普外科

大肠癌是我国常见恶性肿瘤之一，发病率呈上升趋势。大肠癌根治术后5年生存率徘徊在50%（直肠癌）至70%（结肠癌）。目前结直肠癌的诊治仍强调早期诊断和以手术为主的综合治疗。结直肠癌根治术可选择传统开腹方式和腹腔镜辅助结直肠癌根治术。腹腔镜结直肠手术在全世界已获得较广泛的开展，是腹腔镜消化道外科中最成熟的手术方式。现有的临床研究表明腹腔镜结直肠手术的术中和术后并发症与开腹手术无明显差异，而手术时间、术中出血等已相当甚至优于开腹手术。腹腔镜结直肠手术在操作技术上的可行性、安全性已得到证实。在治疗原则上，腹腔镜消化道肿瘤手术同样须遵循传统开腹手术的肿瘤根治原则，包括①强调肿瘤及周围组织的整块切除（enblock resection）；②肿瘤操作的无接触原则(no touch principle)；③足够的切缘；④彻底的淋巴清扫。我国直肠癌多发生于直肠中下段。直肠癌根治术有多种手术方式，但经典的术式仍然是经腹直肠前切除术（保肛）和腹会阴联合直肠癌根治术（非保肛。直肠全系膜切除（TME）理念可显著降低直肠癌术后局部复发，提高5年生存率。腹腔镜直肠癌根治术一样应遵循TME原则：①直视下在骶前间隙进行锐性分离；②保持盆筋膜脏层的完整性；③肿瘤远端直肠系膜全切除或不得少于5cm，远端肠管切除至少距肿瘤2cm。腹腔镜TME具有以下优势：①对盆筋膜脏壁二层间隙的判断更为准确；②更清晰的显露腹下神经丛，避免损伤；③不用牵拉挤压肿瘤，更符合无接触原则。手术适应证和禁忌证一．适应证腹腔镜手术适应证绝大多数结直肠癌二．禁忌证 1．肿瘤直径大于6cm或/和与周围组织广泛浸润；腹部严重粘连、重度肥胖者、大肠癌的急症手术（如急性梗阻、穿孔等）和心肺功能不良者为相对手术禁忌； 2．全身情况不良，虽经术前治疗仍不能纠正者；有严重心肺肝肾疾患，不能耐受手术为手术禁忌。手术设备与手术器械 腹腔镜大肠癌的手术种类主要有：①腹腔镜右半结肠切除术 ；②腹腔镜横结肠切除术；③腹腔镜左半结肠切除术；④腹腔镜乙结肠切除术；⑤腹腔镜直肠前切除术（直肠癌保肛）；⑥腹腔镜腹会阴联合切除术（直肠癌非保肛手术）。手术基本原则一 .手术切除范围等同于开腹手术。结肠切缘距离肿瘤至少10cm，直肠远切端至少2cm，连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除；直肠部位手术遵循TME原则；二 .无瘤操作原则先在血管根部结扎静脉、动脉，同时清扫淋巴结，然后分离切除标本。术中操作轻柔，应用锐性分离，少用钝性分离，尽量做到不直接接触肿瘤以防止癌细胞扩散和局部种植；在根治癌瘤基础上，尽可能保留功能（特别是肛门括约肌功能）。手术前准备①术前检查应了解肝脏等远处转移情况和后腹膜、肠系膜淋巴结情况；②控制可影响手术的有关疾患，如高血压、冠心病、糖尿病、呼吸功能障碍、肝肾疾病等；③纠正贫血、低蛋白血症和水电解质酸碱代谢平衡，改善患者营养状态；④行必要的肠道准备和阴道准备。手术后观察与处理 ①密切观察患者生命体征，引流物的性质和数量；②维持水电解质酸碱代谢平衡，给予抗生素防治感染；③肛门排气后可给予流质饮食，逐渐发展到低渣常规饮食；④手术后抗癌综合治疗，根据肿瘤性质制定方案，给予化疗、放疗与免疫疗法。手术常见并发症腹腔镜大肠癌术后并发症除了腹腔镜手术特有的并发症（皮下气肿，穿刺并发的血管和胃肠道损伤，气体栓塞等）以外，与开腹手术基本相同。主要有：①吻合口漏；②骶前出血；③肠粘连，肠梗阻；④切口感染；⑤排尿障碍和性功能障碍；⑥排便困难或便频；⑦人工造口并发症。附件：手术方法：一．腹腔镜结肠癌手术1． 腹腔镜右半结肠癌根治术：适用于治疗阑尾、盲肠和升结肠及结肠肝曲的恶性肿瘤。（1）应切除回肠末端10～15cm，盲肠、升结肠、横结肠右半部分和部分大网膜及胃网膜血管；切除回结肠血管、右结肠血管和中结肠血管右支及其伴随淋巴结。（2）采用气管内插管全身麻醉。取截石位，头低足高30°，气腹完成后手术台向左侧倾斜30°以免小肠阻挡视野。术者站位于患者的两腿中间，第一、二助手站位于患者两侧，术者也可站在患者左侧。（3）脐孔穿刺并建立气腹，也可采用开放式。维持腹内压在12～15mmHg。通常在脐孔处也可在耻骨上行10mm戳孔放置镜头，在脐左下5cm行12mm戳孔为主操作孔，在右下腹、左右上腹锁骨中线各5mm戳孔。（4）腹腔探查：确定病变部位、有无淋巴结及腹腔转移等情况。必要时可用腹腔镜超声探查肝脏有无转移灶。（5）操作常采用由内到外、从下到上、先处理血管和非接触肿瘤的方法。沿肠系膜上血管投影处打开结肠系膜，并解剖出回结肠血管、右结肠血管及结肠中血管，分别置以血管夹夹闭，并剪断，同时清扫血管根部淋巴结。在胃网膜弓外分离切断胃结肠韧带，结肠肝曲横结肠肿瘤需切断胃网膜右血管分支，清除幽门下方淋巴结群。（6）沿结肠外侧自髂窝至结肠肝曲，切开后腹膜，将升结肠从腹后壁游离。注意勿损伤十二指肠腹膜后部、输尿管、肾脏、精索内（或卵巢）血管。（7）上腹或脐孔下作与标本相应大小小切口，塑料套保护切口。体外切除右半结肠包括肿瘤、结肠系膜和足够的肠段（回肠末段、盲肠、升结肠和右半横结肠）。一般作回肠横结肠端端吻合（也可做端侧吻合）。先以稀聚维酮碘（PVP-I）涂抹两侧肠端，然后吻合。横结肠系膜与回肠系膜的游离缘可缝合关闭也可不缝合。（8）关闭小切口后，重新建立气腹，冲洗腹腔，放置引流，查无出血后，关腹。2腹腔镜横结肠切除术：适用于横结肠中部癌。（1）采用气管内插管全身麻醉。患者取仰卧位，双腿分开30°～45°，头高足低位15°～20°，并可根据手术需要而调节手术台倾斜方向和角度。术者分离右半胃结肠韧带时站于病人左侧，分离左半时则站于右侧，持腹腔镜者站位于病人两腿间，另一助手站位于手术者对侧。（2）一般采用4孔法。脐下10mm戳孔放置镜头，右中腹10mm戳孔、左中腹10～12mm戳孔。剑突与脐间5mm戳孔。可根据肿瘤位置调整穿刺部位，并根据实际情况调换超声刀及操作钳甚至腹腔镜的位置。（3）探查：置入30°腹腔镜探查腹腔，了解病变的位置、大小及其与周围器官的关系，了解淋巴结转移情况及其他脏器的情况，确定肠管切除的范围。（4）游离横结肠：沿胃大弯网膜血管弓下方切开右侧胃结肠韧带，松解肝曲，注意勿损伤十二指肠及胆管。切开左侧胃结肠韧带，松解脾曲，提起横结肠，辨认横结肠系膜的血管，横结肠系膜根部分离，结肠中动脉根部上钛夹后切断，并切断横结肠系膜。（5）取出病变肠段：扩大第④孔至相应大小，用塑料袋保护切口后取出已游离病变肠段。（6）切除吻合：在体外距肿瘤10～15cm切除肠段，并行肠管端端吻合，缝合关闭肠系膜裂孔。（7）缝合戳口：吻合后肠段回纳腹腔，缝合小切口，重建气腹，检查腹腔内有无出血，冲洗腹腔，放置引流，取出套管，皮下缝合戳口。3．腹腔镜左半结肠切除术：适用于结肠脾曲、降结肠和乙状结肠的恶性肿瘤。切除范围应包括横结肠左半部、脾曲、降结肠、乙状结肠以及相应的系膜和血管，如脾门部有淋巴结肿大亦应做清除。（1）采用气管内插管全麻，通常病人取截石位，头低足高15o~20o，向右倾斜15o～20o。术者及扶镜助手站位于手术台右侧，第一助手站位于患者两腿间。（2）戳孔选择：脐孔放置镜头；右、左肋缘下3~5cm锁骨中线上各戳一5mm戳孔；在脐左侧腹直肌外缘12mm戳孔，可经扩大后取出标本用；右下腹5mm戳孔。（3）于腹主动脉前打开结肠右侧腹膜，分离左结肠动、静脉以及乙状结肠动、静脉的1~2分支，结扎后切断，并分离结肠系膜，注意保留肠段的血液供应。（4）剪开降结肠及乙状结肠外侧后腹膜，分离左侧结肠及其系膜，注意勿损伤输尿管及精索内（或卵巢）动静脉。（5）打开胃结肠韧带，分离结肠脾曲。分离并切断结肠中动静脉左支。（6）切断附着于胰腺体、尾部下缘的横结肠系膜根部，注意勿损伤中结肠血管。（7）体外切除左半结肠包括肿瘤、足够肠段及结肠系膜，作横结肠－乙状结肠端端吻合。关闭系膜孔。（8）关闭小切口后，重新建立气腹，冲洗腹腔，查无出血后，放置引流，关腹。4腹腔镜乙状结肠切除术：适用于乙状结肠中下段癌。腹腔镜乙状结肠切除术的体位、戳孔、手术步骤与腹腔镜低位直肠前切除术（Dixon手术）相似，体外切除乙状结肠，包括肿瘤、足够肠段及结肠系膜，作降结肠－直肠端端吻合。若肿瘤部位较高或乙状结肠较游离时可把肠段拉出腹腔外切除及吻合，既可简化手术，又可节省昂贵的吻合器的费用。二．腹腔镜直肠癌手术1．经腹部直肠切除吻合术（保肛）：适用于直肠中上段癌。（1）气管插管静吸复合全身麻醉。患者取头低足高30°的膀胱截石位。（2）术者站位于患者右侧，第一助手站位于患者左侧，持镜者站位于术者同侧。（3）脐孔或脐上行10mm戳孔用于安置30°斜面镜头。左、右脐旁腹直肌外缘行5mm戳孔安置器械，右下腹行12mm戳孔作为主操作孔。如术中不用结扎带牵引结肠，则左下腹可加行一个5mm戳孔。（4）分离乙状结肠系膜的右侧，分离过程中应注意两侧输尿管的位置及走向，解剖暴露肠系膜下动脉和静脉，清扫血管根部淋巴结，切断肠系膜下动脉或直肠上动脉及其伴行静脉。但有时应注意保留结肠左动脉，以避免吻合口血供不足产生吻合口瘘。（5）沿着直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙行锐性分离，低位直肠肿瘤的骶前分离应至尾骨尖部。（6）切开直肠前腹膜返折，于Denonvillier筋膜之间的间隙将直肠前壁与精囊分离（女性在直肠生殖膈平面进行分离）。切断两侧的侧韧带并注意保护盆腔的自主神经。最后将直肠游离至肿瘤下方至少3cm。（7）在肿瘤下方3cm 处用腹腔镜切割缝合器切断直肠。在下腹作相应大小的小切口，用塑料袋保护好切口，将带肿瘤的近端直肠乙状结肠拉出腹腔外，切除肠段。将圆形吻合器砧座放入近端结肠，重新建立气腹，使用吻合器在腹腔镜直视下作乙状结肠－直肠端端吻合。吻合口必须没有张力。（8）对于过度肥胖、盆腔狭小、手术野暴露不理想和手术操作有困难的病人可以改用手助腹腔镜直肠前切除术。（9）冲洗盆腔后，吻合口附近放置引流管。2．腹腔镜腹会阴直肠癌切除术（非保肛）：适用于直肠下段及肛管癌和某些无条件作保留肛门的直肠中段癌患者。患者体位和Trocar放置与直肠前切除术相同。（1）在腹主动脉前打开后腹膜，游离、切断肠系膜下动脉或乙状结肠动脉及其伴行静脉。由内侧向外侧分离结肠系膜，剥离左髂总动、静脉前的脂肪组织。应注意勿损伤双侧输尿管及其周围组织，并注意其走向。（2）切开其左侧后腹膜，将乙状结肠系膜从后腹膜壁游离。（3）游离直肠时，应在其固有筋膜与盆壁间隙内进行，操作轻柔。先分离其后部及侧部，下达尾骨尖及两侧提肛肌平面，再分离直肠前方至前列腺尖端平面。（4）切断两侧韧带,靠近盆壁向下游离直肠,清除两盆壁脂肪淋巴组织。（5）按无菌技术要求腹腔内用线形切割器或体外直接切断乙状结肠，在左下腹适当位置作腹壁造口。（6）会阴组：肛门需双重荷包缝合。环绕肛门作皮肤梭形切口，坐骨直肠窝脂肪组织应较广泛切除。（7）尾骨前切断肛尾韧带，在两侧靠近盆壁处分离并切断肛提肌。向前牵拉肛管，横行切开提肛肌上筋膜，进入直肠后骶前间隙，将提肛肌上筋膜向两侧剪开扩大，并将已游离、切断的乙状结肠及直肠从骶前拉出，以利直肠前壁的分离。（8）切断肛门外括约肌深部向前的交叉纤维，将食指及中指伸入盆腔置于前列腺（阴道后壁）与直肠间，剪断直肠前的附着肌肉，将直肠切除。分离直肠前壁时，需防止损伤尿道及阴道后壁，注意避免直肠前壁穿通，污染伤口。（9）直肠切除后，标本从会阴部取出，用大量消毒水或抗癌药物溶液经腹多次冲洗盆腔，彻底止血。会阴部切口皮下组织及皮肤分层缝合，置引流管。对已污染的伤口，会阴部切口不宜缝合，以油纱布或碘仿纱布填塞。

胆囊结石的形成与预防大庆油田总医院普外微创肿瘤外科 普外三科（住院三部 二十层）郭忠武副主任医师在讲解胆囊结石如何形成和预防之前，先简单介绍一下与胆结石密切相关的胆汁。 胆汁从哪来到哪去 胆汁是一种消化液，由于脂类不溶于水，需要靠胆汁帮助溶解消化。胆汁由肝脏持续分泌产生，含水、胆盐、胆固醇、胆色素、磷脂等多种复杂，正常情况下胆汁中的各种成分均溶解于胆汁中，但胆汁比例失调时，就容易出现不溶解的成分、沉淀，或发生结石。胆结石长在胆囊里就叫胆囊结石，在胆管里就叫胆管结石。 胆囊是存储和浓缩胆汁的器官，胆汁主要由肝脏产生并持续不断分泌，每天分泌的胆汁有800-1200ml那么多。生理情况下，休息时肝脏分泌的胆汁不进入小肠而是进入胆囊储蓄并浓缩起来，进食时胆囊再将存储的胆汁通过胆囊管、胆总管分泌到小肠参与脂肪的消化。 正因为胆囊有浓缩胆汁的功能，所以胆囊容易形成结石。 胆囊结石属于胆结石的一种，胆结石成因复杂性，多种因素有关，任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。可以简单理解为胆汁淤积或者浓缩以后，容易形成沉淀，如此久而久之便形成了不溶解的结石。 常见原因 1、与肥胖、运动量少有关，体重超过正常标准15%以上者，患胆结石的可能性比正常人增加5倍。2、与胆囊的慢性炎症有关。3、喜食甜食、高脂肪类食物等生活习惯容易导致胆汁比例失调、胆固醇呈饱和状态。英国医学家研究发现，90%以上的胆结石患者都有吃甜食的习惯。4、胆固醇的代谢失调：妊娠晚期或产后的妇女及高脂肪或患者，其血中胆固醇含量均增高，胆汁中胆固醇含量也增高。此时若胆汁淤积，胆盐减少，则极易形成结石。5、盲目节食、不食早餐：报道大量节食和不食早餐者，四个月内有1/3的人患结石，与长期进食不规律、胆汁浓缩有关。6、术后胆囊功能降低，胆汁淤积，久之形成结石。 为什么不吃早餐容易得胆囊结石 胆囊内胆汁在晚饭后从新开始储存，若隔天是不吃早餐，经过大约12小时的贮存、浓缩，胆汁中的胆固醇的饱和度较高，容易形成胆固醇结晶，日复一日逐渐形成结石。 而在正常吃早餐的情况下，由于胆囊收缩，使胆固醇随着胆汁排出，同时食物刺激胆汁分泌，而不是淤积在胆囊内，不容易造成胆囊内胆汁中的胆固醇饱和度高，不易形成结石。 如何预防 虽然胆囊结石有好发的人群（40岁以上肥胖女性），但通过生活习惯的调整对于胆囊结石预防还是有积极的作用。 饮食要有规律 早餐不可不吃，有规律的进食（一日三餐）使得胆汁得以定时排出，不至于过渡浓缩，因此可以防止结石的形成。 合理的饮食 避免高脂肪，高热量的饮食习惯，保持良好的体重。食用纤维素丰富的食物，可以改善胆固醇的代谢，有助于预防结石的形成。 素食者应适当补充卵磷脂 正常人的胆固醇与胆盐，卵磷脂以一定的比例混合呈微胶粒状悬浮胆汁中，当这一比例破坏，容易形成胆结石。一些素食者摄入卵磷脂不足，且素食中过多的纤维素妨碍了胆汁酸的重吸收，使胆汁的胆盐浓度下降，应适当补充卵磷脂。 控制体重 保持运动的习惯，避免长时间久坐不起，如长时间用电脑、晚饭后长时间看电视等

疝气可能造成大问题，别忽视小腹上的鼓包 原创 2015-11-09 郝小马 健康头条 体内的器官组织等离开本来应该待的位置，通过周围的缺损、孔隙或薄弱处，进入另一个部位，称为「疝」。 可以想象一个足球，外皮有一块破损，内胆从破口处鼓起一个包，这个鼓包就是所谓的疝气了。 疝气是怎么来的？ 疝多发于腹部，常见的是腹外疝，就是肚子里的肠管、脂肪等连同腹膜，经过腹壁的薄弱点或孔隙，向体表外突出所形成的。 摸摸你的肚子，感觉起来皮肉分布均匀。但实际上，在肚子里面，腹壁上的肌肉筋膜等并不均匀，而是有薄有厚的，有些地方还有一些天然形成的孔道。 当腹壁因为肌肉退化等原因强度降低，或者用力咳嗽、便秘、搬运重物等动作造成腹内压力增高，就可能把器官组织挤向邻近薄弱的地方。 这些器官组织通过薄弱的腹壁处膨出，形成一个囊，这就是疝。 鼓包里是什么东西呢？ 疝气的鼓包与头撞到了门框鼓起来的肿块不同。 这个鼓包里可是肚子里的器官，不会自动消退，如果不注意的话，突出的部分还可能会越来越多。 最怕的是，鼓包内的器官被卡住，进退不得。这时，患者就会感觉到疼痛不适，严重者会引起被卡住的器官组织缺血坏死。 腹外疝的种类 常见的有腹股沟疝、股疝、脐疝等。 1. 腹股沟疝 腹股沟，就是小肚子与大腿根交界的两个三角区，发生在这个部位的疝叫腹股沟疝。 腹股沟疝又分为斜疝和直疝，斜疝最常见。因生理结构的原因，右侧比左侧多发，男性比女性多发。 医生有一个简单的小方法初步区分这两种疝：先将鼓出来的包块小心收纳回去，然后用手指压住腹股沟中间略偏上的地方，再使劲咳嗽。如果疝块不再突出，就是斜疝，否则就是直疝。另外斜疝会进入阴囊，而直疝一般不进入阴囊。 2. 股疝 大腿根部，有一个叫「股管」的解剖结构，是腹壁的薄弱处。如果股管开口松弛，周围肌肉和韧带进一步薄弱，肠管和部分脂肪就容易从此处外凸，形成股疝。 股疝多见于 40 岁以上的妇女。另外，妊娠造成的腹内压增高，也使得股疝形成的风险增加。 股疝往往不大，且刚开始一般没有什么明显症状，所以大部分都是被偶然发现的，体型比较胖的人更不容易发觉。 3. 脐疝 顾名思义，就是通过脐环突出的疝。 成人脐疝较少见，多数是中年经产妇女。由于疝囊的入口狭小，脐疝发生嵌顿的几率较大，需要特别注意。 发现疝气之后怎么办？ 有些人发现疝块之后觉得不痛不痒，也就没在意。直到卡住了、疼得不行了才去医院。这时候，状况可能已经比较危急了。所以，如果发现了问题，应尽早就医。 成人确诊腹外疝之后，如果身体条件允许，一般都应尽快手术治疗。 医生会把突出的器官收纳回原位，然后在薄弱的腹壁部分放入补片或直接加固。这项手术现在已经很成熟，效果很好，且恢复也快。 需要强调的是，如果疝气的鼓包忽然出现疼痛或者无法复位的状况，一定要及时就医，防止疝内容物因卡顿而缺血坏死。 怎么预防疝气？ 坚持适量适宜的锻炼，增强体质，但是切莫做剧烈的蹦跳或需要屏气发力的动作； 避免用力咳嗽，或者搬运过重的东西； 注意饮食，多吃粗粮及新鲜蔬果，以防长期便秘； 大便不要过分用力，也是预防疝气的关键——老年人腹壁薄弱，若再患有便秘，排便用力，加大腹压，很容易形成疝； 有前列腺增生的男性，在小便不畅时，也要注意勿过分用力，避免腹压过大。 责任编辑：倪佳骅 图片来源：Shutterstock.com