眼底病外科

内窥镜下激光睫状体光凝术联合玻璃体切割术治疗糖尿病性新生血管青光眼的回顾性研究新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)是指虹膜和小梁网表面有新生的纤维血管膜，其收缩牵拉形成周边前粘连，房角关闭所造成的继发性青光眼[1]。在NVG病因的疾病谱中，糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)占首位。糖尿病性新生血管青光眼发病迅速，常规抗青光眼药物很难控制，且因角膜水肿，瞳孔不易散大等原因不能及时进行视网膜光凝治疗，抗青光眼手术疗效极差，晚期在眼压不能控制的同时，还引起患者眼部的异常疼痛，对临床医师极为棘手。我们回顾性分析应用内窥镜下激光睫状体光凝术联合玻璃体切割术的综合疗法治疗24例糖尿病性新生血管青光眼患者（24眼）的临床数据，以评价其临床应用的安全性和有效性，现将结果报告如下。1对象和方法1．1对象收集2011年1月至2013年8月在天津医科大学眼科医院收治的24例(24眼)糖尿病性NVG患者的临床资料，男性18例，女性6例，年龄38～80岁，平均为(53.8±12.8)岁。糖尿病病史7－23年，平均为(11.8±5.7)年。术前最佳矫正视力：手动/眼前16例，指数/眼前6例，0.1以上为2例。术前眼压（1 mmHg＝0.133kPa）：30～40 mmHg 8例，40～50mmHg 12例，50 mmHg以上4例，平均(46.6±7.33)mmHg。1．2方法1．2．1纳入标准及排除标准纳入标准：1，Ⅱ型糖尿病病史2，明确诊断为糖尿病性新生血管性青光眼3，随访时间大于6个月。排除标准：1，Ⅰ型糖尿病病史2，手术中应用硅油填充3，随访期间对侧眼行手术治疗1.2.2仪器：玻璃体切割仪器：Accurus玻璃体视网膜手术系统（美国Alcon公司）；睫状体光凝仪器：URAM E2激光内窥镜系统（美国Endo Optiks公司）,包括内窥镜，激光，录像系统和影像记录系统，其将激光，光源，影像联合于一个20G（0.89mm）的探头上,移动范围可以达到70度，焦距范围0.5-7.0mm。1．2．3手术方法常规消毒铺巾，球后麻醉，指压按摩以降低眼压。行标准20G三通道后部玻璃体切除联合白内障超声乳化+人工晶状体植入术，全视网膜光凝，术中行内窥镜下激光睫状体光凝，经睫状体扁平部三通道穿刺口入路，激光直径0.2mm，时间0.5S,能量0.2-0.7W,范围200-240度（依据术前眼压，新生血管情况而定），平衡液或者膨胀气体填充，术毕，包眼，抗生素点眼。1.2.4记录指标手术前视力，眼压；手术后最终随访视力，手术后一天，一月，最终随访眼压；手术后并发症情况，手术后虹膜新生血管情况。2结果2．1视力最终随访视力：手动/眼前10眼、指数/眼前2眼、0.01为2眼、0.04为2眼、0.1为2眼，0.25为2眼，0.4为4眼。视力提高为14例，不变的8例，降低2例。2．2眼压手术后平均眼压：术后第1天29.4±10.84mmHg，1个月时为21±11.9mm Hg，最终随访为20.1±10.8mm Hg。2．3新生血管消退情况新生血管完全消失者为10例，大部分消失，仅有少量无功能血管残留者为12例，有2例未见明显改变。患者虹膜新生血管都是瞳孔领向虹膜根部伸展，血管的多少、粗细与眼压呈正比。术后眼压下降时新生血管变细、消失或留下少量细瘪的血管残迹。术后无论眼压控制与否，瞳孔领色素都呈外翻，程度与眼压呈正比，瞳孔一般都呈中度或极度散大，也与眼压呈正比。术后眼压控制的病例可略缩小，但多与晶体粘连，一般都呈中度散大。2．4术后并发症术后第一天8例患者发生颜面部浮肿、9例发生球结膜混合充血、发生角膜水肿者为4例、发生一过性高眼压有4例、复发性玻璃体出血1例，行玻璃体腔灌洗术后，病情稳定。讨论：糖尿病性NVG是由于糖尿病视网膜病变导致广泛视网膜缺血、缺氧后，导致血管内皮生长因子（Vascular Endothelial Growth FactorVEGF）浓度上升，扩散至眼前段，纤维血管组织在虹膜、房角增生，形成新生血管膜阻塞小梁网，或虹膜新生血管膜收缩向前牵拉，色素膜外翻致周边虹膜前粘连，纤维血管膜收缩将虹膜拉向小梁网，发生黏连性房角关闭，形成继发性新生血管性闭角型青光眼。疾病前期纤维血管膜封闭了房水外流通道，后期纤维血管膜收缩牵拉，使房角关闭，引起眼压升高和剧烈疼痛，其治疗比较棘手[2]。一般降眼压药物治疗往往无效，睫状体冷冻术，术后可致眼部剧烈的剧痛，冷凝过量可造成眼前段坏死，导致眼球萎缩，眼球摘除术导致术后毁容，传统的小梁切除术疗效也差，据文献报道道成功率仅为11．33％[3]，比较有效的治疗是青光眼引流阀门植入术，但在术中易造成前房出血，阀门管口阻塞，术后阀门植入盘周围的纤维化，导致远期手术的成功率降低[4]。最近随着抗VEGF药物的广泛应用，临床上进行抗VEGF药物的玻璃体腔注射，以期望快速消退虹膜新生血管为全视网膜光凝创造条件，达到最终改善眼部缺血，缺氧状态，降低眼压，但因价格昂贵，临床应用收到一定限制[5-9]。后部玻璃体切割手术可以切除混浊的玻璃体积血，同时降低玻璃体腔内血管内皮生长因子，色素上皮衍生因子（Pigment Epithelium Derived FactorPEDF）等新生血管刺激因子浓度及部分抗原或有机物，术中联合进行全视网膜光凝（Panretinal PhotocoagulationPRP）可以破坏耗氧量高的视细胞，代之以耗氧量低的神经胶质细胞，使诱发释放新生血管刺激因子的过程也随之终止。内窥镜下激光睫状体光凝术（Endoscopic CyclophotocoagulationECP）的工作原理是利用激光的热凝固效应，“直视下”使睫状体产生热损伤，致睫状体色素上皮、非色素上皮凝固性坏死，从而破坏产生房水的睫状上皮，房水分泌减少，残留的健康房角可以起到代偿的作用从而眼压降低[10]。较之传统的睫状体冷冻，经巩膜睫状体光凝术有术后炎症反应小，患者痛苦少，“直视下”可以一定程度的控制睫状体破坏范围，防止眼球萎缩的优点。ECP可以利用玻璃体切割术的三通道切口，无须建立新的创口，减少患者的创伤，两种方法的联合应用从不同的机理降低眼压，相互补充，更易于在降低眼压的同时，最大限度的保留视觉功能，提高糖尿病患者的生活质量。综上所述，应用内窥镜下激光睫状体光凝术联合玻璃体切割术对糖尿病性NVG患者的综合治疗，从短期疗效观察来看，能够降低患者的眼压，对大部分患者的视力起到了有效地保护乃至提高的作用，可以成为糖尿病性NVG患者的治疗一种有效可行的选择。但该方法仍需前瞻性，大样本，长时间的临床观察来进一步评价其安全性，有效性。

随着社会经济水平的飞速发展，人们的生活方式、饮食习惯发生了巨大的变化，糖尿病患病率也随之不断提高。中华医学会糖尿病分会曾对糖尿病并发症状况进行了回顾性分析，结果显示合并高血压、心血管病、眼及肾病者约占1/3，神经病变占半数以上。糖尿病视网膜病变是糖尿病常见的严重并发症之一，也是成年人致盲的重要原因之一。糖尿病视网膜病变可以大致分为两型，即非增殖性糖尿病视网膜病变和增殖性糖尿病视网膜病变。很多糖尿病患者常常忽视自身眼部的病情，直到视物不见、视力几乎丧失才到医院就诊，这时往往都已经到了增殖性糖尿病视网膜病变的晚期。这样不但延误了病情、错过了预防及治疗的最佳时期，而且晚期糖尿病视网膜病变的治疗效果不甚理想，同时也加重了糖尿病患者的经济负担。在此我们就糖尿病视网膜病变的早期预防与治疗做一简单介绍。1 糖尿病视网膜病变的危害糖尿病眼病是糖尿病微血管并发症之一，最常见的并发症是视网膜病变、白内障、青光眼等，最终导致失明。我国糖尿病患者中糖尿病视网膜病变的患病率高达51.3%。糖尿病视网膜病变发生的原因，是由于体内糖代谢的异常，造成全身各组织器官微血管病变。反映在眼底，就会出现一系列的眼底改变：视网膜出现出血、渗出、新生血管，黄斑部出现水肿，玻璃体出血，最后视网膜因为增殖膜牵引而脱离。若出现大量的玻璃体出血或视网膜脱离，将严重影响视力。糖尿病视网膜病变早期患者往往没有特殊不适，患者在不知不觉中病情逐渐加重。对于糖尿病患者而言，定期的眼底检查、及早的诊断治疗是控制糖尿病视网膜病变发展最为有效的手段。2 哪些人群容易发生糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变的发生率和糖尿病的病程、血糖的控制情况、糖化血红蛋白的水平等密切相关。美国流行病学调查报告显示：在糖尿病病程小于10年的人群中，糖尿病视网膜病变的发生率为7%，在病程为10到14年的人群中，发生率为26%，病程大于15年的发生率为63%，病程超过30年则为95%。即糖尿病视网膜病变的发生率随着糖尿病病程的延长而升高。另外，国内外很多学者达成共识：血糖控制在正常范围可预防、延迟全身微血管病变及眼部并发症的发生发展。糖化血红蛋白水平超过12的糖尿病患者的糖尿病视网膜病变发生率较低于12的糖尿病患者要高3．2倍。总的来说，血糖不能控制在正常范围、血糖水平波动大、病程长的糖尿病患者较易罹患糖尿病视网膜病变。对于这样的人群而言，积极预防与及时治疗对控制糖尿病视网膜病变发生、发展至关重要。3 糖尿病视网膜病变具体有哪些表现在糖尿病视网膜病变早期，患者几乎没有明显的视觉症状，但随着病情的发展就会出现不同程度的视力障碍，当病变累及黄斑区就会发生视力下降、视物变形、视野中发现暗点；当视网膜小血管发生破裂，较少量的出血进入到玻璃体腔中，患者会突然感觉眼前有形态各异的黑影飘动，一旦有较大的血管发生破裂，大量的血液涌到玻璃体腔中，患者就会发生视力突然下降，视物不见。如果视网膜血管闭塞，发生严重的缺血缺氧，病变进展到增殖性糖尿病视网膜病变时，就会发生视网膜脱离等严重的并发症。有的晚期患者还会发生新生血管性青光眼，表现为眼压升高、头痛、眼痛、恶心呕吐。严重的晚期患者眼球萎缩，甚至需要眼球摘除等。4 如何预防糖尿病视网膜病变首先，合理正确的生活习惯和饮食指导是控制血糖的基础。糖尿病患者要积极纠正不良的生活和饮食习惯。如戒烟戒酒；坚持清淡饮食，减少高脂肪、高热量、高钠盐食物的摄入；加强体育锻炼等，这都是控制血糖以及减少减缓眼部并发症的发生的基础。第二，良好的药物治疗方案是阻止糖尿病进展的重要保障。糖尿病患者要及时就医，根据病情需要定时定量合理的使用药物治疗，血糖控制在正常范围并且减少血糖的波动才能预防、减缓糖尿病视网膜病变的发生发展。第三，定期进行眼底检查，防微杜渐。糖尿病视网膜病变的患者早期没有具体的症状，往往会延误治疗，因此定期正规的眼科检查，如3-6个月进行一次常规的眼底检查（特别提示应该散瞳检查），对疾病的早期诊断早期治疗具有重要的意义。这样不仅能减轻患者病情延误到晚期后发生视力丧失、眼痛头痛等痛苦，而且能避免晚期患者需要进行的手术治疗等，从而有效的提高糖尿病患者的生活质量，减少糖尿病患者的医疗负担,减轻家庭负担。5 一旦诊断为糖尿病视网膜病变，应当如何治疗对于轻微的糖尿病视网膜病变患者，我们提倡患者控制血糖、避免波动，合理饮食正规用药，到专业的医院进行定期检查，监测眼底变化。当病变进一步发展后，一旦发现增生性病变或增生前病变，患者就应当根据专业眼科医生的指导，积极的进行视网膜激光治疗，防止进一步发生新生血管等一系列并发症，保存一定的视力。激光是增殖性糖尿病视网膜病变的有效治疗方法，激光治疗能够改善视网膜缺氧的状态，防止脆弱的新生血管的发生，并且促进新生血管的消退，从而大大减少出血的风险。全视网膜激光光凝能明显降低由于糖尿病视网膜病变导致的严重视力丧失的危险，有效的阻止疾病恶化，避免疾病进展到晚期而不得不接受手术治疗。如果患者能够早期到正规医院接受有效的激光治疗，其视力的预后往往是比较理想的。长期的临床经验观察告诉我们，积极采用激光预防疾病进展，其预后结果远远胜于后期手术治疗的效果。当疾病进展到了较严重的阶段，糖尿病视网膜病变引起玻璃体出血；进行性纤维增殖、后极部纤维增殖膜及增殖机化牵拉所致的黄斑移位、黄斑水肿、视网膜脱离、糖尿病性新生血管性青光眼等，此时就需要进行必要的手术治疗。玻璃体切除术是治疗晚期糖尿病视网膜病变的主要途径，根据病情的严重程度和特点，还可能需要进行惰性气体或硅油填充、玻璃体腔注射等一系列相关手术治疗。研究发现，通过系统科学的手术治疗能够为患者挽回不同程度的视力，病程被阻断而趋向稳定。越来越多的专家主张早期手术，即出血1～4个月在出现黄斑脱离等更严重的并发症之前施行手术。早期手术成功率可达85%，绝大多数患者能保留0.05或以上视力。如果病情被延误到终末期才进行手术，则术后效果不甚理想。总结：糖尿病视网膜病变并不可怕，可怕的是疏于预防并错过最佳的诊疗时期。对于广大的糖尿病患者而言，平稳控制达到正常的血糖水平、定期科学的眼科专业检查、积极合理的激光、手术治疗都能帮助患者挽救视力、提高生活质量、减少不必要的经济负担。希望全社会能积极的关注糖尿病患者的眼部健康，为明天留下更多的光明，更多的健康和幸福。

玻璃体切割手术应用于临床以来,显著改善了玻璃体视网膜疾病的预后[1,2 ]。传统的20G玻璃体切割手术存在较多并发症, 特别是伤口渗漏、裂开、出血、视网膜和/或玻璃体嵌顿于切口，视网膜脱离等直接与巩膜切口密切相关[3,4 ]。23G微创玻璃体切割系统不剪开球结膜，免缝合，手术创伤小，术后炎症反应轻，避免了一些与切口相关的并发症[5]。我中心应用该手术系统对2006年至2007年在我院治疗的80例（84眼）糖尿病视网膜病变患者进行了玻璃体切割手术，以期观察其在临床应用的安全性及实用性,现将结果报告如下。1 对象和方法选择2006年4月至2007年12月在我中心收治的80例（84眼）糖尿病视网膜病变患者，其中男性29 例，女性51例；年龄 41 ～78岁，平均年龄（56.9±5.7）岁。眼底检查按1984年国内糖尿病视网膜病变分期标准[6]（手术前不能窥清眼底者以术中所见为准），Ⅳ期45眼，占53.6%；Ⅴ期38眼，占45.2%；Ⅵ期1眼，占1.2%。所有患者手术前行视力，眼压，裂隙灯，间接眼底镜，B超等常规眼部检查。最佳矫正视力为0.08±0.1，眼压为15.1±5.6 mmHg。所有患者均在局部麻醉（球后注射4ml等量的利多卡因和布比卡因）下行23G微创玻璃体切割手术，使用Millennium玻璃体切割仪(美国，Bausch & Lomb公司)，23G微创玻璃体切割系统(荷兰，D.O.R.C公司)包括压盘、穿刺刀、三根套管、一根灌注管、一个套管镊子、三个管塞，其中留置套管的长度为4mm但不包括其尖端，内径0.65mm，外径0.75mm。切口穿刺采用两步法，颞下方距角巩膜缘3.5~4mm处压盘固定，穿刺刀与切口切线方向呈30~40°的夹角隧道式穿刺结膜和巩膜进入眼球，专用套管沿穿刺口进入眼内，留置套管于穿刺口，将23G灌注管插入套管，确保其在玻璃体腔内后，打开灌注系统。另在手术眼鼻上方，颞上方距角巩膜缘3.5~4mm处相同方法建立穿刺通道，玻璃体切割头、光导纤维及其它眼内器械均从以上两个套管进出。根据眼部具体情况完成玻璃体切割，剥离视网膜增殖膜，眼内激光光凝，气液交换等操作。手术结束后，拔除套管时，用棉签按摩顶压穿刺口，促使其自行闭合，检查穿刺口没有明显渗漏。手术后给予抗生素及糖皮质激素滴眼剂点眼（典必殊眼水，4/日，使用一个月）。 手术后随访时间3－23月，平均随访(10.24±5.47)月 。记录指标包括：手术后1、3个月，最终随访时最佳矫正视力和眼压，裂隙灯检查，手术中并发症，手术后1个月时巩膜切口情况（应用超生生物显微镜检查）。采用SPSS 11.0进行统计学处理，计量资料数据以均数±标准差表示，采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果84眼中，28眼行联合白内障超声乳化人工晶状体植入，56眼行单纯后部玻璃体切割， 19眼应用膨胀气体填充。所有患眼的穿刺口均一次性顺利完成，没有明显出血，拔出套管时7只眼可见少量结膜下出血，手术后2～3天吸收，2只眼可见少许结膜下气体的渗漏，手术后1天消失。手术后1、3个月、最终随访最佳矫正视力分别为0.13±0.1，0.21±0.11，0.17±0.14，与手术前比较，手术后3个月、最终随访差异有统计学意义（t=119.147，20.622）。手术后第1天眼压≤10 mm Hg 21眼，10～20 mmHg 49眼，≥20 mmHg 14眼。手术后1、3个月、最终随访眼压分别为19.7±8.8，17.6±7.1，18.8±9.1，与手术前比较，差异有统计学意义（t=13.175，15.275，9.689）。手术后1个月裂隙灯检查显示结膜表面光滑，未见明显瘢痕组织。超生生物显微镜检查结果显示，巩膜切口闭合，未见明显切口附近组织的嵌顿。无手术中并发症，眼内感染出现。3 讨论1996年Chen[7]首先采用了经巩膜自闭式隧道切口进行玻璃体切割术，对减少玻璃体切割手术的损伤做了探索，但手术时仍需要做球结膜切开，损伤仍较大。2001年Fujii[8]设计了25G 经结膜不缝合微创玻璃体切割系统和与之配套的系列手术器械 [7]，不需要切开结膜、缝合切口和止血操作，显著缩短了手术时间。但眼内器械较细，硬度较小，容易弯曲，术后低眼压等缺陷 [9]。23G 微创玻璃体切割系统总结继承上述的优势，既保留了20G手术器械的刚性好，操作灵活，又兼有25G不需切开球结膜，巩膜的穿刺口自闭，而且器械进出玻璃体腔都是通过套管，避免了器械反复进出对巩膜和睫状体的损伤。扩大了微创玻璃体切割系统手术适应症，使其不仅局限于黄斑疾病和简单玻璃体积血的手术[10，11]，而且可以有选择地处理一些需要做大块膜组织切除的和眼内操作较复杂的玻璃体视网膜手术患者[12]。在我们的病例中Ⅴ期、Ⅵ期的糖尿病视网膜病变共39眼，占总数的46.4%。本研究中眼内填充物选用膨胀气体和平衡盐液（对于使用硅油的病例因为要扩大部分切口，手术后需缝合，所以本研究中未包括），手术后仅2眼可见少许结膜下气体渗漏，手术后第一天眼压≤10 mm Hg者21只眼，嘱患者制动，遮盖术眼均在两三天内恢复。我们的经验是在行巩膜穿刺时，穿刺刀与巩膜有30~40°的夹角，形成切口自闭的板层巩膜隧道，同时移行局部结膜，使结膜切口与巩膜切口有少许错位，减少渗漏的发生，拔出套管后使用棉棒按摩少许，促进切口快速闭合。不缝合的球结膜和巩膜穿刺口可能会成为手术后细菌进入眼内的通道，切口的渗漏更加大了发生眼内炎机率，文献报道其发生率小于0.1％[13]。本研究中，手术后无任何继发感染患者，考虑可能与结膜和巩膜穿刺口很小、巩膜穿刺口上有结膜覆盖、巩膜隧道的板层切口自闭性好有关，但手术后发生眼内炎的潜在危险仍然存在，值得警惕。23G微创玻璃体切割系统具有手术损伤小、并发症少、手术后反应轻、患者视力恢复快等优点，其在临床应用安全，有效。