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天津医科大学眼科医院

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疾病： 泪器病
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一文带你了解“泪道疾病”泪道病是眼科常见病，占眼科门诊量的5%，平均年龄为50.5岁。主要是指人眼的泪道发生的一系列问题，包括上下泪小管阻塞、泪总管阻塞、鼻泪管阻塞和泪囊炎等阻塞性、炎症性疾病或功能性溢泪等。泪道阻塞的病人长期溢泪，不仅影响视力，也有碍日常交际。合并有慢性泪囊炎的患者会同时伴有眼角流脓，给患者带来严重后果，需要及时治疗。1.?先天性鼻泪管阻塞（CNLDO）是新生儿泪道阻塞、泪囊炎，儿童泪道阻塞疾病的总称。在新生儿中的发病率为6%，剖腹产儿发病率高于自然产道产儿。主要原因为鼻泪管下口Hasner瓣膜未开放所致，是泪道自然发育未完善的表现。泪道再通治疗成功率达90%，6-12月患儿效果最佳，少数严重的病例需要行内窥镜手术治疗。泪囊按压及眼药水可作为辅助治疗方法。2.?泪道阻塞（PANDO）是临床最常见的泪道疾病之一，以溢泪为特征，患者经常需要擦眼泪，天天“以泪洗面”，可见于各种年龄的患者，女性发病率高于男性。3.?慢性泪囊炎(Dacryocystitis)慢性泪囊炎是由于鼻泪管阻塞，细菌和泪液积聚在被阻塞的泪囊内，并经常刺激泪囊壁粘膜，而产生的慢性炎症。溢泪和流脓是突出的症状，按压眼角随时可挤出脓液。局部滴用抗生素眼药水，仅起到缓解和控制脓液的作用，根本治疗还需手术。4.?急性泪囊炎(AcuteDacryocystitis)大多数由慢性泪囊炎迁延发展所致，表现为泪囊区皮肤红肿、痛和压痛，重者可有全身不适、发热等症状。由于毗邻眼眶，病情比较危机。脓肿成熟后，可由皮肤面破溃，形成瘘管，严重影响外观。以往，急性期全身应用抗生素，急性炎症消退后，将出现瘢痕性泪道闭锁，给治疗带来极大的难度。是外路传统手术（ExDCR,皮肤面切开通道）的相对禁忌症，内镜下泪囊鼻腔吻合术（EnDCR）的出现，在急性期即可手术，效果显著。5.?泪道结石和泪小管炎(DacryolithandCanaliculitis)泪小管炎往往合并存在泪道结石，占我院就诊泪道疾病患者4%比例。变现为泪小管红肿发炎，同时伴有脓性分泌物，很多情况下泪道冲洗却是通畅的。泪道内存在结石，80%的结石病原学检查发现格兰阳性厌氧菌放线菌的感染。少数的结石是胆固醇的结晶。此类患者的病程往往可达数年，有的甚至十余年。需要手术治疗。6.?泪道肿瘤（Lacrimalsactumors）泪道肿瘤是十分罕见，但是一旦发生会对生命产生威胁。70%泪囊肿瘤为上皮来源的。很多泪道肿瘤易被误诊或是仅以慢性泪囊炎症状为表现，内镜手术和组织病理学检查有助于泪道肿瘤的确诊和治疗。内窥镜下泪前隐窝径路可以完整暴露和分离泪囊、鼻泪管等完整泪道系统，完整摘除肿瘤。药物治疗：药物对泪道阻塞或狭窄的治疗作用是微弱的，主要集中在预防感染。手术治疗：内镜下泪囊鼻腔吻合术（EnDCR）是一种微创手术新技术，不需要在面部作切口，不遗留面部疤痕，为目前最先进的泪道手术。通过内窥镜的照明、放大作用，直接在鼻腔内直视下制作手术切口，将鼻腔粘膜和泪囊粘膜吻合，重新建立引流泪液的通道，手术时间短，术后恢复快，疗效明确，复发率低。主要适应于急慢性泪囊炎，泪道阻塞，外伤性复发性及难治性泪道疾病及泪道肿瘤的治疗。1.?流泪和溢泪有什么区别？流泪是神经反射性眼泪“夺眶而出”，当我们哭泣时，眼里进沙子，就是神经反射引起的大量眼泪分泌。溢泪则为泪道阻塞性，是基础泪液排出受阻。其实，我们的眼睛时刻都在“流泪”。因为平时分泌的泪液量比较少，每天分泌量仅为0.6ml，所以我们基本上感觉不到，眼睛平时分泌出的泪液叫做基础泪液，只存在于眼皮和眼球之间的间隙中。我们眨眼的时候，眼睑会使泪液均匀地分布在眼球表面，从而形成一层“泪膜”滋润我们的眼睛。2.?迎风流泪是怎么回事？迎风流泪是一种反射泪，尤其寒冷天气条件下明显，归三叉神经管辖。可伴有或不伴有泪道阻塞性问题。三叉神经眼支有大量感觉神经分布于眼表，尤其是角膜，上颌支分布于鼻粘膜。在冷风的刺激下产生反射泪，当存在眼鼻慢性炎症时更明显，若同时存在泪道狭窄和阻塞则更严重。轻症的迎风流泪可以通过控制炎症、增强眼鼻保护和增加瞬目次数来减缓。伴有泪道问题的则考虑手术治疗。3.?老年人经常溢泪是什么原因？老年人，尤其是70岁以上者出现溢泪症状的比较常见。是由于多种因素共同作用的结果。主要是泪道阻塞和结膜松弛，其次为慢性结膜炎和眼睑及眼轮匝肌等。是多部位多器官组织的机能衰退的结果。因此，治疗上需要分步分阶段地解决这个问题。4.?为什么泪囊炎患者不能做白内障手术？存在泪囊炎的患者结膜囊内存在大量感染性病原菌，是白内障、青光眼、眼底等内眼手术的禁忌。否则，极易引起眼内容炎、失明和眶内感染等严重后果。故必须首先治疗泪道疾病后，方可行下一步疾病的治疗。5.?泪道冲洗和探通效果如何？泪道冲洗和探通可以大体了解阻塞的性质、程度和部位，顾名思义，临床经验证明冲洗和探通对泪道阻塞疾病不存在明确的治疗作用。虽然，患者主管感觉有短期的好转，长远上说未能阻止泪道疾病的进展。6.?泪道激光和置管术效果如何？一般的置管时间为1-3月，最长不超过6个月。由于置管材料的生物相容性问题，置管时间数年者，泪道粘膜瘢痕性增生明显。泪道激光能通过激光打通阻塞泪道，但同样由于热效应产生对周围组织的破坏，瘢痕问题没办法有效控制。置管术和激光术曾经流行一时，随着内窥镜技术的兴起，已逐渐被淘汰，仅在相对比较特殊的情况下使用。7.?内镜泪道手术的优势？1）?通过内窥镜的照明、放大作用，直接在鼻腔内直视下制作手术切口，将鼻腔粘膜和泪囊粘膜吻合，重新建立引流泪液的通道。2）?不需要在面部作切口，不遗留面部疤痕，为目前最先进的泪道手术。是一种主流又成熟的微创手术新技术。3）?手术时间短，术后恢复快，疗效明确，成功率高。毕业于温州医科大学/温州医科大学附属眼视光医院（浙江省眼科医院），从事眼整形美容、泪道病、眼眶病专业10余年，曾于上海九院眼眶眼眶眼整形专科和温州医科大学附属眼视光医院进修。擅长：眼整形美容（包括重睑术：埋线、切开、开眼角。眼袋术：内切、外切，眼睑内外翻，倒睫，眼睑肿物，上睑下垂等，面部肿物美容切除、肉毒素微整形注射及面部年轻化设计），泪道疾病（急性和慢性泪囊炎的微创手术治疗，先天性泪道阻塞，泪小管炎及泪小管断裂，泪道肿瘤）及眼眶疾病（甲状腺相关性眼病和眼眶骨折）的诊疗。门诊时间：周一下午（东部院区-眼科门诊）周二上午（东部-眼科微创整形门诊）周四上午（东部院区-眼科门诊）周六全天（兴宁院区-眼科微创整形门诊）
陈旧性泪小管断裂伴内眦畸形的的矫正＆超出预期的外观恢复速度和疗效患者中年男性，外伤后前来就诊。眼睑裂伤涉及下睑内侧，内眦和下泪小管。急诊未进行泪小管断裂吻合，呈流泪状态。内眦角和下睑内侧明显畸形，既有外伤后疤痕导致的回流障碍、水肿的原因，也和对位不够准确相关，后者进一步影响了水肿的消退。泪小管的断裂和修复和眼球穿通伤、眼睑裂伤不同，后者是眼科急诊必备，几乎眼科医生都要掌握，而前者涉及专项技术，多数眼科医生不从事这个领域，而内侧眼角裂伤一次准确缝合到位也绝非易事。之前科普中，对于陈旧性泪小管断裂再吻合这一类的手术，阐明了术前谈话的要点：医生一定会尽力，但并不能给出100%的承诺。正确的心态就是：努力去找到断端，进行吻合即使接不上，矫正内眦畸形改善外观，治疗也非一无所获。对于陈旧性泪小管断裂吻合来说，手术早晚其实没有很大差别，患者自身的条件，医生的经验和尽力是成功的关键。本例患者术中检查发现断端位于泪小管和泪囊交界处，这一类型在急诊处理时更难找到和进行吻合操作。手术操作并非“管-管”吻合，而是“管-腔间”吻合，缝合更有难度。患者的外观的改善程度和恢复速度出乎意料，医患双方都很满意。说明当对位准确、疤痕松解后，自身的血液淋巴循环的恢复可以让水肿迅速消退。术后复诊流泪症状逐步改善最终是否成功，有待于半年后拔管之后泪道是否能够继续保持通畅，即使未成功，如果今后流泪症状影响生活，仍有机会进行人工泪管植入。
热灼伤后结膜囊鼻腔吻合术治疗溢泪的十年随访＆人工泪管植入术的适应症和不足患者铜水溅入眼角，局部热灼伤，表现为溢泪。幸运的是角膜没有受累，视力不受影响。此类病例并没有机会采用常规的泪囊鼻腔吻合术治疗，因为受伤时泪小点及泪小管结构已经不复存在，组织在高温下变性、黏连、闭塞。2013年起我们采用结膜囊鼻泪道吻合术（CDCR）治疗，将人工泪管一端置于中鼻道，一端置于结膜囊内下角，此处耐受性良好，多数不会产生疼痛等不适。当泪液增多时，泪液可以从结膜囊的人工泪管处直接排入鼻腔内，整个通道模拟了天然泪道的路径，但并不具备泪点的虹吸功能，只是最简单的“满则溢”的原理。冲洗人工泪管通畅多年前全国会议发言提纲列出了适应症：1、局部眼睑肿瘤切除泪道结构；2、泪囊肿瘤切除后；3、先天性或者后天性泪小点或者泪小管结构封闭；4、先天性眶面裂的泪道结构异常，5、泪小管断裂后吻合术不成功者；6、热灼伤或者化学伤泪道结果损毁者。通过这些适应症可以看到，这是泪道手术的最后选择，但凡流泪症状不明显或者有其他路径选择，CDCR方法不会作为首选。因为某些固有的问题并没有完全解决：1、泪管上端可能被结膜组织覆盖，需要调整；2、部分材质泪管存在移位问题；3、泪管上端和下端可能刺激产生肉芽，需要清除4、部分患者不耐受CDCR手术后患者早期溢泪症状往往明显改善，非常满意，之后有一定比例发生上述情况需要继续诊治。本例患者10年后再次就诊，显示良好的耐受性和治疗效果，当引流通畅时泪溢不明显！期间处理过2次泪管上端问题。本次治疗解决结膜覆盖后，仍然会达到相关的治疗效果。所以曾经在会议上专门提及：如果眼科有一个手术完成之后，一辈子还要和医生打交道，或许就是这个手术，哪怕是恶性肿瘤，随访十年未复发，医生也认为已经治愈不必复查。但手术也确实帮助解决了相应适应症患者的流泪问题，只是还不够完美，需要继续探索和提升。