胸外科

门诊就诊，随身携带的资料一定注意以下两点：一是实体的胶片，对于这类片子，我建议让它保持平整不要卷曲，虽然携带起来有可能不太方便，但医生阅片时可能会更加顺畅。另外片子比较脆弱，你稍微一不注意呀，它就罢工，一定注意日常的保存。胶片喜欢阴凉的环境，经常有些人把片子放在汽车里不注意，结果遭到了太阳的暴晒，回头它就会原地曝光给你看。而且千万不要让片子沾水，否则两张片子会变得如胶似漆，时间一长，它们可就再也分不开了，强行分开就会造成影像全无。二是病人会有时会拿着U盘或者CD光碟过来，以为这类资料可以在大夫的电脑上查看。但医院的诊疗系统很怕病毒感染，都是不让插入任何外带存储器的。所以如果是电子资料，最好把内容传输到自己的电脑或者平板上，进诊室前把所有的资料调出来，直接给大夫观看，这样就可以高效利用就诊时间。如果使用二维码扫描看片，进诊室前一定要试一下自己的网络通不通畅，在进诊室之前，要把所有的资料都刷新出来，不然只会看着网络进度刷圈圈。

研究基本信息（白求恩基金会卓越外科重大项目，PI中国医学科学院肿瘤医院-邱斌）研究名称：复杂肺段切除术和肺叶切除术治疗T1c（2＜D≤3cm、0.25＜CTR＜1）周围型非小细胞肺癌的多中心随机对照临床研究研究目的：1、主要目的：验证复杂肺段切除术相较于肺叶切除术在直径2~3cm、CTR＞0.25的非纯实性周围型非小细胞肺癌术后远期疗效的非劣效性2、次要目的：通过多中心的观察队列，评估真实临床场景中复杂肺段切除术的适用性；评估三维重建技术指导下的复杂肺段切除术在局部复发率上是否不差于肺叶切除术；相较于肺叶切除术，在术后肺功能方面是否有保护作用。研究设计：前瞻性、对照、开放标签、随机研究类型：随机对照试验、队列研究疾病：非小细胞肺癌主要研究终点：5年总生存率次要研究终点：（1）五年无复发生存率（2）术后肺功能（3）淋巴结采样数（4）局部复发率（5）远处复发率（6）切缘距离（7）术后不良事件发生率（8）手术时间（9）出血量（10）术后引流天数（11）术后住院时间。研究时长：7~8年开始时间：2022年5月样本数量：随机对照研究582例观察队列580例研究中心数量：≥15家亚肺叶切除技术成熟的中心，牵头中心-中国医学科学院肿瘤医院胸外科一、研究背景（研究的意义和必要性，科学和创新性及国内外研究现状及发展动态分析）1.1研究意义和必要性目前在中国，肺癌的整体发病率和死亡率在各种恶性肿瘤中均居于首位，根据国家癌症中心登记办公室的最新统计数据：2015年，我国新发肺癌病例约78.7万例，年发病率57.26/10万；肺癌死亡病例约63.1万例，年死亡率45.87/10万[1]。随着我国胸部低剂量螺旋CT筛查的广泛普及以及居民人均寿命的不断延长，肺癌发病率，尤其是无症状的早期肺癌发病率，在未来有很大的概率会进一步增长。值得注意的是，在很大程度上，因为有了外科治疗的及时干预，我国目前的肺癌死亡率正呈现逐年下降的趋势，同时肺癌外科的精准定位与微创操作的技术革新也极大地提高了肺癌早诊早治的效果与质量[2]。这对于中国的胸外科医生来说，是机遇也是挑战，我们需要紧跟专业领域最新进展，及时并准确地评估外科新技术与新术式的疗效与安全性。在早期肺癌临床实践中，肺段切除术的难度与位置明显相关。原因主要是相比于只需建立一个线性节段间平面的简单肺段切除术，复杂肺段切除术需要构建多个节段间平面，术者不仅需要更加严谨细致地规划切除范围，还要更加努力地降低术后肺漏气的风险。这些问题导致了部分术者更倾向于行简单肺段切除或肺叶切除，即有意牺牲一部分肺功能和对未来潜在的再次肺部手术的耐受性来保证切除效果，降低手术难度，这听上去似乎合情合理，但实际上并没有高质量的循证医学证据作为支撑。无论是从产生临床证据的科研角度还是医学伦理的角度，肺癌外科医生没有理由继续“妥协”。我们认为，通过使用肺癌外科最新的辅助设备，运用更先进的肺癌外科理念，设计科学严谨的多中心前瞻性研究，判断这些患者能否从复杂肺段切除术中相对于肺叶切除术获益，即能否在保证手术治疗效果的同时尽可能地保留肺功能，以在 JCOG0802的基础上，进一步确定肺段切除术的地位，同时更好地指导临床医生的决策，是在当下亚肺叶切除术逐渐取代肺叶切除术的趋势中亟待解决的问题。1.2国内外研究现状及发展动态分析亚肺叶切除术过去被认为是无法耐受肺叶切除术患者的姑息性手术方式，因为北美肺癌研究小组（LCSG）的一项随机临床试验表明，相比于肺叶切除术，亚肺叶切除会增加I期非小细胞肺癌患者的复发风险[3]。但过去二十年，大量的研究表明，对于严格选择的IA期肿瘤，亚肺叶切除的围术期情况、术后远期生存及无复发生存时间均不劣于肺叶切除[4-8]。其中包括备受关注的JCOG0802/WJOG4607L，这项大型前瞻性随机对照试验首次证实了在对直径≤2cm，同时JCOG0201定义的放射学侵袭性肺癌（肿瘤实性成分占比，CTR≥0.5），肺段切除术的术后远期生存和术后的呼吸功能保存均优于肺叶切除术，应取代后者成为新的治疗“金标准”[9]。基于此结果，日本学者开始计划开展肺段切除术和宽切缘大楔形切除术在相同患者群（肿瘤直径≤2cm，CTR≥0.5）的前瞻性研究。值得注意的是，在JCOG0802中，肺段切除术的局部复发率要显著高于肺叶切除（6.9%vs3.1%），这体现着该研究的两个难以忽视的局限性：一是由于没有广泛地应用三维重建技术指导手术，仅基于外科医生对于二维断层CT的想象来规划切除范围；二是试验组定义的单一肺段（或加上其相邻肺段）切除拘泥于段间交界，在协调切除范围与安全切缘时不如以肺亚段为最小切除单位的复杂肺段切除术。我们同时注意到，肺段组的5年总生存率及无复发生存率与肺叶切除术相当(88.0%vs87.9%,95%CI:0.753-1.323,P=0.9889)，基于以上两点，对于CTR≥0.5的早期NSCLC来说，2cm似乎并不是外科医生探索肺段切除术的终点。肺段切除术治疗T1c周围型非小细胞肺癌，已有研究者进行了回顾性探索：Chan等[10]回顾了369例手术切除的临床T1cN0M0(2~3cm)期非小细胞肺癌结果，倾向评分匹配分析发现，与肺叶切除术相比，行解剖肺段切除术的五年总生存率(HR=1.034,P=0.764)、无复发生存率(HR=1.168,P=0.1391)和复发时间(HR=1.053,P=0.7462)没有显著差异。Kamigaichi[11]针对297例以实性成分为主的直径2~3cm的IA期非小细胞肺癌的回顾性研究同样得到了类似的结果。Kamel等[12]报告了一项前瞻性真实世界研究，对于筛查发现的肺癌，即使包含了部分≥II期的病例（肺叶组24.8%，肺段组20.4%），亚肺叶切除与肺叶切除的五年总生存（71%vs65%,p=.40）和肿瘤特异性生存(75%vs73%,p=.89)并无显著差别。JCOG0802的围术期结果提示，复杂肺段切除相比肺叶切除有更高的肺漏气风险，但其他术中、术后并发症率均与后者没有区别。最新的研究[13，14]表明，复杂肺段切除同样可以提供和简单肺段切除、肺叶切除术相近的围术期结果，提示术者学习曲线的存在。在肺功能保存上，复杂肺段切除与对应的肺叶切除术相比，可以显著保留肺功能[15]。这说明在手术治疗早期肺癌的短期预后上，肺段切除是更优于肺叶切除的选择，并且不应该对开展复杂肺段切除术继续存有顾虑。但在远期预后方面，包括JCOG0802在内的绝大多数研究并未对复杂肺段切除和简单肺段切除加以区分，在解读其肿瘤学结果时，是否需要对两种手术模式进行区分尚不得而知。尽管有研究表明IA期非小细胞肺癌复杂肺段切除的远期预后与简单肺段切除相当[16]，但该研究纳入的样本量较少，且没有纳入直径 2~3cm的肿瘤，这个大小范围内的复杂肺段切除术通常更难以获得足够的手术切缘，是局部复发的主要危险因素。综上，对于直径2~3cm的非小细胞肺癌，复杂肺段切除术能否提供和肺叶切除术相当的远期预后尚缺少高质量的前瞻性研究证据。1.3项目的科学与创新性我们计划通过一项多中心、前瞻性、平行、随机、对照、非劣效性试验比较复杂肺段切除术和肺叶切除术在直径2~3cm，CTR＞0.25的IA期周围型非小细胞肺癌中的治疗效果。同时，对于通过筛选但拒绝接受随机的患者，我们计划将其纳入观察队列，平行开展前瞻性的真实世界研究，一方面充分招募研究对象，另一方面在开展RCT保证结果科学性的同时，解决潜在的选择偏倚，保证结果的普适性。我们将采用三维重建技术同步重建肺部支气管、血管，在术前对患者的肿瘤定位进行更加精准的评估，在术中指导病灶的切除，以便在患者入组后安全地开展复杂肺段切除（单肺段、联合亚段、肺段+亚段、单肺亚段、联合肺段）术，同时以肺亚段为最小切除单元，进一步扩展亚肺叶解剖性切除的手术理念，不拘泥于固有的段间分界，在保证切缘安全的情况下，尽可能地控制切除范围，更好地保留肺组织，兼顾肿瘤学疗效和术后生理功能，弥补JCOG0802由于未充分利用三维重建技术评估切缘距离并且对肺段切除组患者只采取单/双肺段切除的设计缺陷。由于有回顾性研究表明，IA期纯实性NSCLC可能具有与含磨玻璃成分的肺癌显著不同的肿瘤学生物特性，对于手术切除的纯实性早期NSCLC，肿瘤直径大小显著影响生存（HR=1.020，95%CI1.006～1.034；P=0.004）[17]，于是我们将排除纯实性肿瘤，以规避可能的不良预后。同时采用较为宽松的入排标准来保证研究结论的外部真实性。若成功实施，我们的结论将充分填补相应的疗效证据空缺，进一步确定亚肺叶切除术在手术治疗早期肺癌领域中的地位，即证明对于直径2~3cm、CTR＞0.25的非纯实性周围型非小细胞肺癌，复杂肺段切除术和其他肺段切除术一样，在保证安全切缘距离的前提下，可以取代肺叶切除术作为治疗的首选。二、研究方案（可与PI联系获取详细方案介绍）（一）研究目的主要目的：验证复杂肺段切除术相较于肺叶切除术在直径2~3cm、CTR＞0.25的非纯实性周围型非小细胞肺癌术后远期疗效的非劣效性。次要目的：通过多中心的观察队列，评估真实临床场景中复杂肺段切除术的适用性；评估三维重建技术指导下的复杂肺段切除术在局部复发率上是否不差于肺叶切除术；相较于肺叶切除术，在术后肺功能方面是否有保护作用。实性成分占比（CTR）=肺窗中结节实性成分最长径（C）/肺窗中结节最长径（T）参考文献[1]郑荣寿, 孙可欣, 张思维,etal.2015年中国恶性肿瘤流行情况分析 [J]. 中华肿瘤杂志,2019,(01):19-28.[2]赫捷, 李霓, 陈万青,etal. 中国肺癌筛查与早诊早治指南（2021，北京） [J]. 中国肿瘤,2021,(02):81-111.[3]GINSBERGRJ,RUBINSTEINLV.RandomizedtrialoflobectomyversuslimitedresectionforT1N0non-smallcelllungcancer.LungCancerStudyGroup[J].TheAnnalsofthoracicsurgery,1995,60(3).[4]CHIANGXH,HSUHH,HSIEHMS,etal.Propensity-MatchedAnalysisComparingSurvivalAfterSublobarResectionandLobectomyforcT1N0LungAdenocarcinoma[J].AnnSurgOncol,2020,27(3):703-15.[5]TSUTANIY,NAKAYAMAH,ITOH,etal.Long-TermOutcomesAfterSublobarResectionVersusLobectomyinPatientsWithClinicalStageIALungAdenocarcinomaMeetingtheNode-NegativeCriteriaDefinedbyHigh-ResolutionComputedTomographyand[(18)F]-Fluoro-2-Deoxy-d-GlucosePositronEmissionTomography[J].ClinLungCancer,2021,22(3):e431-e7.[6]ALTORKINK,YIPR,HANAOKAT,etal.Sublobarresectionisequivalenttolobectomyforclinicalstage1Alungcancerinsolidnodules[J].JThoracCardiovascSurg,2014,147(2):754-62;Discussion62-4.[7]LING,LIUH,LIJ.Lobectomyversussub-lobarresectioninpatientswithstageIArightmiddlelobenon-smallcelllungcancer:apropensityscorematchedanalysis[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