泌尿外科

泌尿系结石是泌尿外科的常见病，我国泌尿系结石整体发病率为1%~5%，南方高达5%~10%。年新发病率为（150~200）/10万人，其中25%的患者需要住院治疗。 对于泌尿系结石，目前外科的主要的治疗方法有经皮肾镜碎石取石术（PCNL）、输尿管镜碎石取石术和体外冲击波碎石术(SWL)。 但医生不应过度依赖PCNL、输尿管镜取石和SWL，而忽视药物治疗预防新结石形成的重要性。在因结石疾病接受评估的患者中，有95%以上会被检出造成结石形成的可治疗性代谢因素。多种药物治疗都可能纠正导致结石形成的基础代谢性缺陷，从而降低新结石形成的发生率。对照试验已证实可带来获益的内科治疗包括：所有类型的结石疾病患者摄入大量液体、高钙尿症患者使用噻嗪类利尿剂、高尿酸尿症患者使用别嘌醇或枸橼酸钾、低枸橼酸尿症患者使用枸橼酸钾，以及持续性酸性尿所致尿酸结石形成患者使用枸橼酸钾。目前临床上因枸橼酸氢钾钠（友来特）便于服用、口感较好，被广泛应用于泌尿系结石的预防治疗上。 给予药物治疗后，我们发现75%以上的患者中结石病有所缓解，一项研究纳入了80例结石碎石术的肾结石患者，对于手术后有残留结石的患者以及没有残留结石的患者，药物治疗都能非常有效地降低结石复发率，分别从每年1.17颗结石降至0.00颗以及从每年0.67颗结石降至0.00颗。 所以，作为外科医生，除了从手术方面解除结石对患者的困扰外，还应积极应用药物治疗来预防结石再次生成。

5%～15%的人会发生泌尿结石，男性多于女性。结石种类众多，以草酸钙最为常见。石头在体内可能没有症状，也可能引发严重的肾绞痛。小于5 mm的石头，自发性排石率达68%；5～10 mm，下降到47%，排石过程大概需要一周。经观察自发性排石无效者，应采取积极的移石方法，这取决于石头的位置、大小和患者的意愿（EAU Grade A）。 体外冲击波碎石术（ESWL）就是其中一种重要的方法，相对安全且并发症少（AUA/ES强烈推荐，Grade B），但成功率相对低，复发率相对较高。适用于小于10 mm或位于输尿管近端的石头（证据等级level 2），和小于2 cm的肾结石（EAU Grade B）。 那么ESWL后，是否就一劳永逸了呢？石头君说，呵，小样！走了我一个，还有后来人。结石往往不是孤军奋战，且宿主总有成结石的危险因素。内因不除，结石不休。那么如何洞悉内因所在呢？身体告诉你答案。血、尿里的离子成分，结石本身可以给出提示。 第一步 知道石头的属性很重要 医学根据石头的大小、位置、形成的基础结构和条件、平片是否成像等，将肾结石分为很多类型。笔者今天要强调的是石头的矿石属性，就是根据石头的成分进行分类。和自然界的矿石一样，泌尿道的结石也是结晶矿物的沉积，只是原材料不是来源于自然元素，而是人体的矿物元素（离子矿）。 种类随便动动手指头、脚趾头还数不完，大概有三十来种。其中临床能见度较高的，草酸钙和磷酸钙占据了大半壁江山70%～80%，鸟粪石（感染性磷酸铵镁结石）5%～5%，尿酸5%～10%，胱氨酸1%，其余就是结石中的稀罕东西了。泌尿外不乏医生贴心地把结石包起来，还回去给患者留念，戏称这可是宝啊，一颗值一万。大概也是想患者看着石头君心疼肾疼，引以为戒，以后遵医嘱行事。 图1泌尿结石集锦（来源：http://www.kidneyatlas.org） 石头的属性之所以重要，是因为其与结石的复发与预防有着密切的关系。指南推荐所有患者都应进行结石成分分析（EAU Grade A,Level 2），可靠的分析技术有X射线衍射法和红外线光谱等。所以不要忘了，ESWL后排除结石，应该嘱患者收集起来，拿去分析哦！ 图2尿沉渣显微镜镜检可以看到的晶体。草酸钙（a）,胱氨酸结石（b）,尿酸结石（c）,鸟粪石（d）（来源：http://what-when-how.com/acp-medicine/nephrolithiasis-part-2/） 第二步 药物排石治疗要不要? 体外冲击波碎石术如其名，是使用冲击波将一定大小的结石粉碎后，通过泌尿道自行排出，效果好不好跟石头好不好碎，碎了之后能不能顺利的排出来有很大的关系。药物排石（MET）也一定要选择合适的石头，冥顽不灵的，位置不佳，个头不小的慎用此招，鱼死网破加重肾盂积水就得不偿失了。 AUA/ES： α阻滞剂可用于成人结石小于10 mm的远端输尿管结石（AUA/ES强烈推荐,Grade B）。 EAU意见： 1.MET可以加速ESWL产生的石头碎块，还可以限制疼痛（EAU Level 1a）； 2.MET可以加速石街的排出率（EAU Level 1b）； 3.MET只能用于疼痛控制好，没有脓毒血症和肾功能好的患者。（EAU Grade A）； 4.MET治疗可以用α阻滞剂（EAU Grade A,Level 1a）or硝苯地平（EAU Level 1a）； 5.MET治疗前后要监测石头的位置和肾盂积水情况（EAU Grade A,Level 4）。 α阻滞剂有哪些？如何起作用？ α阻滞剂包括：坦（索）洛新,多沙唑嗪,特拉唑嗪,阿呋唑嗪,萘哌地尔,和西洛多辛等。 根据α1受体分布的特点，合适的α阻滞剂可以提高结石上方的压力，舒张输尿管，降低结石下方的压力，形成压力阶梯，增加尿液的输送能力，从而促进结石的排出。此外，这些药物还能作用于位于脊髓的α1D受体，使患者对疼痛的敏感度降低，进一步缓解肾绞痛。 第三步 如何降低复发的风险？ ESWL后不是万事大吉，大约50%的患者会复发一次，有10%会复发很多次。那么，如何降低复发风险呢？ 1.多喝水—保持每天的尿量大于2-2.5 L（ACP弱推荐；EAU Grade A）。 2.做高复发风险的评估，来决定是否采取二级预防措施（药物治疗）。 高风险结石形成者可能具备以下特性： 1）早发泌尿结石（儿童起病） 2）家族结石史 3）磷酸氢钙结石 4）尿酸结石 5）感染性结石 6）结石形成相关疾病：甲状旁腺功能亢进、代谢性疾病、肾钙质沉着症、胃肠道疾病或会影响小肠吸收等；肉芽肿性疾病：结节病；基因病：胱氨酸尿、原发的高草酸血症、囊性纤维化；药物相关；泌尿系统结构异常。 7）饮食因素：饮水少、嘌呤含量高的肉类、水果蔬菜摄入少、草酸摄入过多、钠摄入过多、过高或低的钙摄入。 8）胰岛素抵抗 9）痛风 10）长期制动 11）肥胖 不同种类的结石，风险因素也有差异。 3.在代谢评估和结石成分分析的指导下，考虑特异的预防策略。 对于结石形成高发风险者，如何进行全面的代谢评估？ 1）血检查：血生化（钠、钾、氯、离子钙、磷酸），肌酐、尿酸；高钙血症患者还检查甲状旁腺激素和维生素D含量 2）尿检查：容量、pH、比重、钙、草酸、尿酸、柠檬酸、钠和镁 3）收集两次24小时尿液 4）基于结石成分的特异性检查 4.ACP推荐柠檬酸盐或别嘌呤醇或噻嗪类利尿剂单药治疗，针对通过增加液体摄入失败，并发活动性疾病的成人患者预防肾结石复发（级别：弱推荐，中度质量证据）。特别是高钙血症的患者，噻嗪类利尿药可以考虑用来预防复发性结石的形成。（EAU Grade A）。 总之，不同类型结石的预防方法既有相同之处，又存在差异，还是应该根据结石的类型和特点，针对性的预防。 饮食方面（一级预防）可以参考： 1.高钙尿形成结石，低盐、低蛋白饮食或许可以减少钙离子排泄从而减少结石的复发； 2.避免摄入过量的维生素C和维生素D； 3.多吃蔬菜水果，但不要素食者饮食；也不要吃太多动物蛋白； 4.肌醇六磷酸丰富的可以吃，糠皮、豆科食物等。 第四步 肾绞痛-止痛的方法 1.非甾体类消炎药（NSAIDs）作为初级的疼痛控制（强推荐） 2.局部热敷腹部和腰背部（辅助） 3.经皮电神经刺激（TENS）（辅助） 第五步 随访怎么做？ 起始治疗6个月后，留取单次24小时尿，检测结石相关危险因子，来评估对饮食和治疗的反应。初次随访一年后，每年留单次24小时尿，评估患者的依从性和代谢反应。还应留取血标本评估药物副作用、影像学检查评估结石有无活动，如果治疗效果不佳，应反复做结石成分分析（AUA专家意见）。 本文主要讨论了体外冲击波碎石成果后的进一步处理方案，那么ESWL如果失败怎么办？形成石街怎么办？这些也是重要的问题。为避免长篇累牍，这里暂不探究。欢迎大家讨论。

肾结石、包括输尿管结石是目前泌尿外科多发病。对于肾结石或输尿管上段结石，以往只能通过经皮肾镜碎石技术，治疗。也就是人们常说的“打洞”。需要在肾脏钻一个洞，制造一个贯通肾脏的通道，然后通过这个“人工通道”碎石取石。可想而知，或多或少会对肾组织造成损伤，最大风险就是肾出血，严重的需要行肾血管栓塞导致局部肾功能缺失，甚至需要手术切除肾脏才能止血。现在出现了一种新的技术----输尿管软镜。和上述的经“人工通道”不同，输尿管软镜可以通过人体的“自然腔道”从尿道口一直到肾脏里边，镜体柔软可弯曲，可以击碎肾及输尿管上段的结石，真正达到了微创甚至无创的手术效果，具有病人痛苦轻、恢复快的优势，在欧美发达国家，软性输尿管已经得到较为广泛的应用。温州医科大学附属第二医院泌尿外科是浙江省内较早开展该技术的单位之一，软镜技术在温州地区处于领先、浙江地区先进地位。但并不是所有的肾结石都可以通过软镜技术治疗，结石过大、过硬、某些肾下盏结石等软镜技术效果不是特别理想。如有任何肾结石、输尿管结石需要治疗，可以先咨询我们、我们可以通过你上传的CT片、X片帮助大家判断是否可以进行软镜技术治疗。