30余年，做过各种内眼及外眼手术数万例。作为术者，成功开展各种角膜移植手术数百例，2011年成功开展了东北首例角膜后弹力层剥除联合角膜内皮移植术，之后成功完成了几十例，2016年成功开展东北首例艾欣瞳生物角膜移植术、2017年顺利开展东北首例优德清生物角膜移植术。擅长板层角膜移植、深板层角膜移植术，穿透性角膜移植术，角膜内皮移植术、生物角膜移植术，白内障、青光眼手术，眼外伤，眼化学伤、热烫伤、泪小管吻合，人工晶体悬吊术，前段玻切、眼整形、翼状胬肉、各种复杂难治角膜炎角膜溃疡、角膜穿孔、玻璃体腔注射术（抗VEGF）、眼睑及眼表肿物切除等各种内外眼手术。主持辽宁省自然科学基金一项，主持科技部973子课题一项，参与山东省医科院课题（排名第二），参与国家自然科学基金多项，已发表sci及中华眼科等杂志10余篇，参译论著一部。获得眼科专利2项(均为第一发明人) 

近期为一名胆源性胰腺炎患者行ERCP治疗，在术中取出15枚胆总管结石。患者胆总管内结石数量之多让人称奇。患者为女性，47岁，既往有胆囊结石病史多年，反复腹痛发作，因惧怕切除胆囊，故一直未做手术治疗。此次因突发腹痛不缓解于外院行CT及MRCP检查后诊断急性胰腺炎，为进一步治疗入住我科。因患者发病时间已经超过72小时，且无胆管炎表现，故不宜早期做ERCP治疗，建议暂按胰腺炎方案治疗，待胰腺炎病情稳定后行ERCP取石治疗。1周后患者病情稳定，可进食，决定给患者实施ERCP取石治疗。ERCP术中造影见胆管内充满小结石，取出胆总管内结石共15枚。术后患者完全恢复正常饮食，患者对治疗效果非常满意。总结：胆囊结石患者如果有“胃痛”等症状，大多数为胆囊结石所致，有症状的胆囊结石因其可以引起急性胆囊炎等并发症需要手术切除，而无症状的胆囊结石虽然可以观察，但需要注意胆囊结石直径。如果胆囊结石直径＞3cm，病程达10-15年的胆囊结石是发生癌变的高危因素，所以仍需要切除胆囊。而似米粒大小的小结石又容易掉入胆管，引发急性胰腺炎、胆管炎、梗阻性黄疸等，需要我们提高警惕。该病例即为胆囊内小结石直径3-5mm不等，反复掉入胆管，最终因小结石堵塞胆总管和胰管的共同通路而引发胆源性胰腺炎。所幸，病情发展缓慢，引发的胰腺炎为轻型，若引发重症急性胰腺炎，病情可能会非常危重。对于胆囊结石掉入胆管引发胆源性胰腺炎，并且合并胆管炎的急性胰腺炎目前指南建议48小时内取出结石。因创伤小、恢复快等特点目前国内外普遍选用ERCP治疗方式取出胆管结石，胆囊建议在住院期间手术切除，避免以后胆囊内结石再次脱落至胆管。

骨科精读|肩袖损伤的MRI诊断要点，建议骨科医生收藏！MRI对肩关节伤病诊断的重要性不言而喻，肩袖的MRI诊断首先必须要熟悉肩袖的解剖、功能解剖以及其损伤的病理解剖，其次MR本身的知识必不可少。目前我国肩关节的手术相对其他部位而言较少，因此，绝大部分的骨科医生对肩袖的解剖还不是很熟悉，能够快速准确地进行肩关节MRI阅片的临床骨科医生很少，绝大部分还要依赖MRI报告，而MRI报告一般描述很多、结论很大、靶点模糊，最关键的是准确率还有待提高。因此，临床医生必须要培养自己阅看并快速进行MRI诊断的能力！肩袖解剖肩袖（Rotator）损伤由Smith于1834年发现并命名，指组成肩袖的冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌的损伤。肩袖是以上4条肌腱共同组成的功能复合体，呈一个袖套状包绕肱骨头，维持盂肱关节的稳定，同时提供肩关节活动时所需的动力。冈上肌和冈下肌在肱骨大结节上有共同止点，冈上肌和肩胛下肌在结节间沟处共同包绕肱二头肌长头腱。这样紧密的关系预示着肩袖的某一部分组织发生病变一般都会波及其余的肩袖组织，也是我们MRI阅片中必须要注意的。肩袖功能冈上肌主要功能是肩关节外展，当然外展功能还需要三角肌等协助。冈下肌和小圆肌的主要功能是肩关节外旋，肩胛下肌的主要功能则是肩关节内旋，旋转袖由此而来。冈上肌、冈下肌、肩胛下肌或小圆肌的断裂会导致其相应功能的受损。肩袖损伤90%发生在冈上肌，然后波及冈下肌及/或肩胛下肌，极少情况下会损伤小圆肌。肩胛下肌由于喙突的撞击可以单独损伤，冈下肌及小圆肌很少单独损伤。MRI阅片中必须抓住这些特点才能够提高诊断的准确率。肩袖损伤分期常用的是Neer的分期：1期：肩袖尤其是冈上肌的水肿和出血，在年龄小于25岁的有症状患者中最为典型；2期：炎性过程向纤维化过程（纤维变性和肌腱炎）转化，25-40岁患者多见；3期：肩袖（部分或完全）撕裂，主要是40岁以上患者。Neer分期提示我们，年龄是肩袖损伤诊断的重要因素，MRI诊断时也要注意这点，而且1、2期代表退变，应该选择保守治疗，3期为撕裂，也就是真正的肩袖损伤，大部分需要手术治疗。肩袖撕裂原因1.撞击：肱骨头和喙肩弓之间的撞击最常见。因此，MRI诊断中必须高度重视并重点关注撞击因素。2.损伤：运动急性损伤（仅8%）和过度应用。3.退变：危险区/乏血管区（Codman提出，肩袖距大结节止点约1cm处缺乏血管供应）退变。MRI诊断中要注意与撕裂鉴别。这里特别提醒，对于老年肩关节脱位肩袖损伤发生率高，既可能是肩关节脱位之前已经有了肩袖的损伤，也可能是肩关节脱位的同时发生了退变肩袖的撕裂，还有年轻病人肩关节脱位造成的Bankart损伤等等，因此，不要把肩关节脱位当成一个简单的损伤，越简单有时往往就越复杂！肩袖撕裂分裂按照损伤程度分为部分撕裂（MR准确性＞85%）和完全撕裂（MR准确性＞95%）。部分撕裂按照受损部位又分为滑囊面、关节面及肌腱内撕裂，在MRI上可以清晰的看到其受损部位。按照损伤深度分为：1级：撕裂深度小于3mm；2级：撕裂深度在3-6mm；3级：撕裂深度大于6mm。全层撕裂按照范围分为：小撕裂：撕裂口＜1cm；中撕裂：撕裂口1-3cm；大撕裂：撕裂口3-5cm；巨大撕裂：撕裂口＞5cm。高清晰度的MRI是可以测定撕裂范围的。按照撕裂的形状又分为新月形撕裂、U形撕裂、L形撕裂、倒L形撕裂、巨大回缩性/不可移动性撕裂。想要判断损伤的形状需要在MRI上利用多个平面、多张照片来分析。肩袖损伤与下列疾病的关系（1）肩峰撞击肩峰撞击由Neer于1972年提出，肩峰下关节由于解剖结构原因或动力学原因，在肩的上举、外展活动中，因肩峰下组织发生撞击而产生的症状。肩峰撞击与肩袖损伤互为因果，是肩关节MRI诊断的重中之重！肩峰撞击并非仅指肩峰，撞击部位可以在肩峰前1/3前下面、喙肩弓、肩锁关节下面以及喙突，对应面是大结节、小结节，MRI阅片中要重点关注这些结果以及夹于其中的肩袖组织。2）肩峰下滑囊炎肩峰下滑囊是一个非常重要的解剖结构，大部分肩关节的病变都会波及，肩袖损伤更不例外，同时，肩峰下滑囊炎的病变也可以波及到肩袖等组织。肩峰下滑囊炎在MRI上表现是非常明显的，如果其正常，肩袖一般也正常。（3）肱二头肌长头腱病变肱二头肌长头腱与肩袖关系极为密切，其肌腱炎、肌腱滑脱等改变很多情况下是伴随肩袖损伤而来的。当我们在MRI上发现肱二头肌长头腱的严重病变，应该也要考虑到有肩袖损伤的可能。总之，大家一定要记住：肩袖损伤永远不会是一种孤立的单纯的损伤！MRI诊断中应该紧紧抓住这个特点才能更准确、更全面地进行诊断！肩袖MRI检查需要遵循的基本原则1.全面：多方位扫描。2.规范：选用恰当的序列和规范定位。3.细致：保证足够的空间分辨率。肩关节MRI检查扫描平面（1）斜冠状位：平行于冈上肌腱长轴，主要评估冈上肌。（2）斜矢状位：垂直于冈上肌长轴，观察肩峰形态及喙肩弓，观察肩袖4个组分的短轴断面。（3）平行于关节盂/垂直于盂肱关节，主要评估盂唇，同时兼顾肩胛下肌、冈下肌及小圆肌。肩关节MRI检查序列1.T1WI：清楚显示解剖结构。2.T2WI：显示病灶部位及大小有一定优势，但对于退变的诊断，容易受到脂肪的干扰。3.PDFS：减少脂肪信号的干扰，增加病变内水分子的信号显示，能更好反映肩袖细微解剖变化。正常肩袖的MRI表现各个序列肩袖均表现为均匀的低信号，是肌腱的延续。肩袖损伤的MRI分级（Zlaikin）Grade0：肩袖形态正常，连续性完好，肩袖信号正常。Grade1：肩袖形态正常，连续性完好，肩袖内信号异常。Grade2：肩袖连续性存在，形态异常（肩袖变薄/变厚，形态不规则）。Grade3：肩袖外形异常，连续性中断。在Zlaikin分级中，0级是正常肩袖，1、2级代表退变，3级为撕裂，也就是真正的肩袖损伤。肩袖撕裂的MRI表现（1）信号异常肩袖出现3级信号，是诊断的直接征象，一旦发现3级信号，肩袖撕裂无疑。a.肩袖关节侧出现3级信号，部分撕裂。b.肩袖滑囊侧出现3级信号，属于部分撕裂。c.肩袖内部出现大范围3级信号，属于部分撕裂。d.肩袖出现3级信号，关节侧撕裂回缩，也属于部分撕裂。e.肩袖出现3级信号，肩袖完全中断，属于完全撕裂但无回缩。（2）形态异常肩袖可以变薄、变厚或不规则，但只有中断才是3级信号，肩袖中断后断端回缩，肌肉萎缩也是肩袖撕裂的直接征象。（3）邻近组织异常邻近组织异常包括信号异常和形态异常，是肩袖撕裂的间接征象，对诊断有意义但不能直接诊断肩袖撕裂。邻近组织包括肩峰下滑囊、骨（肩峰、大结节、小结节、喙突）、关节（肩锁关节、盂肱关节）、肱二头肌长头腱等。a.肩峰下滑囊增大，是肩袖损伤必有的表现。b.肩峰下滑囊贯通（与关节腔相通），预示着肩袖的完全撕裂。c.钩状肩峰，发生肩袖撕裂的机会大，但绝不是百分之百。d.肩峰骨刺，发生肩袖撕裂的机会比钩状肩峰还要大，必须认真阅看，肩峰骨刺在斜矢状位上显示得非常清楚。肩峰骨刺在斜冠状位上能够看到，应该认真观察并且留意其对应的肩袖面。e.肱骨大结节骨赘增生，一般是较久的反复的撞击造成，一旦出现，肩袖撕裂的可能性极高。f.肱骨大结节部位的皮质骨下囊肿，也是长时间撞击的一种表现，不但是肩袖撕裂重要的间接征象，也是肩袖撕裂手术治疗的一个难点。g.肱骨大结节的部分缺损是长时间严重撞击的表现，在斜冠状位发现缺损的同时，一般都能看到肩袖的中断和回缩。h.肩锁关节增生水肿，单独的肩锁关节炎也有此表现，所以这只是诊断的间接征象，肩袖撕裂需要结合其他征象才能确诊。i.盂肱关节关系异常，在斜冠状面上看到肱骨头的上移，肩峰与肱骨头间隙狭窄是肩袖巨大撕裂的表现。盂肱关节关系异常在轴位片上也可能看到，一般是由于肩胛下肌或冈下肌和小圆肌的撕裂后力量不平衡所造成。j.盂肱关节骨性关节炎，肩袖撕裂的晚期会出现，其他很多原因也会出现，所以只是诊断的间接征象。k.肱二头肌长头腱撕裂以及滑脱常常是肩袖撕裂的一种病理改变或者合并症，当我们看见这些改变，也应该认真的观察肩袖是否有撕裂。肩袖MRI阅片注意事项（1）危险区/乏血管区信号增高肩袖危险区在质子加权中信号增高，但是在T2W1中无信号增高，与肩袖撕裂的信号增高不同。（2）正常的腱性纤维条影冈上肌的腱性纤维在MRI上表现为长条状低信号影，不要认为是撕裂。（3）魔角（Magichorn）效应魔角效应在任何部位都可能发生，当肩袖的走向和磁场的方向成55°角时，局部组织的T2值会显著增加而产生类似撕裂的伪影，当TE增高或者使用STIR序列成像时魔角效应消失。（4）肱二头肌长头腱伪影肱二头肌长头腱有时与冈上肌因间隙而出现高信号条影，或者肱二头肌长头腱本身已经有退变信号，不仔细阅片时会误认为是冈上肌撕裂信号。（5）钙化性冈上肌腱炎信号钙化性肩袖炎主要发生在冈上肌，可以在肌腱的表面，也可以在肌腱的内部，它在MRI上表现为低信号，冈上肌腱内的不规则钙化性病灶在MR扫描中有时会不连贯，常常被误认为是肩袖撕裂。（6）正确评估手术后肩袖的改变肩袖撕裂的手术在我国越来越普及，需要提醒的是肩袖撕裂术后不管愈合与否，肩袖的信号以及形态都不会正常！因此我们的阅片解读特别是书写MRI报告时都要极为小心，以避免不必要的纠纷。总之，肩袖损伤的MRI诊断不但是放射医生的工作，也是临床骨科医生必须掌握的基本技能，掌握它需要学习、需要过程，同时，作为临床医生，切记MRI仅仅是肩袖损伤临床诊断众多指标中的一项，不是诊断的全部！本文作者米琨老师！