神经外科

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 患者女，虚岁10岁，8岁时因脑部出血，右边手脚不会动了，经过医生治疗，手脚恢复了。发病时间是2009年7月16号。现在过去2年了，现在查出说是脑部海绵状血管瘤。建议用伽马刀还是开颅手术 8岁时因脑部出血，右边手脚不会动了，经过医生治疗，过了几天手脚恢复了。现在身体状况良好。 开颅手术对以后的智力，偏瘫风险大不大天津医科大学第二医院神经外科刘东：海绵状血管瘤属于脑血管畸形，如何选择治疗措施与病灶位置关系较大，不知您孩子的病灶在何位置？患者：影像所见：左侧顶叶可见一不规则高低混杂信号影，似累及胼胝体，FLAIR上大部分呈低信号影，内可见条状高信号影，余脑实质内未见明显异常。中线结构居中。 SWI序列成像，病灶局部、邻近脑组织和同侧脑室膜多发含铁血黄素沉着。同侧周边部分静脉较粗大，主要累及纹状体上静脉，侧脑室内侧静脉和丘脑静脉等。影像诊断：左侧顶叶—胼胝体病变，考虑血管性病变。病灶局部，周边脑组织和同侧室管膜散在含铁血黄素沉着，提示陈旧性出血后遗。病灶局部静脉轻度曲张。请问：做伽马刀效果好吗、还是手术？天津医科大学第二医院神经外科刘东：手术切除成功的话可根治此病，但病灶位于左顶，手术后可能会出现偏瘫。伽玛刀治疗可降低海绵状血管瘤出血的风险，但并非百分百，如欲规避开颅手术的风险，可以考虑伽玛刀治疗，个别病例可能在伽玛刀治疗后半年左右出现水肿，水肿期2~4个月左右。患者：水肿期是什么，水肿期有什么后果、用伽马刀治疗的患者有没有康复的病例？病灶的位置是不是不太好，增加手术难度？伽马刀治疗时间久了会不会出现癫痫？天津医科大学第二医院神经外科刘东：水肿期就是个别病例在伽玛刀治疗后半年左右在治疗病灶局部出现脑组织水肿，水肿一般可以通过药物治疗控制，整个水肿持续时间2~4个月不等。癫痫出现与否与血管瘤所在解剖位置和出血病史关系比较大。

眼眶海绵状血管瘤眼眶海绵状血管瘤是一种常见的眶内良性肿瘤，国内文献报道约占眼眶肿瘤中的18.1%~21.3%。最常见的发病部位为眼眶肌锥内，其次为肌锥外等位置，但也可出现于眼部其它位置织，不同部位肿瘤临床表现也有不同。多数起病隐匿，呈慢性经过，病程常数年，甚至数十年。主要症状包括：渐进性眼球突出，视力下降，视野改变，复视及眼球运动受限。影像技术的进步使眶内海绵状血管瘤在术前即可得到准确的定位和定性诊断。CT和MRI是诊断眶内海绵状血管瘤最有用的定位方法，CT表现为位于肌肉圆锥内的圆形或类圆形病变，眶尖部多保留一个三角形透明区；MRI征像表现为:T1WI与眼外肌呈等信号或略低信号，T2WI与眼外肌相比呈高信号，与玻璃体信号相等，信号均匀，MRI定位诊断精确，能清楚分辨视神经、眶脂肪和肿瘤三者的关系，优于CT和B超检查，尤其是明确肿瘤与视神经的关系方面具有优势。但超声能够显示肿瘤内部的回声的特点对海绵状血管瘤具有定性诊断意义。由于肿物多位于球后肌锥内，肿瘤压迫视神经与眼球可损害视功能，为保护视力，宜早期治疗。传统治疗方法为开眶手术完整摘除肿瘤，入路有前路开眶、外侧开眶、内侧开眶。手术可能出现的并发症有视力下降或丧失、眼球运动障碍与上睑下垂等, 吴中耀等总结209例眶内海绵状血管瘤手术治疗后视力减退17%，永久性视力丧失4.2%。Scheuerle等统计一组较大的眶内海绵状血管瘤经颅手术的视力受损的情况达到14%。当肿瘤位于眶尖或者肿瘤较大的时候要全切肿瘤就可能因直接损伤、牵拉视神经，或者破坏了其供养动脉（视网膜中央动脉或者眼动脉）而损害视力。伽玛刀放射外科被广泛用来治疗颅内海绵状血管瘤，治疗海绵窦海绵状血管瘤也有报道。眼眶肿瘤伽玛刀治疗的经验表明该方法既可有效地控制肿瘤生长，同时还避免了手术的直接损伤，为这类疾病提供了新的治疗方法。笔者采用Leksell伽玛刀治疗眶内海绵状血管瘤，病灶边缘剂量12~20Gy，随访期间未出现体积增大的情况，病灶消失或者缩小的比率达87.0%，获得较高的肿瘤控制率。随访期间未见严重并发症出现。典型病例患者女，35岁，左眶海绵状血管瘤，患者主因左侧偏头痛5年，左眼突出2个月，于2007-1-17行伽玛刀治疗：病灶容积6.4ml。GKS后6个月时突眼症状缓解，10个月时复查MRI肿瘤明显缩小。A 伽玛刀定位MRI T1WI B伽玛刀定位MRI T2WIC 伽玛刀治疗后10个月MRI T1WI D 伽玛刀治疗后10个月MRI T2WI

1.概述三叉神经痛（Trigeminal neuralgia）是一种以三叉神经分布区内反复发作的、短暂的、阵发性剧痛为特征的神经科慢性疾病,每年全世界发病率为4-13/10万,多见于40岁以上成年及老年人。由于长期发作，病人疼痛难忍可发生精神性格的改变影响工作、学习和生活，严重影响患者生活质量和健康水平。多数三叉神经痛的原因是神经在进入脑桥前数毫米的位置受到压迫所致，压迫的原因主要为血管，其它还有神经鞘瘤、脑膜瘤、表皮样囊肿、动脉瘤、动静脉畸形等。压迫导致受压区域脱髓鞘改变造成了疼痛。但确切的病因尚不完全清楚。2.临床表现及诊断疼痛特征：发作无先兆，骤起骤停，呈电击样或刀割样，程度为中度到极重度，持续时间一般不超过2分钟，白天发作多于晚间，睡眠中罕见。通常为间歇性发作，间隔时间可达数月甚至数年，但随着病情进展，缓解期越来越短，直到每日多次发作。疼痛部位多数严格局限于三叉神经分布区域，单侧发病多见，3支均可受累，2、3支最多。约半数患者可因触碰“扳机点”引起发作，扳机点多位于上唇、鼻翼、口角、门齿、上腭、颊粘膜等。神经系统检查很少阳性发现。诊断主要依靠病人主诉，其它手段包括CT、MRI、MRA等影像学方法。3. 治疗选择1) 药物治疗：卡马西平、苯妥英钠等。2) 封闭：常用无水乙醇封闭，操作简单，但疗效不能持久，很少超过一年。3)三叉神经切断术：现已很少采用，可使切断的神经分布区感觉完全消失，2年后多数患者会复发。4) 经皮穿刺射频热凝术：适用于药物耐受，不宜手术治疗的病人。手术针对三叉神经半月节，无法根治疼痛，多数患者会复发。并发症可见面部麻木，感觉缺失，角膜感觉缺失，咀嚼肌轻瘫和动眼、滑车、展神经损伤以及无伤颈内动脉等。5) 三叉神经微血管减压术：手术将膨胀扭曲的血管与三叉神经根分隔开来。对60-70%的病人有很好的疗效。并发症可见脑脊液漏、颅内感染、听力下降等。脑干梗死、颅内血肿、脑水肿等严重并发症只占少数。复发的比例为6-47%。6) 伽玛刀反射外科治疗：伽玛刀治疗三叉神经痛采用MRI 定位,可以清晰地显示三叉神经从脑干到半月节的走行,将三叉神经进入脑桥前2～4 mm 处定为靶点,文献报道的有效率一般高于90%。适合于原发性和继发性三叉神经痛，以及药物治疗和其他方法治疗无效的三叉神经痛。止痛效果在1-90天内显效，鲜见面部感觉减退，不损伤其他颅神经，复发率较低。对于复发者第二次治疗仍然有效。三叉神经痛伽玛刀治疗，定位精确、有效率高、无创伤、术后无不良反应、并发症极少、无生命危险等优点，已成为治疗三叉神经痛的首选治疗方法之一。伽玛刀治疗三叉神经痛的机制尚不清楚。近期已有双靶点治疗取得良好效果的报告,对第1 次治疗无效和复发的病例进行伽玛刀再次治疗,业已取得很好的疗效。