葡萄膜炎与免疫眼科

少年儿童葡萄膜炎指的是发生于16岁以下人群中的葡萄膜炎。具有以下特点： 较青壮年发病率低，占全部葡萄膜炎的5%-10%； 女性多于男性； 易发生于双眼、复发和慢性病程、对药物反应差； 由于儿童表达不清，疾病又易隐匿发病和慢性进程，在发病早期不易发现； 由于有些类型葡萄膜炎不充血，而且儿童检查配合程度差，导致炎症易于被医生忽略； 易发生严重并发症：白内障、瞳孔闭锁、膜闭和变形移位、青光眼、黄斑水肿、带状角膜变性、斜视和弱视，视网膜和虹膜NV、玻璃体和视网膜增殖膜； 儿童本身对外伤性刺激反应较强，对手术反应强烈，手术易导致术后顽固性炎症； 治疗棘手：治疗周期长、用药禁忌多、配合程度差、慢性复发、对药物反应差； 父母对治疗期望值高； 年龄越小越难治疗； 治疗不当极易致盲。 主要类型： 前葡萄膜炎最为常见（30-60%），其次为后葡萄膜炎+全葡萄膜炎、中间葡萄膜炎 常表现为特定葡萄膜炎类型（不同国家和地区差异较大） 幼年型慢性关节炎（JIA）伴发的葡萄膜炎 特发性慢性前葡萄膜炎、全葡萄膜炎 中间葡萄膜炎 幼年型特发性视网膜血管炎 眼弓蛔虫病、弓形虫病、ARN（HSV I型）、猪囊虫病、结核 白塞氏病、VKH 小管间质性肾炎-葡萄膜炎综合征 Kawasaki （川崎）综合征 Blau综合征 视网膜母细胞瘤、白血病所致伪装综合征 诊疗注意事项 不同类型的葡萄膜炎治疗原则和预后不同，要进行准确的分类诊断 注重可能伴发的全身病的排查，详细询问全身病史特别是关节炎病史 顽固的轻中度前房闪辉和细胞、反复发作的虹膜炎—关注玻璃体和视网膜，排查视网膜炎症，尤其是中间葡萄膜炎 斜视、白瞳症、视力低下不能矫正--排查葡萄膜炎 少年儿童带状角膜变性--排查葡萄膜炎 前房积脓和大虹膜结节，对激素治疗无反应--考虑伪装综合征 根据眼部和全身病情选择合理的实验室检查：抗核抗体、HLA-B27、抗弓蛔虫抗体等 治疗方法1、局部激素使用 因为儿童眼压对激素敏感性高，避免激素滴眼液长期使用，慎用球周和眼内注射2、糖皮质激素全身使用 依然是一线用药，可以快速控制炎症 副作用：生长发育抑制（用量达2mg/Kg，生长停止）、骨质疏松、肥胖、肾上腺抑制 注意事项： 控制剂量 根据眼部炎症控制情况非常缓慢减量 3、免疫抑制剂 甲氨蝶呤：用于儿童安全、耐受性好、易服用；10-15mg/平米体表面积；有胃肠道不适的可以采用皮下注射，需要补充叶酸 环孢素：2.5-5mg/kg，代谢快，用于儿童相对安全，在耐受剂量MTX不足以控制炎症时，可与MTX联合使用 烷化剂：因为副作用较大，主要用于生命受到威胁的儿童疾病，对于葡萄膜炎要慎用，可用于严重病例或合并严重系统免疫性疾病的患儿 用药期间，儿童感染风险增高，应每年进行流感疫苗接种 用药期间和停药后三个月之内，不推荐进行活病毒疫苗接种（证据不足） 4、生物制剂 最常用的是TNF-α单抗，阿达木（修美乐）已在中国获批葡萄膜炎适应症 靶向治疗 可用于难治性少年儿童葡萄膜炎 与父母的良好沟通是获得理想预后的前提 治疗需要较长时间，需要父母全力配合； 在控制炎症的过程中，由于白内障进行性加重，患儿视力可能下降； 药物副作用需要父母充分了解；

2020年2月13日（本周四）15:00~16:00，张晓敏主任将网络在线直播开展葡萄膜炎患者教育，题目为《长时间无法复诊？葡萄膜炎患者出现哪些症状尤需警惕？》。届时可以在线互动和交流。 欢迎各位听讲?

治疗过程中出现不适需就医葡萄膜炎多数都是门诊治疗。在下次预定的复查日期之前，可能有些患者会出现不适症状。有些患者认为既然已经和医生约好哪天复查，就再等几天再去医院吧。事实上很多病情变化需要早期就医、及时处理，否则易导致病情加重或出现严重损害。用药后症状无改善或加重了有些患者在用药几天后发现病情并无改善，甚至加重了。可以见于以下几种情况：1、使用散瞳药后视力下降。散瞳药是治疗葡萄膜炎的重要辅助用药，但是在使用后会导致眼球调节能力丧失，看近处时视物模糊。出现这种情况一般无需紧张，可以在家里对着镜子看一下自己瞳孔是否散大，在散大状态下即可出现这种现象。2、有可能是发病之初病情较轻，用药量较少，但因为病情进展迅速，药物不足以控制病情进展所致。例如强直性脊柱炎合并的虹膜炎，刚开始发病时，眼部炎症可能并不严重，医生给用的药物剂量可能适合当时的炎症程度，但是这种虹膜炎即便在使用滴眼液的情况下，有些患者在一周内还可能持续加重，当初的点眼次数可能就不够了。3、也有可能是有些类型的葡萄膜炎在发病之初没有表现出疾病的典型症状，医生难以准确诊断出葡萄膜炎的类型，最初用药没有太强的针对性，病情仍持续发展。4、还有一些类型的葡萄膜炎对普通激素和免疫抑制剂治疗不敏感。比如Fuchs综合征出现的眼前黑影，还有眼部淋巴瘤在临床表现上类似葡萄膜炎，但又难以马上确诊。这种情况下医生还可以根据患者对药物的反应进一步明确诊断。因此在用药后发现没有改善或病情加重，要尽快再次就医，以便医生及时根据病情变化进一步明确诊断或调整治疗方案。治疗过程中病情又复发了易于复发是很多类型葡萄膜炎的特点。有些患者在治疗期间也可能出现复发。例如白塞氏病、强直性脊柱炎相关的葡萄膜炎患者等。患者病情还会受到其他因素影响，例如感冒、情绪波动等也会导致体内免疫紊乱，导致疾病复发。此外，很多使用激素和免疫抑制剂治疗的葡萄膜炎类型在治疗期间，药物需要缓慢减量，减量过快容易导致病情复发。医生会根据患者治疗后眼部病情改善的情况以及患者全身的状态，在既往经验或指导原则的基础上制定药物减量方案。但这个减量方案并不能百分之百准确，还需要根据患者病情变化不断调整。因此在药物减量期间，有些患者病情也可能发生反复。在复发后要尽快再次就医，以便医生针对复发及时调整治疗方案，减少复发对眼部组织的损害，并阻止病情恶化。用药期间视力持续下降除了上述提到的情况外，还有些患者在治疗期间虽然眼部其他症状在好转，但视力却缓慢持续下降，也有的少年儿童患者会在短期内视力较快下降。这些情况可能是由于白内障进展所致。葡萄膜炎的炎症以及治疗时激素的使用都会促进白内障进展。儿童白内障有时候一旦发生，可能进展较快。出现这些情况后，要及时向医生反映，如果的确是因为白内障进展导致的视力下降，多数情况下无需过多担心。如果白内障较重，在炎症稳定一段时间后可以手术治疗。滴眼液治疗后畏光流泪有一些患者在使用滴眼液数天后，虽然原来葡萄膜炎的症状减轻了，但是出现了眼部异物感、磨痛、怕光、流泪的症状。这种情况有可能是因为滴眼液的副作用造成的。一般滴眼液里面都含有防腐剂，长期频繁点眼，会损害我们人眼正常的泪膜和角膜上皮，导致上述症状。出现这种情况，要到医院就诊，医生会根据眼部情况调整滴眼液的用量，并会开具不含防腐剂的人工泪液来保护患者眼球表面，治疗中出现眼胀痛葡萄膜炎容易继发眼压升高，眼压升高较多时可出现眼胀痛，严重的可伴有头痛、恶心的症状。长期眼压升高会导致继发性青光眼的视神经损害。所以出现眼胀痛后，要及时复查，看是否眼压升高，以便早期处理。值得注意的是，眼压升高较少时，或慢性眼压升高时，很多患者感觉不到明显眼胀眼痛的症状。所以虽然没有症状，也需要在每次复查时监测眼压变化。全身用药后胃痛腹痛或恶心呕吐糖皮质激素以及多种免疫抑制剂都有胃肠道副作用，可导致胃痛、腹痛、恶心、呕吐等胃肠道症状。对于本来就有胃溃疡或十二指肠溃疡的患者，全身大剂量或长期使用激素治疗还可导致溃疡穿孔。口服药物后出现胃痛腹痛症状后，要到眼科医生门诊复查，跟医生详细说明遇到的问题，以便医生调整用药方案。有些情况下，还需要到消化科会诊。全身用药后乏力、心跳加速和失眠有些患者在使用糖皮质激素后可能出现乏力、心跳加速、失眠和情绪改变。如果因此影响正常生活，可跟医生沟通调整治疗方案。在必须使用大剂量激素控制急性炎症时，可短期使用有助镇静和安眠的药物。使用激素后腿痛大剂量使用糖皮质激素对于敏感患者可导致股骨头坏死。早期表现为大腿部肌肉无力和疼痛，个别患者有肢体疼痛，部分患者在劳累后可出现髋关节间歇性疼痛。随着病情演变，以缓慢进展的髋关节疼痛为主要症状。激素性股骨头坏死早期治疗效果较好，在服用激素后出现上述症状要尽早就诊，防止病情恶化。