微创外科

患者杨大爷，男，80岁，1年前出现反复进食梗阻并伴消瘦。于7月20日诊断为食管中下段肿瘤入住我院血液肿瘤科，由于癌肿堵塞食道，老人家一吃东西就吐，老大爷已经20多天没有进食了。于是转入我院微创外科。为了解决患者“吃饭”问题，本人经过周密而完善的术前准备。决定为患者在全麻下行胃镜下食管金属支架植入术。8月3日上午，吴医师将金属导丝经胃镜活检钳通过狭窄部位到达胃内，并留置固定金属导丝，扩张探条逐级扩张后，再次进镜检查确定食道肿瘤位置及长度后，然后再沿金属导丝将匹配的可回收记忆金属支架精准释放于预定地点。术后6小时患者即能顺利的进食流质饮食，生存质量得到提高，生存期可显著延长。患者及家属非常满意！据了解，食道癌为常见的消化道肿瘤，一般以手术根治为主，同时联合放化疗治疗。但有些中晚期患者失去手术机会或改善进食情况的可以考虑食管支架置入。胃镜下食道支架植入术是国内治疗各种原因引起的食道狭窄而至吞咽困难的首选方案，它能迅速解决患者进食困难问题，促进营养及生活质量改善，并为患者可能进行的放疗、化疗、微波治疗等创造有利条件。与传统的X线下支架置入相比，胃镜下食道癌支架植入术优势明显：直视食管病灶，使定位更准确，操作更方便，还可减少出血、穿孔等并发症出现；如支架移位或释放不满意，还可回收后再次释放；还有创伤小、时间短、安全可靠、节省费用、恢复快等优点，还可用于治疗各种良性疾病引起的食道狭窄。

长沙市民王先生今年70岁，上月体检发现胆囊长了息肉，让他闷闷不乐的。在子女的陪伴下，王先生又到医院做了复查，医生说他的胆囊息肉只需定期观察即可，无需手术，但王先生对于胆囊息肉还存有很多疑虑。胆囊息肉是什么病？发病原因是什么？哪种情况下会有癌变的可能？又该如何治疗和预防胆囊息肉？高血脂病人易患 “胆囊息肉是胆囊黏膜向胆囊腔内生长出一种突起的局限性病变，患者一般没什么症状。一般认为，其病因与饮食有关，如高血脂的病人易患，另外也可能与遗传因素有关。胆囊息肉绝大部分是良性的，只有小部分可能恶变，需引起重视。”张文兴主任说。 胆囊息肉大体分三种：胆固醇性息肉大多为多发性，直径一般不超过5mm，不会癌变，所以不必治疗；炎症性息肉是在胆囊炎症基础上产生的黏膜增生，很少癌变，若无症状，每半年做次B超检查就可以了。如果出现右上腹不适或疼痛一般都是慢性胆囊炎的症状，需要按慢性胆囊炎治疗；第三种是真正的息肉：腺瘤性息肉，一般为单发，大小不等，超过10mm易癌变，应特别警惕。 “不管是以上哪种情况，都建议患者每3个月至半年做一次B超检查。关于胆囊息肉，遵循的手术指征把握在胆囊息肉大于或等于5mm。复查时，如果胆囊息肉大小无变化或变化不明显，可不必担心。但是，复查时胆囊息肉大于或等于5mm，尤其是明显快速增大了，要尽快手术治疗。”张文兴主任说。是否保胆有讲究 胆囊息肉的手术治疗有两种：一种是微创保胆术，另一种是腹腔镜胆囊切除术（LC）。 “胆囊息肉多为良性，且胆固醇息肉占多数，所以不要轻易地把胆囊切除了。胆囊虽小，但它的作用很大，起到消化和免疫的功能，微创保胆术就可以保留胆囊的功能。”张文兴说。微创保胆术在治疗过程中有这些优势：1、创伤小、恢复快；2、可视、安全系数高，病人无痛苦；3、取息肉更干净；4、如术中发现胆囊不宜保留，则可立即转换为胆囊摘除术，转换过程不会增加患者的损伤。 “也有一些病人担心保胆后息肉会复发并癌变而不选择保胆。其实，在胆囊息肉的保胆手术治疗过程中，通过胆道镜就可以判断其属于多发的胆固醇性息肉，不会癌变。就算胆囊息肉再发也不要紧，因为胆固醇息肉生长缓慢，且不会癌变，所以患者不必担心。”张文兴主任说。如果患者采取腹腔镜胆囊切除术（LC），将有四个主要弊病：1、消化不良、腹胀腹泻和反流性胃炎；2、胆囊切除术导致胆管损伤的问题；3、胆囊切除术后胆管结石的发生率会明显增高；4、胆囊切除术后综合症。 “但在微创保胆术治疗当中这些都不存在。所以，胆囊息肉的病人不可盲目切胆。但需要特别提醒读者朋友注意的是，胆囊息肉的病人也不能盲目保胆，该切除的一定要切除。”张文兴说。以下情况需要进行胆囊切除：1、息肉有恶变，一定要切除胆囊；2、有较大的宽基底腺瘤性息肉。 为什么很多病人需要微创保胆术呢？因为B超或者CT都难以确定胆囊息肉的性质，而在微创保胆术的过程中，胆道镜下就一目了然，基本上能够判断其性质了。

临床上，有因结石、息肉而对胆囊癌忧心忡忡者，也有明显是高危人群却错过检查者，还有偶然发现了胆囊癌却未完全切除者。随着相关研究的深入，对于上述患者我们已能提供更好的帮助。 胆囊癌是一种侵袭性很强的恶性肿瘤，具有淋巴结转移早、可直接浸润肝组织、易发生腹腔种植和血行转移的特点。其死亡率很高，5年生存率<5%，平均生存期为5～8个月。因远期疗效差于肝癌及胰腺癌，是名副其实的癌中之王。< span="">肝癌及胰腺癌，是名副其实的癌中之王。 高危因素： 老年女性、大结石、腺瘤样息肉 原发性胆囊癌的病因目前尚不清楚。但胆囊炎、胆石症、细菌感染、胆汁酸代谢紊乱、胆囊黏膜增生等与胆囊癌发生相关，已成为人们的共识。另外，高脂饮食、吸烟、嗜酒也是胆囊癌发生的危险因素。胆囊癌男女发病之比为1∶2.7，平均发病年龄为65.2岁。早期常无特异性的症状，发现时多为晚期阶段，只有可外科切除者可获得较长的生存期。 根据国内统计，胆囊癌同时伴有胆囊结石患者占31.6%；胆囊癌的发生与结石的大小关系密切，结石直径<10mm者，胆囊癌的发生率为1.0%；结石直径为20～22mm者，胆囊癌的发生率为2.4%；结石直径>30mm者，胆囊癌的发生率为10%。 胆囊息肉分为胆固醇性息肉和腺瘤样息肉，腺瘤样息肉如果为单个、广基型息肉，直径>1cm，恶变的几率就会大大增加。国外有研究表明，胆囊的良性息肉与胆囊腺瘤和胆囊癌之间可能存在发病顺序的关系，通常不典型增生发展至癌需要3～10年。而胆固醇性息肉则不会癌变，所以遇到这类患者大可让他放宽心。 总之，临床上遇到60岁以上中老年女性，患有充满型胆结石或有超过1厘米的胆囊息肉或者是瓷性胆囊，需格外强调定期密切复查甚至进行胆囊预防性切除。如果患者接受结石或息肉手术，则需术中送快速病理检查，避免术后确诊为癌而行二次手术。 诊断组合： 肿瘤标志物+B超+核磁共振 肿瘤标志物的测定为胆囊癌诊断提供了很多帮助。如血清癌胚抗原(CEA)>4ng/ml时，诊断有临床表现的胆囊癌特异性为93%，敏感性为50%；CA199血清水平>20U/ml的敏感性为79.2%，特异性为89.2%。但早期癌变时可能并不升高，或者当合并有其他消化道疾病及某些肿瘤时，该检查会有假阳性结果出现，因此必须结合影像学检查。 B超是显示胆囊最简单、可靠的方法。由于检查简便无损伤可反复使用，是胆囊癌筛查的理想工具。B超诊断准确率达90%以上，为诊断胆囊疾病的首选检查方法。随着仪器的不断换代，目前不但可以明确地观察到胆囊病变的大小，而且通过对病变组织血流的观察有助于判定是否有癌变的发生，并且可以观察到是否有明显的淋巴结转移及肝脏是否受累，有经验的检查者甚至可以判定病变累及到胆囊的哪一层。 MRI因具有良好的组织对比性以及多层面的成像特点，已成为发现胆囊癌理想的手段。MRI可以发现胆囊壁的增厚、肿瘤的肝实质浸润、周围淋巴结转移性肿大。 T1b期胆囊癌： 胆囊切除+肝Ⅳ、Ⅴ段切除+淋巴结清扫 胆囊癌早期无特征性表现，与慢性胆囊炎较难鉴别，因此患者大多会在综合医院进行首诊，许多胆囊癌是在因为胆结石或者胆囊炎行胆囊切除术或在腹腔镜下行胆囊切除术后偶然发现的。 完整切除肿瘤可能是治愈胆囊癌的唯一手段。在不同的情况下，胆囊癌的外科治疗方法迥异，患者的预后明显不同。胆囊癌的临床分期是胆囊癌手术切除范围及预后的决定性因素。 T1a期胆囊癌仅侵犯胆囊黏膜或黏膜固有层，这个期别的胆囊癌由于几乎不存在淋巴结转移，单纯的胆囊切除术就可达到治愈，因此无需二次手术。大量的研究证实，对于经病理证实的T1a期胆囊癌患者，单纯胆囊切除术的5年生存率为100%，但必须保证胆囊管切缘阴性。 近期研究的焦点集中在T1b期，即胆囊癌侵至肌层时，能否单纯切除胆囊呢？以往的观点认为肌层依然在胆囊局部，因而对T1b期行单纯切胆囊者大有人在。不过，近期的多个循证医学证据并不支持这一观点。在去年世界肝胆胰大会上，来自美国的同行对比研究了近千名T1b胆囊癌患者的治疗效果，结果显示，单纯切除胆囊的患者无论生存率还是复发率均差于接受标准根治手术治疗的患者。根治性切除术的5年生存率为70%～90%，而单纯胆囊切除术其5年生存率为40%～50%。 因此，T1b期胆囊癌与T2胆囊癌一样，应行胆囊切除+肝Ⅳ、Ⅴ段切除+区域淋巴结清扫术。对这些患者，根治性切除术是最好的方法。