微创神经外科

颈内动脉前壁动脉瘤多为血泡样动脉瘤， 有报道约占 83%，有假性动脉瘤的特点。诊断困难，治疗过程凶险，术后再出血率高，预后差，而保守治疗病人几无生存可能。病例简介 男患 49岁 以“蛛网膜下腔出血”入院，Hunt-Hess 1级。既往有高血压病史。CTA检查显示右颈内动脉前壁动脉瘤。对于颈内动脉前壁动脉瘤的治疗，目前尚无公认的治疗方法。①手术治疗：动脉瘤夹闭、包裹、包裹夹闭等。②介入治疗：单纯栓塞、支架辅助栓塞、球囊辅助栓塞、血流导向装置及覆膜支架等。我的思考--病人是破裂动脉瘤，血泡样动脉瘤的可能性较大，并且载瘤动脉有痉挛。由于没有真正意义的瘤颈，手术的结果可能是术中夹闭的瘤颈撕裂，动脉瘤破裂，如果进一步载瘤动脉重建又会导致狭窄，预后极差。因此，结合病人家属的意愿及影像学结果，决定支架辅助栓塞。造影后发现动脉瘤较昨日增大，5.3* 4.9&3.1*2.1.我心里负担剧增，这不是血泡样动脉瘤的节奏吗？虽然不能确定，但也应按血泡样动脉瘤对待。与病人家属沟通后，我再次确定了冒险的理由--信任与理解。Traxcess14微导丝导引Headway21支架导管到位。支架导管保护动脉瘤颈开口。这个塑形，遇到小困难，微导管很难进入动脉瘤内。重新测量和评估微导管在载瘤动脉的着力点。微管不能顺利进入动脉瘤内的原因在于，第一次塑形点1的弯曲不够，导管头端难以控制，点2的着力点不对。点3到微管头端的距离很重要，长--易导致动脉瘤破裂，短--导致在填圈过程中，导管头端弹出。微导管重新塑形，更换Synchro-14微导丝，再试试。微导丝导引微导管，越过动脉瘤，部分退出微导丝，回撤微导管，轻松进入动脉瘤，管头位置非常满意。进入填圈阶段，注意输送轻柔，圈的选择宁小勿大。我先选择1个蓝圈 MicroPlex 10 3-6 Cosmos complex，第2个填充圈，3-8 Hypersoft helical，结果满意。1.5-4 Hypersoft helical收尾，微管开始回弹，造影见coil稳定，考虑到病人的经济问题，缓慢退出支架导管，结束操作。术后不需要抗血小板及抗凝，或许能有利于动脉瘤内血栓的形成。如果早期复发，开颅手术的难度也会降低。由于术后再出血率高，颈内动脉前壁动脉瘤应尽早复查，术后7天CTA的结果让我松了口气。下一步治疗的可能选择：1、复查没有复发，不需要处理。2、如果复发，我的选择有二，当然还会有更多的选择，我喜欢选择自己擅长和熟悉的技术，仁者见仁，智者见智。无论如何，度过了急性期，病人的治疗风险会大大降低。我期待这个病人长期随访的结果会是满意的，希望我所设计的下一步治疗选择，只是与同事们的学术探讨。

一、什么是脑血管造影脑血管造影是用针在大腿根部刺一个小孔，从股动脉插入一根导管，经腹、胸、颈部大血管，将碘造影剂注入动脉，使血管显影，然后快速连续摄片，对脑血管状况全面了解的一种诊断方法。 正常脑血管造影正位像; 正常脑血管造影侧位像二、为什么要做脑血管造影？无论出血性或闭塞性脑卒中，实施最有效处理的基础是搞清楚发病的根本原因。因为任何盲目的治疗都有可能加重患者的病情或丧失最佳的治疗时机。而全面的脑血管造影就是明确诊断的最佳选择，它不仅提供直观的颈部和脑血管实时影像，而且可以充分显示从动脉到静脉整个循环过程的周期、形态、分布与走行等动态变化，使临床医师全面了解和判断脑卒中的可能原因、发病部位、病变程度，以便选择最佳的治疗方式。这也是保证查清病源，不误诊和尽全力救治患者的基础。三、典型病例：典型病例一：患者，女性，62岁。发作性右侧肢体无力、言语不清。经全脑血管造影诊为左侧大脑中动脉狭窄，对患者采取介入治疗血管内支架成型术。术后再次造影显示狭窄段血管完全扩张至正常，患者缺血缺氧的脑组织获得了正常血液供应。 术后6个月随访，无中风再发作。术前：左侧大脑中动脉主干严重狭窄 术后：左侧大脑中动脉主干恢复正常形态典型病例二：患者，男性，49岁。头晕、右侧肢体无力、言语笨拙6个月。经全脑血管造影诊为左颈内动脉狭窄，对患者采取介入治疗血管内支架成型术，术后造影显示狭窄段血管扩张至正常范围，患者缺血缺氧的脑组织获得了正常血液供应。术后12个月随访，无中风再发作。术前：左颈内动脉起始段狭窄 术后：狭窄段血管扩张满意 术后：颈内动脉支架影像典型病例三：患者，男性，38岁。头晕、头痛6个月。经全脑血管造影诊为左额顶叶脑血管畸形，对患者采取介入血管内动静脉畸形栓塞术。术后患者头晕、头痛症状缓解，再次造影显示血管畸形消失。 术前造影：左额顶叶脑血管畸形 术后：脑血管畸形消失典型病例四：患者，男性，40岁。突发头痛3小时。头CT显示为蛛网膜下腔出血。经全脑血管造影诊为前交通动脉瘤，对患者采取介入血管内动脉瘤栓塞术，避免了动脉瘤再次破裂。术后患者恢复正常工作和生活。 头CT示蛛网膜下腔出血 脑血管造影示前交通动脉瘤 动脉瘤完全栓塞，载瘤动脉通畅四、先进设备：我院引进目前东北三省最先进的PHILIP Allura Xper FD20数字减影血管造影机，能够提供卓越的图像质量，并有强大的计算功能，可对脑血管三维重建，自由旋转，克服了常规血管造影中病变血管与周围血管重叠的问题 脑血管造影三维成像 立体影像清晰显示畸形血管团位置、形态 计算机自动识别并标记动脉瘤 模拟手术，对梭形夹层动脉瘤置入虚拟支架五、血管造影有哪些风险？任何一项医疗操作都有一定风险，脑血管造影可在局麻下完成，操作简单，时间短，安全性相对较高。可能出现的风险主要表现为局部并发症、全身并发症以及神经系统并发症。常见局部并发症有穿刺部位出血、血肿、血管痉挛、血栓形成等。全身性并发症一般是对造影剂的过敏反应，如荨麻疹、恶心、呕吐、休克及肾功能损害等，因此术前需常规做碘试敏。目前常用的非离子型有机碘水造影剂，具有低毒、低渗度、低黏度等特性，且能很快经过肾脏代谢出来，安全性明显提高。神经系统并发症包括脑血管痉挛、脑梗塞、失明、面瘫及神经系统损害等，发生率仅为0.6％～1.9％。六、哪些患者不适合做血管造影？1.呼吸、心率、体温和血压等生命体征难以维持者。2.有严重的动脉硬化、糖尿病、心脏或肾功能衰竭者。七、哪些患者适合做血管造影？凡是考虑到可能存在脑血管病变，并无以上禁忌证，均可行脑血管造影。

什么是健康？世界卫生组织给“健康”所下的定义是：“健康是指一个人在生理、心理及社会适应等各方面都处于完满的状况，而不仅仅是指无疾病或不虚弱而已。”也就是说，健康是一种身体、精神和交往上的完美状态，而不是身体无病。人可以活多少岁？按生物学原理，哺乳动物的寿命是它生长期的5～6倍。人的生长期是用最后一颗牙齿长出来的时间（20～25岁）来计算，因此人的正常寿命应该是120岁。为什么绝大多数人迄今活不到120岁？这由两方面因素决定：一方面是自己不能控制主宰的因素，包括遗传基因、生活环境如气候、灾荒、战争、公害、污染等。另一方面是自己可以控制主宰的“自律、养生、保健”等。世界卫生组织最近提出：每个人的寿命长短，大部分取决于自己如何调控。而取决于遗传因素仅15%，取决于社会因素仅10%。近些年来，随着人们生活水平的提高，生活方式的转变，我国居民的疾病结构正在发生变化。一些急、慢性传染病患病率明显下降，如流行性感冒、痢疾、肝炎等。相反一些非传染性慢性疾病（如脑血管病、糖尿病、高血压、冠心病等）的患病率却急剧上升。国家卫生部统计中心报告显示，目前，脑血管病在我国城市居民主要疾病死亡率及构成中排名前三位（另外两个是：恶性肿瘤和心脏病。）那么，什么是脑血管病呢？ 脑血管病是指由于脑血管病变所引起的脑部病变。脑血管病又称脑卒中、中风或脑血管意外。主要包括出血性脑血管病和缺血性脑血管病。其中出血性脑血管病中比较常见的有脑出血，缺血性脑血管病中比较典型的有脑梗塞。无论是脑出血，还是脑梗塞，均可造成患者偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语，甚至昏迷、危及生命。 如果病人出现以下症状时要警惕脑血管病的发生： （1）、身体一侧或双侧，上肢、下肢或面部出现无力、麻木或瘫痪。 （2）、单眼或双眼突发视物模糊，或视力下降，或视物成双。 （3）、言语表达困难或理解困难。 （4）、头晕目眩、失去平衡，或任何意外摔倒，或步态不稳。 （5）、头痛（通常是严重且突然发作）。 怀疑脑血管病时应如何处理？ 脑血管病是急症，所有急救措施、入院、CT检查、神经保护治疗必须在6小时内完成，最好3小时内，使病人得到及时的治疗。 一旦怀疑脑血管病，应立即拨打急救电话120（病人家属或旁观者），尽可能快速、安全地转运到最近的医院，待病人到达医院急诊室时，急诊作头部CT检查，明确诊断，尽早得到治疗。 脑血管病的死亡率很高，即使经过抢救度过危险期保住生命，多数患者会留有残疾，患者本身非常痛苦，同时给家庭及社会造成沉重的负担。脑血管病的危害很大，但也不是不治之症，如果了解它的相关危险因素并采取相应预防措施，很多脑血管可以避免。那么，脑血管病的危险因素有哪些？ （1）、年龄：本病多见于55岁以上的中、老年人。 （2）、性别：男性发病率大于女性。 （3）、家族史：有脑血管病家族史的人，发生脑血管病的机会增多。 （4）、高血压：高血压是脑血管病最重要的危险因素。血压与脑血管病的发生呈正比。无论收缩压或舒张压增高，均可增加发生脑出血或脑梗塞的危险性。 （5）、脑血管发育异常：如先天性颅内动脉瘤、脑血管畸形等。 （6）、心脏病：心脏病可增加脑血管病的危险性。其中包括风湿性心脏病、冠心病、心房纤颤和感染性心内膜炎等病变。 （7）、糖尿病：糖尿病患者发生脑血管病的危险性增高。 （8）、高脂血症：高脂血症可促进脑动脉硬化，引起脑血管病。 （9）、血液病和血液流变学异常：血液病和血液流变学异常可促发脑血管病。 （10）、吸烟：吸烟能增加脑血管病的危险性。 （11）、饮酒：过量饮酒、酗酒和慢性酒精中毒是脑血管病的危险因素。 这些危险因素中，年龄、性别、家族史、脑血管发育异常等因素是我们无法控制的，还有一些因素如高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒等，我们可以通过改变生活习惯、及早到医院诊治使其得到控制。如何预防脑血管病？1. 中老年人要控制高血压。高血压是各种脑病最危险的因素。患高血压一定要达标治疗，建立健康的生活方式。按时测量血压，血压数中老年人140—150/80—90以内，别超过160汞柱。2. 要控制血脂。中老年人每半年血脂四项一次。要合理膳食，要平衡低油脂，包括肥肉，炒菜油，炖菜上面的油要打出去不要啦。每顿饭粮食不要太多，总数七八成饱。要改变饮食高蛋白的习惯。如果粮食吃的过多，吸收后到肝脏，也能转化为血脂造成肥胖。脂肪肝。血液中胆固醇，甘油三脂过多，超过自体需要量，也造成血脂过多肥胖，血压容易升高，又造成动脉硬化后也能脑血栓形成，脑出血，脑血栓，轻者半身不遂，重者死亡。3. 节制长期大量饮酒，酒中乙醇，能使胆固醇沉积在血管壁上，再加上甘油三脂，低密度脂蛋白，血小板等物形成斑块动脉粥样硬化，管腔变窄、变硬，管壁弹力纤维消失，就容易破裂失血，慢性堵塞形成脑血栓。4. 长期吸烟，有人报道烟内有约30种对人体有害的物质，其中危害最大的是尼古丁，可兴奋交感神经，使血管收缩血压升高。吸烟放出一氧化碳，到血液中形成一种物质叫“自由基”，容易破坏光滑的血管壁的完整性，容易使脂蛋白，血小板，胆固醇，红血球沉积在粗糙的管壁上，形成斑块叫粥样硬化，动脉硬化后使血压升高，造成脑血栓的形成，脑出血，脑梗塞，心肌梗塞。5. 脂蛋白、甘油三脂、胆固醇。在血液中浓度超过正常值就能造成动脉硬化症。所以每年2次查血脂四项很必要。老年人应每三个月到半年体检一次，做心电图、血糖、血常规、尿常规。6. 注意饮食，基本偏素，不吃动物油，吃植物油，不吃蛋黄、鱼子、动物内脏。每天蛋白质也要补充（有瘦猪肉、牛、羊、鸡、鱼、虾、牛奶）多吃绿色蔬菜，含缮维素，钾、钙、铁7. 中老年人有高血压者要注意脑血管病的发生。a. 忌大量用降压药，使血压骤降造成大脑供血不足。同时血液粘稠度将增加，血小板，纤维蛋白质沉积在血管壁上，造成脑血栓。b. 冬天，因为天气冷引起的全身血管收缩，血浓度增加，纤维蛋白质浓缩，稠度增加。天气寒冷，血压不稳，导致脑出血，老年人冬季要防寒，防呼吸道感染肺炎。生活要规律，早晨起床不宜过早。c. 按时测量血压，血压数应在150/90上下d. 要坚持大便通畅，防止大便时用力过大，造成血压升高，易脑出血死亡。e. 要保持心态平衡，免压力过大。要适当运动，力所能及做一些小活动。f. 参加易激动活动之前，含硝酸甘油一片。8. 药物补充：a. 经常服用维生素C、维生素E合用，能对抗氧化“自由基”，b. 肠溶阿司匹林用量每天一次100mg。总而言之，要定期体格检查，对高血压病、心脏病、糖尿病、高脂血症等疾病要做到早发现、早诊断、早治疗。 注意合理膳食，戒烟限酒，减少钠盐和脂肪摄入，适量补充蛋白质，多吃新鲜蔬菜和水果，避免肥胖和体重超重。参加适当的体育运动。脑血管病是可以预防的。