脑病一科（神经内科）

本指南的制定基于循证医学证据，是在对梅尼埃病临床研究结果进行谨慎、认真地分析与评估后，所做出的最佳临床决策。 诊断 分为临床诊断和疑似诊断。 临床诊断 (一)诊断标准 1．2次或2次以上眩晕发作，每次持续20 min至12 h。 2．病程中至少有一次听力学检查证实患耳有低到中频的感音神经性听力下降。3．患耳有波动性听力下降、耳鸣和(或)耳闷胀感。 4．排除其他疾病引起的眩晕，如前庭性偏头痛、突发性聋、良性阵发性位置性眩晕、迷路炎、前庭神经炎、前庭阵发症、药物中毒性眩晕、后循环缺血、颅内占位性病变等；此外，还需要排除继发性膜迷路积水。 (二)临床分期 根据患者最近6个月内间歇期听力最差时0.5、1.0及2.0 kHz纯音的平均听阈进行分期。梅尼埃病的临床分期与治疗方法的选择及预后判断有关。双侧梅尼埃病，需分别确定两侧的临床分期。 一期：平均听阈≤25 dBHL； 二期：平均听阈为26～40 dBHL； 三期：平均听阈为41～70 dBHL； 四期：平均听阈>70 dBHL。 注：(1)梅尼埃病的诊断和鉴别诊断必须依据完整详实的病史调查和必要的听一平衡功能检查、影像学检查等；(2)如梅尼埃病患者合并其他不同类型的眩晕疾病，则需分别做出多个眩晕疾病的诊断；(3)部分患者的耳蜗症状和前庭症状不是同时出现，中间有可能间隔数月至数年。 疑似诊断 诊断标准如下。 1．2次或2次以上眩晕发作，每次持续20 min至24 h。 2．患耳有波动性听力下降、耳鸣和(或)耳闷胀感。 3．排除其他疾病引起的眩晕，如前庭性偏头痛、突发性聋、良性阵发性位置性眩晕、迷路炎、前庭神经炎、前庭阵发症、药物中毒性眩晕、后循环缺血、颅内占位性病变等；此外，还需要排除继发性膜迷路积水。检查一、基本检查包括耳镜检查、纯音测听和声导抗检查。 检查 基本检查 包括耳镜检查、纯音测听和声导抗检查。 根据情况可以选择的检查项目 1．听力学检查：包括脱水剂试验、耳蜗电图、耳声发射(OAE)、听性脑干反应(ABR)等。 2．前庭功能检查：包括自发性眼震、凝视眼震、视动、平稳跟踪、扫视、位置试验、冷热试验、旋转试验、摇头试验、头脉冲试验、前庭白旋转试验、前庭诱发肌源性电位(VEMP)、主观垂直视觉／主观水平视觉等。 3．平衡功能检查：静态或动态姿势描记、平衡感觉整合能力测试以及步态评价等。 4．耳鸣检查：耳鸣声调及强度匹配检查。 5．影像学检查：首选含内听道-桥小脑角的颅脑MRI，有条件者可行钆造影内耳膜迷路MRI成像。 6．病因学检查：包括免疫学检查、变应原检查、遗传学检查、内分泌功能检查等。 治疗 治疗目的：减少或控制眩晕发作，保存听力，减轻耳鸣及耳闷胀感。 发作期的治疗 治疗原则：控制眩晕、对症治疗。 (一)前庭抑制剂 包括抗组胺类、苯二氮?类、抗胆碱能类以及抗多巴胺类药物，可有效控制眩晕急性发作，原则上使用不超过72 h。临床常用药物包括异丙嗪、苯海拉明、安定、氯苯甲嗪、普鲁氯嗪、氟哌利多等。 (二)糖皮质激素 如果急性期眩晕症状严重或听力下降明显，可酌情口服或静脉给予糖皮质激素。 (三)支持治疗 如恶心、呕吐症状严重，可加用补液支持治疗。 注：对诊断明确的患者，按上述方案治疗的同时可加用甘露醇、碳酸氢钠等脱水剂。 间歇期的治疗 治疗原则：减少、控制或预防眩晕发作，同时最大限度地保护患者现存的内耳功能。 (一)患者教育 向患者解释梅尼埃病相关知识，使其了解疾病的自然病程规律、可能的诱发因素、治疗方法及预后。做好心理咨询和辅导工作，消除患者恐惧心理。 (二)调整生活方式 规律作息，避免不良情绪、压力等诱发因素。建议患者减少盐分摄入，避免咖啡因制品、烟草和酒精类制品的摄入。 (三)倍他司汀 可以改善内耳血供、平衡双侧前庭神经核放电率以及通过与中枢组胺受体的结合，达到控制眩晕发作的目的。 (四)利尿剂 有减轻内淋巴积水的作用，可以控制眩晕的发作。临床常用药物包括双氢克尿噻、氨苯蝶啶等，用药期间需定期监测血钾浓度。 (五)鼓室注射糖皮质激素 可控制患者眩晕发作，治疗机制可能与其改善内淋巴积水状态、调节免疫功能等有关。该方法对患者耳蜗及前庭功能无损伤，初始注射效果不佳者可重复鼓室给药，以提高眩晕控制率。 (六)鼓室低压脉冲治疗 可减少眩晕发作频率，对听力无明显影响。其治疗机制不清，可能与压力促进内淋巴吸收有关。通常先行鼓膜置通气管，治疗次数根据症状的发作频率和严重程度而定。 (七)鼓室注射庆大霉素 可有效控制大部分患者的眩晕症状(80％～90％)，注射耳听力损失的发生率约为10％～30％，其机制与单侧化学迷路切除有关。对于单侧发病、年龄小于65岁、眩晕发作频繁、剧烈，保守治疗无效的三期及以上梅尼埃病患者，可考虑鼓室注射庆大霉素(建议采用低浓度、长间隔的方式)，治疗前应充分告知患者发生听力损失的风险。 (八)手术治疗 包括内淋巴囊手术、三个半规管阻塞术、前庭神经切断术、迷路切除术等。适应证为眩晕发作频繁、剧烈，6个月非手术治疗无效的患者。 1．内淋巴囊手术：包括内淋巴囊减压术和内淋巴囊引流术，手术旨在减轻内淋巴压力，对听力和前庭功能多无损伤。 适应证：三期及部分眩晕症状严重、有强烈手术意愿的二期梅尼埃病患者。鉴于晚期梅尼埃病患者常发生内淋巴囊萎缩和内淋巴管闭塞，因此四期梅尼埃病患者不建议行内淋巴囊手术。 2．三个半规管阻塞术：可有效控制梅尼埃病的眩晕发作，机制尚未明确，部分患者的听力和前庭功能可能会受到损伤。 适应证：原则上适用于四期梅尼埃病患者；对于部分三期患者、内淋巴囊手术无效、言语识别率小于50％且强烈要求手术者也可以行该手术治疗。 3．前庭神经切断术：旨在去除前庭神经传入，手术完全破坏前庭功能，对听力可能会产生影响怛引。 适应证：前期治疗(包括非手术及手术)无效的四期梅尼埃病患者。 4．迷路切除术：旨在破坏前庭终器，手术完全破坏听力及前庭功能。 适应证：无实用听力、多种治疗方法(包括非手术及手术)无效的四期梅尼埃病患者。 前庭和听力康复治疗 治疗梅尼埃病，在控制眩晕的基础上，应尽可能地保留耳蜗及前庭功能，提高患者生活质量。 前庭康复训练：是一种物理治疗方法，适应证为稳定、无波动性前庭功能损伤的梅尼埃病患者，可缓解头晕，改善平衡功能，提高生活质量。前庭康复训练的方法包括一般性前庭康复治疗(如Cawthorne-cooksey练习)、个体化前庭康复治疗以及基于虚拟现实的平衡康复训练等。 听力康复：对于病情稳定的三期及四期梅尼埃病患者，可根据听力损失情况酌情考虑验配助听器或植入人工耳蜗。 治疗方案的选择 基于梅尼埃病的病程、各种治疗对眩晕的控制率以及对听力的影响等因素，本指南对梅尼埃病治疗方案进行了总结(表1)，在进行对内耳功能有潜在损伤的治疗前，需根据患者意愿综合考虑并充分告知。 疗效评定 眩晕疗效评定 1．梅尼埃病眩晕发作次数(需排除非梅尼埃病眩晕发作)： 采用治疗后18～24个月期间眩晕发作次数与治疗之前6个月眩晕发作次数进行比较，按分值计。得分=(结束治疗后18～24个月期间发作次数／开始治疗之前6个月发作次数)×100。 根据得分值将眩晕控制程度分为5级：A级，0分(完全控制)；B级，1～40分(基本控制)；C级，41～80分(部分控制)；D级，8～120分(未控制)；E级，>120分(加重)。 2．眩晕发作的严重程度及对日常生活的影响： 从轻到重，划分为5级：0分，活动不受眩晕影响；1分，轻度受影响，可进行大部分活动；2分，中度受影响，活动需付出巨大努力；3分，日常活动受限，无法工作，必须在家中休息；4分，活动严重受限，整日卧床或无法进行绝大多数活动。 3．生活质量评价： 可采用头晕残障问卷(dizziness handicap invemory，DHI)等量表进行评价。 听力疗效评定 以治疗前6个月最差一次纯音测听0.5、1.0、2.0 kHz的平均听阈减去治疗后18～24个月期间最差一次的相应频率平均听阈进行评定。A级：改善>30 dB或各频率听阈

腓骨肌萎缩症的分型与分子诊断流程 腓骨肌萎缩症(Charcot-Marie-Tooth disease，CMT)，又称遗传性运动感觉神经病(hereditary motor and sensory neuropathy，HMSN)，是一组最常见的具有高度临床和遗传异质性的周围神经单基因遗传病，患病率约为1/2500:1。目前已经有39个CMT基因位点被定位，28个疾病基因被克隆。在依据临床表现、周围神经电生理和病理特点进行临床和遗传学分型的基础上，选择可能的疾病基因进行突变分析，约60％-70％的CMT患者能明确基因诊断，为疾病预后、遗传咨询等方面提供指导性意见。我们就CMT的临床分型、遗传方式和基因分型，以及基于上述分型的基因诊断流程进行综述。 1CMT的临床表现与临床分型 CMT多为儿童和青少年期起病，表现为进行性对称性肢体远端肌无力和肌萎缩，由下肢开始逐渐发展到上肢。大腿下1/3以下肌肉无力和萎缩，形成“鹤腿”或倒置的酒瓶样畸形，行走和跑步困难，跨阈步态。手部骨间肌和大小鱼际肌无力和萎缩，出现爪型手或猿手畸形，肌萎缩一般不超过肘关节以上，手的精细动作不能。末梢型感觉障碍，通常痛觉、温觉和振动觉均减退。腱反射减弱或消失，可伴自主神经功能障碍和营养障碍体征。常伴高弓足、脊柱侧弯等骨骼畸形。其他常见症状和体征包括肌肉痛性痉挛(多发生在足部和腿部)、双足发冷、发绀和过度角质化等。发病极早的病例可导致肌张力低下(软婴综合征)，运动发育迟缓，踮脚走路。发病年龄也可晚至成年后期，家系中有类似病例通常可为诊断提供线索。基于神经电生理和病理特点，CMT可初步临床分型为两型。脱髓鞘型(CMT1)以神经传导速度减低(正中神经运动传导速度低于38m/s)，神经活检示显著的髓鞘异常(节段性脱髓鞘，雪旺细胞增生，呈“洋葱头”样改变)为特征；轴索型(CMT2)以神经传导速度正常或轻度减慢(正中神经运动传导速度大于38m/s)，神经活检示慢性轴索变性和再生(轴索变性和有髓纤维减少，神经再生簇形成)为特征。区别于经典的CMT临床分型，中间型CMT作为一组正中神经传导速度介于25-45m/s，神经病理兼具脱髓鞘和轴索变性特点的CMT变异型正逐渐被认识。 2CMT的遗传方式和基因分型 CMT的遗传方式以常染色体显性(autosomal dominant，AD)遗传最多见，见于大部分CMT1和CMT2家系患者；其次为家族中无男传男、男性半合子(hemizygous)通常比女性杂合子(heterozygous)临床症状严重的X连锁(X-linked)显性遗传；常染色体隐性(autosomal recessive，AR)遗传较少见；而散发病例并不少见。基于遗传位点和疾病基因，CMT可进一步分为不同的基因型(表1)。AD-CMT1共6型，疾病基因均已克隆。17p11.2区包含PMP22基因在内的1.5Mb同向串联重复突变导致的CMT1A为CMT最常见的基因型，约占CMT总数的40％-50％，70％的AD-CMT1患者及90％的散发CMT1病例为CMT1A型。约3％-5％的CMT1患者为由MPZ基因点突变导致的CMT1B。PMP22基因点突变、SIMPLE/LITAF、EGR2和NEFL基因突变也可导致CMT1表型，但相对少见，均小于CMT总数的1％。AD-CMT2具有高度的遗传异质性，目前已经定位10型，9型疾病基因被克隆。多个研究小组的研究结果表明，MFN2基因突变导致的CMT2A2是最常见的CMT2基因型，约占CMT2总数的20％，其临床表现可分为早发肌无力肌萎缩症状严重和迟发肌无力肌萎缩症状较轻两种临床表型。MFN2基因热点突变R94Q常导致幼年发病，重度肌萎缩的轴索型CMT，患者常伴有视神经萎缩的伴随症状。MPZ基因突变导致的CMT2J次之，约占CMT2总数的5％。NEFL基因突变导致的CMT2E约占CMT2总数的2％。AR-CMT临床表型通常较AD-CMT为重，发病年龄早，其中AR-CMT1(又称为CMT4，为脱髓鞘型)共11种基因型。10型疾病基因被克隆；AR-CMT2(轴索型)共4种基因型，2型疾病基因被克隆。GDAP1基因突变同时为CMT4和AR-CMT2最常见的基因型，其临床表型可为CMT4A，或幼年发病(

经常有朋友问「痛风该怎么治、尿酸该怎么降」？ 相信有的是已经去看过医生的，只是因为医生太忙，三言两句就把大家「打发」了，于是心里有一堆疑惑又无处可问。 而有的朋友呢，是体检发现尿酸高了，还没认真看过医生，正纠结于要不要吃药的问题。 还有的朋友，可能是手指、脚趾等关节痛，从别人嘴里听来了「痛风」一词，觉得自己很像这病，于是就来找痛风医生求证。 不管哪一种情况，我们都一起来聊聊这些情况该如何更好地去处理。 关节痛是不是痛风？ 首先，并非关节痛就是痛风。怀疑自己是痛风的朋友，应该去风湿科或者内分泌科，医生会通过病史、血尿酸检查等来判断。 如果确实是痛风，就得调整生活方式，必要时还得吃降尿酸药物。 发现尿酸高，要不要吃药？ 首先，痛风医生不能通过网络决定「是否需要服药」，因为这样的决定需要考虑具体尿酸水平、有没有高血压、有无糖尿病等多种因素。 建议血尿酸 > 420 μmol/L 的朋友，当面咨询风湿免疫科或内分泌科医生，这样才靠谱、放心。 而医生通常会遵循下面的原则进行处理。 1. 尿酸高还发过痛风，得吃药 如果尿酸高，又发过痛风，吃药降尿酸是必不可少的。 2. 尿酸高没其他异常，得分情况 有的朋友，只有尿酸高，但没有发过痛风，也没有痛风石、肾结石、肾功能异常等情况。对于这些人，需要从血尿酸水平和心血管危险因素两方面来考量。 如果同时有高血压、糖尿病等心血管危险因素，并且血尿酸 > 480 μmol/L，就得考虑服药、降尿酸。 如果医生评估后认为「无心血管危险因素」，那么在血尿酸 > 540 μmol/L 时，应开始服药降尿酸。 3. 其他情况，要注意复查 不满足以上情况、没达到用药标准的朋友，也不能掉以轻心，需要注意复查血尿酸等，如果出现尿酸增高或其他异常时就得考虑服药治疗。 尿酸高但不用吃药的，要调整生活方式 对于尿酸高，但经医生评估后认为暂时不用服药的，应注意调整生活方式「管住嘴，迈开腿，降体重，多喝水，禁酒饮」。 管住嘴，包括限制高嘌呤、高果糖食物。迈开腿，也就是注意运动，运动对降尿酸有好处。 肥胖的人常有代谢异常，更容易患上痛风、糖尿病等疾病，所以减肥、控制体重也是有益的。 充足的饮水能帮助尿酸排泄，但酒精饮品会影响尿酸的排出，甚至诱发痛风。 除了注意生活方式调整，尿酸高的朋友还有注意定期体检，复查血尿酸、血糖、血压、血脂等。这样才能掌握自己的健康情况，及早发现疾病加重的情况。 尿酸高、痛风，吃什么药最好？ 治疗高尿酸、痛风的药物可以大致分为三大类： 一是降尿酸的药物，如别嘌醇、非布司他、苯溴马隆等； 二是痛风发作时止痛的药物，如秋水仙碱、非甾体抗炎药、糖皮质激素； 三是碱化尿液的碳酸氢钠片等辅助降尿酸的药物。 至于哪一种药最好呢？问题的答案因人而异。这就好比，同一个手机，有人说好用，有人说不好用。 人不同，体质、病情也不同。同一种药物，在不同人身上起到的疗效、产生的「副作用」也不同。比如，别嘌醇和非布司他都能降尿酸，但对于肾脏功能不好的人非布司他就更好，但价格比别嘌醇贵。 所以，没有最好的药，只有最适合的药。医生只有分析个体病情和血尿酸、肝肾功能等结果后，才能知道哪一种药最适合。 在服降尿酸药的，要注意下面三点 1. 吃药也不能忘了调整生活方式 有的朋友会觉得，既然都在吃药了，尿酸肯定能降下来，痛风肯定能控制好。 其实这样的想法是不对的，痛风的病根还不是特别明确，但目前研究认为高嘌呤饮食、肥胖、酗酒等都和痛风发病有关。 可以说痛风是个「生活习惯病」，所以想「治根」，就得积极调整生活方式。 2. 尿酸降到正常值，还不够 尿酸降一点或降到 420 μmol/L，并不意味痛风控制好了。 对于没有痛风石的，要把血尿酸降低到 360 μmol/L；有痛风石的则要降到 300 μmol/L。只有这样，才能可能让已经形成的尿酸盐结晶溶解、避免痛风石及肾脏损害等。 3. 尿酸降到目标值后，还不能马上停药 很多病友在尿酸降到目标值后，欣喜若狂地就把降酸药停了，结果没过多久尿酸又升起来了，痛风又开始发作了。 当尿酸降到目标值后，正确的做法应该是：在医生的监督下，逐渐减少药物用量；如果此时尿酸仍然能维持，就可以继续减少药物用量。当最少的药物就能控制尿酸时，才能考虑停药。