神经外科

1.自发性脑出血分为原发型和继发型，它们各有什么特点？原发型脑出血是指高血压性脑出血。在长期高血压作用下，患者的脑内的血管发生动脉粥样硬化，脑细小动脉发生玻璃样变性、纤维素样坏死，甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤。在某种因素作用下，如季节变化、气温或气候的异常、以及情绪异常时，血压突然升高，容易导致血管破裂出血。继发型脑出血最常见的病因是血管畸形，如动静脉瘘、海绵状血管瘤、血管慢性的闭塞而引起的烟雾病、静脉窦血栓出血、脑胶质瘤出血、脑室里脉络丛的乳头状瘤、错构瘤等。此外，如白血病，再生障碍性贫血，血友病，血小板减少性紫癜，肝脏疾病等引起的凝血机制障碍性疾病也是继发型脑出血的病因。以及像脉络丛的囊尾蚴病，这种寄生虫病也可以引起继发型脑出血。2.脑室内出血是属于原发型还是继发型？脑室出血分为两种类型。一种是脑室本身的病变，如脑室里的乳头状瘤、脉络丛的血管瘤、脉络丛的血管畸形，这些可以引起原发型脑室出血。另一种是指脑室周围其他部位，也就是脑实质的出血破入脑室而引起的继发型脑室出血。3.高血压性脑出血是否是发病率最高的一种？高血压是脑出血的最常见的病因。长期的基础高血压病变，会引起血管局部出现病变。高血压性脑出血是脑出血最常见的类型。脑出血占全部脑卒中的20%。脑卒中包括出血性卒中和缺血性卒中。缺血性卒中即脑梗死，包括脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性梗死等。出血性卒中分为蛛网膜下腔出血和脑实质出血，即脑出血。脑出血是最凶险的类型。4.脑出血的类型决定了患者的临床症状，也预示着疾病的预后，对患者的治疗、康复有着较为重要的意义。临床上分类方法较多，诊断疾病的时候需要考虑各种分类方法，明确疾病的性质。临床上更多的是根据出血部位分类，请问都有哪些类型的脑出血？根据出血部位也就是根据解剖结构来分类，可以大致分为小脑幕以上和小脑幕以下。小脑幕以下是指小脑和脑干的出血。再细分可以分为脑叶出血、外囊出血、基底核区出血、丘脑出血、壳核出血、尾状核头部出血、脑室出血、中脑出血、桥脑出血、延髓出血、小脑半球出血、小脑蚓部出血等等。5.基底节区的壳核是较为常见的出血部位，一般是由什么引起的？这个区域的血肿会引发怎样的临床表现？脑出血最常见的类型就是基底节区出血。基底节区出血又分为壳核出血、丘脑出血、外囊出血、和尾状核头部出血。其中，壳核出血是最常见的类型，占脑出血病例的60%。发自大脑中动脉的穿支血管豆纹动脉正好供应壳核，所以壳核出血也称豆纹动脉出血。壳核出血的病人往往表现为病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲。病人还会出现双眼向病灶的同侧凝视障碍，向对侧凝视。优势半球的出血，病人还会出现失语。病人最典型的症状就是“三偏”综合征：偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲。丘脑出血占这脑出血病例的10—15%，是丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致。它可以是几毫升局限在丘脑的少量出血，也可以是大量凶险的出血。大量的出血会迅速破入脑室，最容易破入侧脑室系统。破入侧脑室中的少量血液可以引起侧脑室的积血，大量血液可以引起脑室出血。丘脑出血的病人往往会出现偏身的感觉异常、对侧偏瘫，大量的出血会引起偏盲。同时病人还会出现特异性的眼球表现，病人的眼球不能往上看，而是会往下凝视，或是眼球的会聚功能出现异常、瞳孔缩小等表现。尾状核头部出血多由高血压动脉粥样硬化和血管畸形破裂所致，一般出血量不大，很容易经侧脑室前角破入脑室。尾状核头部出血的病人往往表现为头痛，呕吐、颈强直、精神症状，临床表现很像蛛网膜下腔出血。6.针对脑出血的突发性和高危性，往往需要作出迅速而准确诊断。辅助检查是如何帮助医生诊断病情的？面对突发头痛或是突发偏瘫的病人，医生首先要对病人进行体格检查。医生要通过最基本的体格检查来判断病人是否有意识障碍、偏瘫、恶心、呕吐、或是脑膜刺激征。如果怀疑病人是脑出血，要立即让病人进行头部CT检查。头部CT是诊断脑出血最敏感、最快捷、也是最方便的辅助检查方法。根据CT可以判断血肿量和血肿的部位，可以迅速确诊直径0.5cm以上的血肿。现在CT的分辨率很高，增强CT可以迅速发现直径0.2cm的血肿。当然，现在还有一种特殊类型的脑出血，即微出血。一般的CT是不容易发现微小量的出血，需要进行磁共振的特殊检查，T2回波系列的T2*序列，或是磁敏感加权成像(SWI)序列对微出血的诊断是非常敏感的。微出血往往是由很多病因引起的，如果发现病人有微出血，需要注意药物的使用。如果有微出血的病人药物使用不当，会诱发大量出血，使病情迅速加重。其他如MRA、CTA的检查重点用来病因筛查。MRA可以筛查出是否有血管畸形，是否有烟雾病（moyamoya disease），大脑中动脉是否有狭窄或是有异常血管网。CTA更容易明确诊断血管的结构异常，细小的血管异常最准确的检查是DSA。7.脑出血有很多不同的形式，血肿部位、出血量都是变化都很大的，有些情况下需要选择手术方法治疗。什么样的情况下，可以选择颅内血肿微创清除手术？如果是少量的脑出血，通过传统的内科药物治疗一般就可以恢复。脑出血的后遗症与出血部位有关，比如10ml到20ml的外囊出血或是脑叶出血，就可以没有明显的后遗症。延髓3ml和5ml的出血预后可以差别很大，比如15ml的小脑蚓部出血或是小脑半球出血，可能后遗症就比较严重，要争取进行手术治疗。（对于手术治疗脑出血，多年以来一直存在争议。针对传统的药物治疗和传统的开颅治疗脑出血的效果，内、外科开展了大宗的临床试验和临床观察。曾经有一些结论认为开颅手术没有起到明显的效果，甚至并不优于传统的药物治疗。因为传统的开颅手术属于大型手术，创伤大、手术带来的继发性损伤大，越来越不被医生接受，所以就逐渐发展了微创手术。）微创的血肿清除术分为几种类型：传统的小骨窗开颅血肿清除术，它是通过在颅骨上打一个小洞，用穿刺到血肿里面的探针把血抽出来，而且创伤还不小。因为这种微创方法不能把血肿抽吸得很干净，在上个世纪九十年代产生了一种新的微创清除术，它是通过先用一个螺旋导丝把血肿捣碎，再用负压把血肿吸引出来。虽然这种方法把血肿吸引出来了，但导丝也会打碎脑组织，反而造成更大的继发损伤。因此这种方法也被取消了。逐渐发展为一种硬通道YL-1型穿刺针。这是一种穿刺针和引流管一体化的穿刺针，它穿刺进血肿后，抽出内芯，引流管仍然保持在血肿里面。通过使用尿激酶或是其他的药物，可以液化血肿，从而 可以被逐步的吸引出来。与软通道的引流管相比，这种金属材质的硬通道的引流管不容易被压扁，可以逐渐把血引流出来。此外，使用硬通道可以保持颅骨密闭，很少引起继发性颅内感染。这种方法的优势有很多：第一、继发性创伤很小。它不需要开颅和缝针，穿刺针只有4mm的直径。第二，采用局麻。它不需要全麻，在NICU床边都可以进行穿刺。第三，手术时间非常短。一般20分钟，最长半个小时也就可以结束。第四、费用很低。它使用的穿刺针是一千多元，加上其他的费用，总的来说手术费用很低。第五、术后恢复快。有的病人穿刺3、4天血肿清除了70-80%左右，就可以拔出穿刺针了。因为这些优势，所以目前在国内的省级医院、地市级医院、县级医院的急诊科和住院部都在广泛开展这个手术。内科、外科、急诊科医生都可以进行这个手术。微创手术的核心是首先要根据不同的出血部位选择不同的手术方式和穿刺点。要注意像进针不方便、或是进针可能会引起继发性血管损伤、继发性出血的部位不适合进行手术。其次，关于血肿量。原则上不主张幕上30ml以下的出血进行微创手术，一般主张40ml以上的出血采用微创的方式。此外，主张病人的年龄在45岁以上。因为45岁以下年轻病人的出血往往是继发型脑出血，比如是由于血管畸形、动脉瘤、凝血机制障碍这些因素导致的出血。针对继发型脑出血，盲目的进行穿刺会带来继发损伤，从而会加重病情。年龄大不受影响，我做过年龄最大的病人是97岁。另外，一般在脑出血发病6小时以后都可以进行微创手术，甚至可以延长到半个月左右。在今年8月份就收治了一位已经在地市级医院住了18天87岁的老人。他是缓慢继续的脑出血。开始发病时出血量只有30ml，后来有过两次继续再出血，达到了基底节区大概80ml的出血量。在第18天时给他进行了微创手术。当时这个病人有非常严重的肺部感染，给他使用了呼吸机来辅助呼吸。最后这个病人能够走回去，说明微创的效果很好，对特殊病例也是很有效的。8.脑出血破入脑室后会引起继发脑血管痉挛，术后会结合使用哪些修复神经的药物来改善预后？脑出血破入脑室、或是脑室原发的出血，以及蛛网膜下腔出血都可以由于血的毒性作用，引起继发的炎症损伤机制，从而导致脑血管痉挛。因此它们有一条共同的处理原则，就是要预防脑血管痉挛。比如常用法舒地尔、尼莫地平，这些都是能够很好的预防血管痉挛的药物。一般通过预防或是治疗血管痉挛，可以避免病人发展为继发性的脑缺血损伤。9.一些病人会出现继续出血和再出血的症状，主要的原因是什么？很容易发现由于血管破裂引起脑出血的病人。在把病人送到医院急诊进行CT检查的过程中，有可能病人还在继续出血。所以刚在开始发现出血的6小时，甚至12小时或是24小时以内，有些病人还会继续出血，病情还会有继续加重。继续出血的过程可能非常凶险。有些病人刚发病时可以自己打车去急诊，在医生对他进行检查以及在CT检查过程中就走不动了，做完CT就昏迷了，到病房时就已经呼吸停止了，所以医生一定要告知家属，尤其是在发病很短的时间内就到了医院的继续出血的病人家属，否则家属不理解。有很多因素都可以引起继续出血，比如没能及时降低过高的血压、存在凝血机制障碍、以及发病前一直在服用如阿司匹林、氯吡格雷、华法林这些药抗凝药物等。在治疗过程中，病人的病情已经稳定，但病人突然偏瘫加重、意识障碍加重或是迅速陷入昏迷，病人出现第二次出血，被称为再出血。医生的治疗管理不到位，比如没控制好持续很高的血压，就会引起再出血。另外，在治疗的恢复期，随着血肿逐渐吸收，血红蛋白分解，破裂的地方又重新暴露。本身存在血管畸形或是动脉瘤的病人，在哈哈大笑、情绪激动、呛咳、用力大便引起颅内压升高的时候，就会导致再出血。此外，如果没有确定病人是不是血管畸形，医生就采取手术干预，进入脑内的穿刺针正好刺伤畸形的血管，也可以引起再出血。这种原因引起的再出血也是非常凶险的。所以针对45岁以下年轻的脑出血病人，尽早进行MRA、CTA、或者DSA检查，可以进一步明确诊断，来避免继发性因素导致再出血的发生。10.临床上如何预防一些内科并发症？ 常见的并发症包括继发性肺部感染、上消化道出血、心功能衰竭、泌尿系统感染、肾脏功能损害、褥疮、水电解质紊乱、深静脉血栓等。长期吸烟或是有肺部基础疾病的病人一旦发生脑出血，肺部一定会有很多痰。痰是引起肺部继发感染很好的培养基。针对有意识障碍无法自主咳痰的病人，要注意尽量早期使用化痰药物排痰。如果吸痰不能吸出大量的痰，可以通过气管切开来把痰吸出来。此外，误吸引起的肺部感染也是很常见的。病人的胃内容物因为恶心、呕吐和呛咳进入到了肺，引起了肺部感染。所以护理及家属在胃管鼻饲时，要慢慢的打入食物。同时一定要抬高病人的体位，打食物时最好保持病人的上半身与床呈60-90度角的体位，打完食物一个小时之后再调整，保持病人的上半身与床呈15-30度角的体位，这样能够避免病人食道里有食物残留。通常由于应激性溃疡会引起上消化道出血的并发症。常规通过使用质子泵抑制剂来预防应激性溃疡。对于出血量很大以及丘脑出血的病人，要早期静脉使用质子泵抑制剂，或是加入胃黏膜保护剂，来预防应激性溃疡和上消化道出血的发生。脑出血合并的心脏损伤是脑心综合症的表现之一，主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律失常及心力衰竭。通常首先要控制好血压，其次要使用脱水剂。注意输液速度及输液量，对高龄患者或原有心脏病患者甘露醇用量减半或改用其他脱水剂。还要积极治疗心脏原发病。尿路感染主要继发于尿失禁和留置导尿。因此，导尿时要确保无菌操作，尽可能避免插管和留置导尿，间歇导尿和酸化尿液可减少尿路感染，一旦发生应及时根据细菌培养和药敏试验应用抗生素。目前最常用、最经典的脱水剂甘露醇，最大副作用的就是损害肾功能。为了保护肾功能，高龄患者应减少甘露醇的使用量，而是尽量用甘油果糖或是其他的脱水剂来代替。通过给病人睡气垫床，经常翻身，保持皮肤干燥等措施可以预防发生褥疮。水电解质紊乱主要包括低钾血症、低钠血症和高钠血症。应对病人常规进行水电解质检测并及时加以补液纠正。同时需要通过胃管鼻饲，及时给病人补充营养物质。瘫痪的肢体无法运动，静脉回流障碍就会形成静脉血栓。应鼓励患者尽早活动，下肢抬高，避免下肢输液（尤其是瘫痪侧）。一旦出现静脉血栓就要使用抗凝药物，但抗凝药物的使用又增加了脑再出血的风险。脑出血是一个系统工程，需要综合治疗，要每天密切关注病情变化。 11.脑出血治疗近期在进展的前沿研究？脑出血是一个非常复杂、非常凶险、有挑战性的疾病，早期主要进行对脑出血干预，关于微创及并发症的研究。后期主要进行基础研究，重点关注脑出血造的水肿的机制、以及损伤机制的研究。最近申请到炎症损伤机制相关研究的一项国家自然基金。炎症损伤机制是脑出血最常见的损伤机制。我们在凝血酶的毒性反应，氧自由基损伤以及目前很热门的基因调控方面，都进行了一些探索，希望进一步开展更深入的研究。

纵观古今中外名医成功的经历，我们似乎可以得出以下观点：一、愿力为第一前提；首先需要有最大的同情心，以病人的痛苦为苦，有普渡众生的救世思想与行动力。如果我们医生只是想养家糊口，只是想混到北京上海广州这些大城市，有房有车，想追求名誉地位、物质享受和色欲享乐，想成为济世救人的真名医，也是水中月，镜中花。我们医生把医术作为谋生手段是没有错的，如果把医术作为换取这些利益的手段，就是境界太小，太狭隘了，这样的愿力，是成不了名医的，我们应努力提升自己的精神境界，心胸有多大，舞台就有多大。 二、智力的基础：这应该是必要条件，即使有再大的心愿，没有聪慧的头脑，想成为名医也是枉然，这里边的学问和智慧就太大了，那么，如何才能成为名医需要的智力水平呢？在新的时代，我们应该具备怎样的智力基础才有希望呢？其实名医成才与自然科学界的名人、真正的科学家的成才也是有很多相似性，但又有些不同，简述如下：1 一定的记忆力、优秀的理解力，我想这不用我多说，中医需要理解记忆的资料太多了，但是勤能补拙，只要肯下苦功，即使没有很好的记忆力，也能记住该记住的内容。但是理解力却绝不能差，否则连中医的入门都成了问题。历代的名医都是在《内经》和《伤寒论》下了苦功的，应该把《伤寒论》的《内经》的重点条文全部背会并彻底理解。但是观察我们周围所谓的大中医院，真正能够把《伤寒论》条文背下来的又有几个人？包括中国最著名的中医院，比如广东省中医院、江苏省中医院、天津中医学院附属中医院、北京的广安门医院、东直门医院、北京中医医院（本人就是该院的）、上海的龙华医院、湖北省中医院、湖南省中医院，如果各位不信的话，您可以去这些医院问问，你看这些医院有几个人能把《伤寒论》条文背下来的？更不要说能够把张仲景的学术思想理解运用得融会贯通的了？所以，各位看官，您和众位病友可不要把大医院盲目崇拜了呦。2 良好的古文修养，这好像与智力关系不是很大，其实也需要很好的文学方面的智力（智力绝不仅仅是逻辑推理能力和抽象思维能力这么狭隘）。俗话说：秀才学医，笼中学医，如果古文差，怎么能理解前辈先贤的精神思想呢？而古文修养又来自于古典文化的修养和内涵，这需要多读古书，善于查阅古代词典来理解古意，尤其是我们中医学院的教科书对古文的翻译和解读难道都是正确的吗？我相信我们的书作为启蒙是可以的，如果彻底相信，就是教条主义了。3 严谨的逻辑推理能力，如果我们没有逻辑分析推理能力，我们中医仅仅是语文好，英语好，喜欢做些小诗，写些散文的小才子（我并不是说这样不好，而是说仅仅有这点小才来看病是不行的），那是不能成为名医的，当然，成为合格的中医都是不可能的，我们需要运用中医理论进行正确而严谨的逻辑推理，任何病人到了我们面前，都需要我们严谨推理，得出正确结论，这一点我有很深的体会，我们看看狄仁杰的断案传奇，就知道了推理的重要性。如果我们在中学时数理化学习得很烂，我们要想成为名医也是不可能的，因为这些科学和中医西医是相通的。那么如何判断自己逻辑推理能力强呢？我有2个判断方法（标准）：其一是自学编程，就是能够自己编写出小程序，不需要编很难的软件，能学会编程语言，能编写些小程序，比如你能够把SAS统计分析软件学会，能够自己编程来做统计分析。其二是各类推理智力题难不倒你，无论是立体几何还是高中物理和大学物理，都难不倒你，你不费力，就能把需要推理能力的这些学问学得快，学得好。4 相当强的条理化和结构化思维能力我们看看张仲景的《伤寒论》对各种问题，各种细节区分得多么严谨啊，分类非常清晰，我们应学习医圣的这个能力。我们学习的医学，无论中医还是西医，都是对所有问题进行分类研究的，如果您到现在还没有非常好的分辨分解分类能力，那您就真成了经验大夫，纯粹凭经验在混饭吃，也许也能治好几个病例，那也是反复重复同一现象的结果，如果碰到稍微有点不同的病人，就没效果了，如果稍微复杂的病人，就有可能误诊误治。这就应了那句话：庸医杀人不用刀。很可怕啊，想救死扶伤，却成了杀人的刽子手，自己还蒙在鼓里，以为病人就该死了，我们古代医生的医案和故事里记载得太多了，我就不啰嗦了。清代名医叶天士曾经在去世前告诫他的后代：不要轻言学医，因为一旦不慎，学不好，把握不好，开的药就可能成为杀人的凶器。5 善于学习模仿提问的能力我在中医学院学习过，我发现中医学院的课堂一般都是死气沉沉，老师讲的像念经，学生们一片在填鸭的顺民形象，大多数老师是中医学院毕业的没有临床经验的教书匠，学生们则是思维不活跃的被动机械记忆的文科思维的学生，下课以后几乎看不到学生提问，而且也提不出像样的问题。我们学习应有很强的求知欲，对于各种观点问题，要勇于质疑，大胆假设，甚至于要敢于否定前人观点，对于医圣名医的话或结论也不能轻易相信，要通过自己的体验、把相关观点知识进行整合分析，我们应大胆假设所有理论都是假的，我在证明，我在验证，比如：凭什么阴阳五行概括了宇宙万物？能概括万物吗？凭什么一定是木克土、土克水，凭什么就是：不通则通，不荣则通，难道疼痛这种感觉就一定是跟经络气血不通有关吗？那为什么人被麻醉了，疼痛的感觉也消失了呢（麻醉的时候气血还是不通的）？提问的能力就是学习的能力，如果学习中医连问题都提不出来，还谈什么成为名医呢？这也太可笑了。再说模仿的能力张仲景通过伤寒这个病，把整个外感病的辨证论治的理论体系建立起来，这太伟大了，我们作为医生，为什么就不能把您研究的某个病也建立起一套理论体系呢？我们要模仿医圣的方法，医圣的思维。6 构建模型的能力有人会说您这个好像是在说理工科的建模能力，对了，就是建立模型的能力，建模的鼻祖可不是西方科学，而是东方的有字天书《易经》，各位看官，看看周易的六十四卦，哪个卦不是一个高度抽象概括的模型？我们在学医看病的过程中，对于您研究的病，要有建立一个高度抽象概括的模型的能力，在看病时，要能够用自己构建的模型来解决问题。我们在大胆质疑、提问、分析、条理化结构化问题后，就需要建设自己的理论体系了，这就是构建模型的能力，这的确是需要较高的智力水平的，不是普通智力的人能够做到了。三非智力因素1 不浮躁而沉静的心态如果心浮气躁，想学好中医是不可能的，我们看到我们周围太多的医生都是浮躁的人，而这个心态却和年龄没关系，尤其是在大城市里声色犬马的生活圈子里的人，想要独善其身，勇猛精进地一无反顾不受诱惑地学医的人太少了。浮躁与心烦气燥的医生，无论他（她）有多大名气也很难与名医的称谓挂钩；真正的名医心静如止水，性格温和不急躁，不浮躁。2 勤于实践我们学医，不仅要看、要读书，更应该实践，身体力行地实践，我们要学习神农氏尝百草的精神，对于我们运用的中草药，我的建议是应该把尽可能多的草药来自己品尝，可以取2-6克煮水饮，自己要尝，真正体会出草药的性味和归经，只有这样，你才能对于手里用的药心里有数，这也要向我们近代医圣张锡纯学习，张锡纯就曾经尝过很多中药。对于学用针灸的医生，应先在自己身上练习，体会针下的感觉。3丰富的各科临床实践最好是各科疾病均有一定经验，内、外、妇、儿、五官、肿瘤、急诊、肝病、脑血管病、糖尿病等均有多年的实践体会。虽然在中医院，分科很细，我们还是希望尽可能多接触各种疾病，不被本学科本领域的固定思维所限制。4艰苦的学习经历我们中医应该有穷尽天下医书的气魄，对于前辈先哲留下的宝贵医书，应尽可能地多读，既要深入思考分析，也要跳出来给它概括归纳分类。对于中药的特点要能精细地区分，对于药量能够准确地把握。5珍贵的拜师学习的机会对于想成为真正名医的人来说，应该是极度谦虚的，要虚心向天下有本事的人学习一招半式，如果有名医指点就更好了，这有些是可遇不可求的，但是我们应该是极力争取来机会，抱着程门立雪的精神，定会感天动地，机会自会到来。真正的名医，性格不浮躁，心静如止水，熟读经典，明晰经络，掌握五运六气，有丰富的临床经验，能够指点学生使之顿开茅塞，闻一知十，有许多这样的老师指点，并且快速应用于实践加以验证，不成名医也难啊。结论：总结全文，名医有几个判断标准：一是中医理论全部理解掌握，尤其是能把《内经》的五运六气理论熟练掌握运用，能够把《伤寒论》的思想彻底理解并熟练运用（更不要说背会里面的条文了）。二是能够彻底把《周易》六十四卦理解掌握。三是能够自己构建一套自己的理论体系和模型，能够运用高度抽象的模型来解决问题，提出创新的观点。

1．什么是高血压脑出血? 高血压脑出血是指高血压病伴发脑部小动脉病变，当血压急骤升高时，脑血管破裂所造成的脑出血。其病情严重程度视出血部位、出血范围、机体反应、全身情况的不同而大不一样，严重者可当场死亡。2．高血压脑出血的常见部位有哪些?高血压脑出血的常见部位有大脑基底节出血(也叫内囊出血)、桥脑出血、小脑出血、脑室出血等等。根据出血部位不同，临床表现也不一样。现将其特征分述如下：(1)内囊出血 是高血压脑出血最常见的出血部位，其最典型的表现为“三偏”，即偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲。具体的来说，偏瘫即出血病灶的对侧肢体发生瘫痪；偏身感觉障碍即出血病灶的对侧偏身感觉减退；偏盲即出血病灶的对侧视野缺损。(2)脑叶出血 表现为大脑各脑叶内的出血。根据出血部位的不同临床有不同的表现。一般除突然起病，头痛，昏迷外常有相应脑叶的症状。如额叶、颞叶出血常出现精神症状；额叶顶叶出血常出现偏瘫失语等症状；枕叶出血常出现偏盲等症状。(3)桥脑出血 常突然起病，头痛，呕吐，数分钟内进入昏迷状态。出血往往自一侧开始，很快影响到对侧，出现两侧面部及四肢瘫痪，瞳孔极度缩小，呈针尖样瞳孔，为其特征性症状。另外，桥脑出血常阻断丘脑下部对体温的正常调节而使体温上升，呈持续高热状态。双侧桥脑出血病情常极危重，由于脑干呼吸中枢的影响，常常早期出现呼吸困难，呼吸不规则，有些病人可很快死亡。但一侧桥脑小量出血，病情可能较轻，预后较好。(4)小脑出血 大多数小脑出血发生在一侧小脑半球，可导致急性颅内压升高，脑干受压，甚至发生脑疝。凡高血压病人突然发生一侧后枕部剧痛，频繁呕吐，严重眩晕，瞳孔缩小，意识障碍逐步加重，无明显瘫痪者必须警惕小脑出血的可能。 (5)脑室出血 多数脑室出血是由于大脑基底节处出血后破入到侧脑室，以致血液充满整个脑室系统和蛛网膜下腔所造成的。原发性脑室出血少见。另外，小脑出血和桥脑出血也可破入到第Ⅳ脑室，这种情况极为严重。意识往往在起病后1—2小时内陷入深度昏迷，出现四肢抽搐发作或四肢瘫痪，如血压下降、体温升高则病势危重。3．高血压脑出血的原因是什么呢? 很多得了脑出血与怕得脑出血的人，都很关心这个问题。笼统的说，产生脑出血的原因是多方面的，如高血压、脑动脉硬化、脑血管崎形、先天性脑血管瘤、脑血管的炎症等等。另外糖尿病、肥胖、吸烟等都与脑出血有关。但就高血压脑出血来讲，高血压和动脉硬化是其发病的基础。而血压突然增高又是高血压脑出血的直接原因。 为什么得了高血压的患者容易得脑出血呢?简单的说，因为长期患高血压的人，血管张力增加，血管内膜过度伸张，容易引起血管内膜损伤，变得不光滑，失去弹性，甚至在脑小动脉中形成微动脉瘤，这时如果血压突然上升，动脉壁不能耐受，就容易破裂出血。 另外，高血压引起的脑小动脉痉挛可能造成其远端脑组织缺氧、坏死，发生点状出血和脑水肿。这一过程若持久而严重，坏死、出血区融合扩大即成大片出血。 高血压病人未经治疗或时断时续地进行不规则的治疗都容易发生脑出血。 其次，产生高血压脑出血的另一主要病因是动脉硬化。所谓动脉硬化，就是动脉的内膜有脂肪类物质的沉积和纤维组织的增生而形成硬化斑块。当硬化斑块的中心部分因营养不良而发生坏死、软化、溃崩时，外观呈“糜粥状”，故又称之为动脉粥样硬化。斑块内的坏死组织常发生钙化，逐渐使动脉壁变硬、变脆而失去其弹性和收缩力。 早期硬化斑块主要在动脉内膜的深部，然后累及其他部位，斑块增大，可以互相融合，其边缘往往不整齐。当胆固醇沉积范围扩大到内膜的表面时，硬化斑块可突出于管腔内，因此使管腔变得狭窄而弯曲；当病变扩大到管壁的中层时，可使肌纤维和弹力纤维破坏，而代之以结缔组织增生，这样就使动脉壁变厚、变硬，甚至失去弹性。由于动脉壁的弹力层和肌层受损，使管壁变脆，如合并高血压时，就容易使血管破裂而产生脑出血。4．脑出血的主要临床表现是什么? 一般来说高血压脑出血发病是非常急的，通常是在白天情绪激动、过度兴奋、使劲排便、过度用力等体力或脑力紧张活动时发病。发生前常无预感，症状多是突然出现，往往在数分钟到数小时内病情发展到高峰。临床表现视出血部位、出血范围、机体反应、全身情况等各种因素而定。一般在发病时常突然感到剧烈头痛，半身无力，随即频频呕吐，重者合并胃肠道出血而使呕吐物呈栗色。继则意识逐渐模糊，常于数分钟或数十分钟内神志转为昏迷。现就其发病时主要的症状详述如下： (1)头痛 头痛是脑出血中常见的症状之一。它可作为脑出血的早期表现，也可作为脑出血的警告信号。患高血压、动脉硬化的病人，如果突然出现剧烈的头痛时，提示有可能发生脑出血。 前面已经说过，脑出血的基础是高血压脑动脉硬化，绝大多数高血压病人从早期开始就有不同程度的头痛。一般头痛的程度与血压的高低有关，特别是当血压突然升高时，头痛剧烈。这时因为动脉内压力的突然升高，使管壁的痛觉感受器受到强烈刺激的缘故。通常血压显著增高时(尤其是舒张压)，甚至伴有恶心和呕吐。如果头痛由间歇性转为持久性，或头痛突然加剧，呈“爆炸样”头痛，而且伴有血压突然升高时，要注意有发生脑出血的可能。 脑出血时头痛的发生率约为80％一90％。头痛是由于血液刺激脑膜的结果，继而形成脑水肿或血肿，导致颅内压增高，引起颅内大血管和神经的压迫或牵引所造成的，多伴有频繁的呕吐。脑出血时，头痛的程度一般不如蛛网膜下腔出血时剧烈。由于病人大多有昏迷，因而头痛的发生率和严重程度常低于实际情况。在整个发病的过程中，如果病人神志清楚，头痛往往持续不断。脑出血时，头痛可作为观察病情变化的一个指标，病情好转或稳定时头痛减轻，病情恶化时头痛加重；而原来头痛已经减轻或消失，如果再突然出现或急剧加重时，要考虑有再出血的可能，应该引起高度的重视。 值得注意的是，有些老年人脑出血时头痛并不明显，这可能与出血量较少，出血速度慢(渗血)，刺激性较小，以及老年人反应迟钝有关。此外，老年人因脑动脉硬化，有精神障碍，因而将头痛掩盖了。 (2)半身不遂 半身不遂又叫偏瘫，即一侧面部和上下肢瘫痪，这也是脑出血中很常见的一种症状，是由于脑实质中的运动神经受损所造成的。通常是左侧大脑半球发生病变时出现右侧半身不遂；而右侧大脑半球发生病变时则出现左侧半身不遂。这是因为大脑的神经支配是交叉的。平时我们所看到的半身不遂，右侧比左侧多见，这主要有两个原因：一是由于心脏偏向左侧，左侧颈总动脉直接从主动脉弓左侧呈直角发出，延续下来就是颈内动脉和大脑中动脉，它们之间血管的口径相差较大，因此所受到的血流冲击和机械压力都比较大，于是在局部容易形成动脉硬化的斑块；二是由于一般左侧大脑半球的功能较右侧大脑半球复杂，因此也比较容易受损。正因为左侧大脑半球容易受损，所以右侧半身不遂多见。至于有些人所说的所谓男左女右，即中风时男性为左侧半身不遂而女性为右侧半身不遂的观点是没有科学依据的。 半身不遂有轻有重，轻者只是一侧上下肢力弱，活动不灵便；重的则完全瘫痪，丝毫不受自己支配。如何判断瘫痪的程度呢?主要看肌力。所谓肌力，就是指肌肉的力量。瘫痪时由于运动神经元受损，从而产生主动运动丧失或肌力减弱。通常根据瘫痪的程度可分为： 完全性瘫痪(又叫全瘫)：肌力完全丧失，肢体不能做任何主动运动。 不完全性瘫痪(又叫轻瘫)：肌力呈某种程度的减弱，肢体或多或少地还能做一些主动运动。 一般而言，轻瘫病人经过积极的锻炼完全有希望恢复走路。 (3)语言障碍 通常在脑出血时，由于病人很快进入昏迷状态，故语言障碍显得不是很突出，只有在出血较少，病情相对较轻的情况下，语言障碍才能表现出来。 人的语言功能是非常复杂的。它主要包括两个部分：一是语言的运动部分，即表达部分，通过说话以表达思维及情感；二是语言的感觉部分，即感受部分，以领会别人说话的意思。 发生语言障碍在医学上叫做失语，也就是丧失了语言的功能。在大脑皮层有个专门主管语言功能的机构，叫做语言中枢。而发生语言障碍最常见原因是由于患脑出血时，血肿压迫了语言中枢。一般右利的人，即习惯用右手写字、拿筷子、干活的人，其语言中枢是在左侧大脑皮层，所以当左侧大脑半球发生病变时，常产生失语。 由于病变部位和表现形式的不同，失语可分为以下几种： 最常见的是运动性失语。正常人在左侧大脑皮层额下回的后部有个主管语言表达的机构，叫做“运动性语言中枢”，假如该部位受损，就可产生运动性失语，主要出现语言的表达障碍，病人完全不会说话，或者只能说一些简单的字、句，有时说不清，自己听着也别扭，但能理解别人说话的意思。 其次是感觉性失语。正常人在左侧大脑皮层颞上回的后部有个主管语言感受的机构，叫做“感觉性语言中枢”，当该部位受损时，就可产生感觉性失语，主要出现语言的感受障碍，对语言缺乏理解，病人能听到别人说话的声音，但不能领会其意义。正因为如此，病人虽然说话，但往往答非所问，而且语言混乱，颠三倒四，令人难以听懂。 当运动性语言中枢和感觉性语言中枢同时受损时，则产生混合性失语，病人既有运动性失语又有感觉性失语。病人既不会说话，也不能理解别人说话的意思。 还有一种是命名性失语。其中枢是在左侧颞叶后部和顶叶下部，当该部位受损时，就会产生命名性失语。其特点是病人能说话，唯独不能叫出物品的名称，但他会用许多形容词来说明该物品的性质及用途。如指着杯子问病人：“这是什么?”他会回答：“喝水的”；如出示钢笔问病人，他会说：“是写字的”，病人心中明白但就是不能叫出物品的名称。这种情况叫做命名性失语。 一般运动性失语恢复起来比感觉性失语或混合性失语要快，因为语言功能的恢复主要靠锻炼，而后两种病人由于听不懂别人说话的意思，主观能动性较难发挥，而且锻炼起来也较为困难。 (4)昏迷 昏迷就是神志不清，是由于脑出血时脑部遭．受严重而广泛的损害所造成的，是病情严重的主要标志之一。由于昏迷的程度不同，表现也不一样。有的病人整天迷迷糊糊地睡，对外界的强刺激尚能引起一些疼痛或运动反应，如针刺面部时有痛苦表情，喂水至咽部仍能引起吞咽和咳嗽反射，这算浅昏迷。更严重时就完全不省人事，对外界刺激毫无反应，这算深昏迷。深昏迷时往往四肢松弛，大小便失禁。 还有一种叫“睁眼昏迷”，就是昏迷病人睁着双眼，眼球漂游，好像在环视周围景物，因而又称“醒状昏迷”。这是因为两侧大脑半球广泛地受到损害，而脑干的功能仍然保存的缘故。 通常昏迷出现越早，程度越深，时间越长，则表示病人的病情越严重。