普外科

今天我们来讲一下消化道穿孔。相信大家大家都听过胃穿孔这个疾病，胃穿孔就是消化道穿孔的一种。消化道穿孔是指消化道因各种因素发生损伤，并在管壁上形成小洞，多继发于消化道溃疡，其中以胃和十二指肠溃疡穿孔最多见，消化道恶性肿瘤导致的癌性穿孔次之。所以说平时有胃病的患者如果出现相应的临床症状一定要注意及时就诊，因为消化道穿孔感染重，疾病初期就可能出现休克症状，得不到及时处理很可能会导致严重后果，甚至危及生命。​那么消化道穿孔有哪些症状呢？最典型的症状就是突发性的剧烈腹痛。疼痛最初开始于上腹部或穿孔部位，常呈难以忍受的刀割样疼痛，疼痛很快扩散至全腹，部分患者可有肩部刺痛或酸痛感觉，其中餐后发生的消化道穿孔症状要比空腹发生的消化道穿孔严重的多。由于穿孔后我们的消化液以及消化道中的食物会经穿孔部位流入腹腔，进而形成化学性刺激污染腹腔引起化学性腹膜炎，所以穿孔初期患者就会出现一定程度休克症状。随着病情逐渐发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，此时病人可出现腹胀和呕吐症状，感染加重并出现中毒性休克现象。腹腔感染严重的患者会由于腹膜受刺激而引起腹肌痉挛、腹壁常有明显肌紧张，甚至强直硬如木板，出现典型的“板状腹”症状。所以消化道穿孔治疗的关键就是要及时发现尽早治疗。由于正常人体腹腔内（这里的腹腔是指消化道管腔以外、腹膜以内的范围）是没有气体的，所以说利用这一点，如果我们发现腹腔内出现了气体就可以确诊消化道穿孔。临床上发现腹腔内气体的办法就是让患者做腹部立位片（X线），如果出现了膈下游离气体就可以确诊消化道穿孔。接下来我们说一下​消化道穿孔的治疗。绝大多数情况下消化道穿孔都是需要手术治疗的，只有在患者考虑为空腹穿孔、腹腔感染相对较轻而且患者有手术禁忌的情况下才不得不进行保守治疗，其他情况均建议行手术治疗。起初消化道穿孔无论是良性溃疡穿孔还是癌性穿孔，都是要行消化道切除和重建的，比如说胃溃疡穿孔的患者就需要进行胃大部切除术，再将切除剩余的残胃和小肠进行吻合。随着医学的发展和进步，现代医学对良性溃疡的药物治疗方案越发完善，消化道穿孔的手术治疗也从消化道的切除与重建变为了修补，也就是把穿孔部位的那个小洞给缝上，术后再辅以内科药物治疗溃疡。而且随着微创手术的发展，现在消化道穿孔的修补多数情况下都是在腹腔镜下进行的，也就是说以前治疗消化道穿孔需要开大刀口切胃切肠，现在只需要在肚皮上打几个小孔再用微创器械把穿孔部位缝合就可以了。所以说，尽管消化道穿孔的临床症状很严重，但只要及时发现和治疗，预后通常是比较好的。有胃病史的高危人群一定要加强警惕，一旦出现突发的剧烈腹痛症状必须要及时就诊和治疗，避免因消化道穿孔而导致严重后果。

上一期我们介绍了肝脓肿这个疾病，今天我们就来介绍一下与肝脓肿仅有一字之差的疾病——肝囊肿。肝脓肿是脓包长在了肝脏上，而肝囊肿就是水泡长在了肝脏上。虽然二者听起来很相似，可二者的症状和治疗可谓是大相径庭。肝囊肿是较常见的肝脏良性疾病，可分为寄生虫性和非寄生虫性肝囊肿，非寄生虫性肝囊肿又可分为先天性、炎症性、创伤性和肿瘤性肝囊肿，临床上先天性肝囊肿较为多见。​接下来说一下肝囊肿的临床症状。绝大多数肝囊肿是没有临床症状的，几乎所有患者都是在体检时才知道自己患有肝囊肿。当肝囊肿较大压迫到邻近器官时则会出现相应的压迫症状，例如压迫到胃或肠道时会出现腹痛腹胀的症状，压迫到膈肌时会出现呼吸系统症状，压迫到胆总管时会出现黄疸症状。如果肝囊肿合并感染或者囊肿破裂囊液进入腹腔则会出现感染性腹痛症状，甚至出现腹膜炎的情况，这时就需要积极进行手术治疗了。​肝囊肿一经发现，就需要进行定期复查来对比囊肿生长情况，如果囊肿较小且生长较慢可能终身都不需要进行临床干预和治疗。如果囊肿生长较快，在短期内变的巨大，或者出现明显的临床症状就需要及时进行治疗了。肝囊肿患者的抽血化验结果通常都不会出现阳性指标，仅部分巨大囊肿或者多发囊肿的患者会出现肝功能化验指标的异常。既然抽血化验指标的临床意义不大，那么我们监测肝囊肿的大小情况就需要来靠影像学指标了。通常彩超和CT都可以对肝囊肿的大小进行测量，CT测量大小的准确性要高于彩超，但由于CT是放射性检查，对患者身体有一定的危害，所以通常我都会告诉患者定期复查彩超就可以，只有在彩超监测下发现囊肿明显增大，或者手术之前需要明确囊肿位置和周围器官的毗邻关系时才会进行CT检查。​目前肝囊肿的主流治疗方案是微创手术治疗，也就是腹腔镜下肝囊肿开窗引流术。整个手术过程仅需在腹壁上打三个直径5-10mm的操作孔，经操作孔将腹腔镜镜头和腔镜操作器械送入，先在囊肿壁上开孔，用吸引器将囊腔内的囊液吸净，最后再将整个囊壁完整切除，手术时间通常不超过一小时，术后患者恢复也特别快。肝囊肿的预后通常较好，对饮食、作息等日常生活没有任何影响，所以如果发现了自己患有肝囊肿，不要有任何焦虑，积极应对就好。

最近一段时间，随着新冠肺炎“二阳”的病例增多，我们医院发热门诊的工作量明显增大，好多患者自觉发热、寒战、厌食、乏力就到发热门诊来就诊，其中有一部分患者经过筛查之后发现自己并不是得了新冠，而是得了今天我们要介绍的这种发病症状非常容易跟新冠混淆的疾病——肝脓肿。肝脓肿，顾名思义就是脓包长在了肝脏上。那么这个脓包是怎么来的呢？它都有哪些症状？我们又该怎样治疗它呢？​肝脓肿是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变，其中临床上以细菌性肝脓肿最为多见。由于肝脏内管道系统丰富，包括胆道系统、门脉系统、肝动静脉系统及淋巴系统，大大增加了微生物寄生、感染的概率。肝脓肿常继发于胆道系统感染，比如胆囊炎、胆管炎等前驱疾病，其中糖尿病患者的发病率又远高于血糖正常的患者。​那么患者是怎样发现自己得病的呢？绝大多数患者都会出现发热、乏力等类似感冒的症状，体温通常都会超过38.5℃，部分病灶较大的患者会出现肝区（右上腹）疼痛症状，自己在家吃了感冒药、退热药不见好转才想到去医院就诊，经过一番检查过后最终才发现自己得了肝脓肿。肝脓肿患者血常规通常会出现白细胞和中性粒细胞百分比明显增高，提示细菌性感染，再通过腹部彩超或者CT检查发现肝脏上的病灶并最终确诊为肝脓肿。如果肝脓肿得不到及时的治疗，死亡率可高达10-30%，所以说早发现、早治疗便是肝脓肿这个疾病治疗的关键。​接下来我们来说说肝脓肿的治疗。首先，对于有糖尿病基础疾病的患者，最重要的就是控制血糖，高血糖状态本身就会加重感染，如果血糖得不到良好控制，脓肿的治疗就无从谈起。对于病灶较小的肝脓肿，我们通常选择抗炎保守治疗，通常小的脓肿病灶都会最终被机体吸收并痊愈。对于较大的脓肿病灶或者保守治疗无效、迁延不愈的脓肿病灶，除了抗炎治疗外，我们还需要做脓肿引流，其中引流方式又包括经体表穿刺引流和手术引流，具体引流方式的选择取决于肝脓肿的发病位置。作为临床医生，我们首选都是做经体表的穿刺引流，因为该方式对患者的损伤比较小，而且局麻下就可以进行，大大降低了操作的风险性。可如果脓肿发病的位置不好，经体表穿刺难以直接将穿刺引流管送入脓肿病灶，或者脓肿病灶距离肝脏重要血管、胆管距离较近，经体表穿刺比较容易造成副损伤的情况下我们就需要选择手术引流了。通常在引流术后患者的发热症状会得到明显缓解，很多体温39℃甚至40℃的患者，在引流术后体温会迅速降至正常。无论是选择哪种引流方式，我们的目的都是将肝脓肿病灶内的大部分脓汁引出来，剩余少部分的浓汁由机体吸收，从而大大缩短治疗周期。所以，如果大家出现了不明原因的发热、乏力等症状，尤其是患有糖尿病的患者，一定要留意自己是否可能得了肝脓肿，并及时到医院进行检查和治疗，千万不要因为把肝脓肿当成普通感冒治疗并最重造成严重后果。