肝病科/感染性疾病科

肝衰竭（liver failure）是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题进行多年研究，但仍无一致意见。2006年中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会制订的《肝衰竭诊疗指南》根据肝衰竭的病理组织学特征和病情发展的速度，将其分为急性肝衰竭（Acute Liver Failure，ALF）、亚急性肝衰竭（Subacute Liver Failure，SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（Acute-on-Chronic Liver Failure，ACLF）和慢性肝衰竭（chronic Liver Failure，CLF）[1]。在我国ACLF和CLF为肝衰竭的主要类型，其中以乙肝肝炎相关性肝衰竭为主，占整个肝衰竭的近90% [2]。其发病机理、组织病理和临床表现与过去的慢性乙型重型肝炎类似[3]。本文涉及肝衰竭主要指ACLF和CLF。乙型肝炎相关性肝衰竭治疗的关键是降低其病死率。“十一五”以前，其病死率高达70%以上[4]。近年来，随着抗病毒、人工肝、肝移植等方法的应用，逐渐形成了该领域内科治疗-人工肝-肝移植的一体化治疗模式。肝衰竭的一体化治疗模式、治疗时间节点的前移、以及中医药的早期干预等措施的应用，使其近期死亡率有所下降。“十一五”传染病重大专项中有关重型肝炎的西医和中西医结合课题的研究结果显示48周总体病死率分别下降至44.8%和37.08％[5,6]。但其总体远期生存率仍然较低，仅为35.56%，如何提高乙型肝炎相关性肝衰竭生存率特别是远期生存率是我们亟待解决的问题[7]。乙型肝炎相关性肝衰竭的中医治疗是近年来研究的热点之一，中西医结合治疗措施，在加速黄疸的消退，降低并发症发生率与病死率及改善患者生命质量和生存质量等显示了一定优势[6]。查阅近10年来，发表的的中医药治疗肝衰竭（慢性重型肝炎）的临床报告109篇，主要表现在加速黄疸的消退与降低死亡率方面。现将中医药治疗在此领域进展阐述如下：1. 从黄疸论治是治疗的关键中医治疗乙型肝炎相关性肝衰竭主要从黄疸论治。十一五国家传染病重大专项“乙型肝炎相关性肝衰竭证候规律和中西医结合治疗方案研究”，进行了迄今以来全国最大的多中心大样本的慢性重型肝炎中医证候学研究，研究发现慢性重型肝炎的最主要的症候为黄疸（占93.7%）。而黄疸的高低及持续时间的长短与慢性重型肝炎的预后密切相关。有资料表明，TBIL>171umol/L、342umol/L、>513umol/L、>684umol/L时患者的病死率分别为23.3%、33.4%、52%及90%，黄疸的消长是乙型肝炎相关性肝衰竭最重要的预后指标之一[8]。认识与把握住慢性乙型肝炎相关性肝衰竭黄疸证的中医证候学特点和发展规律，是治疗乙型肝炎相关性肝衰竭的关键所在。2. 乙型肝炎相关性肝衰竭的中医发病机理衍变中医病因病机对其辨证论治有着至关重要的作用，当代对乙型肝炎相关性肝衰竭从黄疸论治发病机理认识存在一个从“湿热→瘀热→脾虚”的衍变过程，基本明确“湿、热、毒、瘀、虚”是其主要病因病机，虚实夹杂伴随疾病全程。早在元代已系统化并沿袭至今的“湿从热化，湿热为患，则为阳黄；湿从寒化，寒湿为患，则为阴黄”黄疸辨证论治体系对当代影响巨大。《金匮要略》有“黄家所得，从湿得之”之说，故现代亦主要以“湿、热”论黄疸。上世纪90年代，中西医结合著名肝病专家汪承伯教授提出本病的病因病机为“毒瘀胶结、血瘀血热”。提出“瘀、热”为其主要病机，首创“凉血化瘀法”，重用赤芍治疗高黄疸血症，取得显著疗效[9,10]。此后，“凉血化瘀法”成为中医对乙型肝炎相关性肝衰竭黄疸论治的主要治法之一。同期，我院国家名老中医谌宁生教授比较传统的温病“卫气营血”辨证论治、凉血化瘀和解毒化瘀三法治疗亚急性和慢性重型肝炎的疗效，三组疗效分别为47.1%、72.2%和76.5%，凉血化瘀和解毒化瘀疗效明显优于对照组，提出重型肝炎病机关键在于“毒、瘀”，治疗关键在于“解毒、化瘀”[11-13]。并创立“解毒化瘀汤”，取得较好的临床疗效。“凉血解毒化瘀法”目前为乙型肝炎相关性肝衰竭黄疸论治的主要治法之一[14]，已经成为中医学术界共识，并在国内广泛运用。近年来，关于乙型肝炎相关性肝衰竭黄疸症的基本病机又有了新的认识：与传统的黄疸多阳黄、多实证不同，其主要病机为虚实夹杂：实为“湿热（毒）、瘀热“，虚为”脾虚”，三者贯穿疾病的整个过程，在不同的阶段各有偏重[6、15、16]。我们研究发现，乙型肝炎相关性肝衰竭患者非阳黄证的比例近50％[17]， 远高于传统的黄疸辨治体系, 提示乙型肝炎相关性肝衰竭患者阴黄化的因素较多[6] 。究其原因，主要有以下几点：①急性肝炎发病率明显下降：与数百年前，甚至十多年前不一样，肝炎的疾病谱已发生明显变化— 急性肝炎的发病率明显下降；②乙型肝炎相关性肝衰竭多在肝硬化基础上发生，病程较长，容易导致黄疸迁延而发展为阴黄；③ 肝硬化患者多有长期服药病史，往往导致损伤脾胃而致脾胃亏虚，导致阴黄的发生。另外，乙型肝炎相关性肝衰竭患者由于肝脏功能下降、胃排空延迟、肠道长期瘀血及菌群失调等诸多病理改变，临床上除黄疸不退外，最常见的临床表现为乏力、纳差、食后腹胀加重、大便溏等脾虚证证候，从西医角度分析确实存在阴黄化机制的病理生理学基础。基于此，我们提出“阴阳黄”证，并建立“阳黄－阴阳黄－阴黄”的中医辨证模式和温法早期干预的的概念，取得一定的疗效[18-20]。3. 乙型肝炎相关性肝衰竭的中医治法及疗效机理研究随着对乙型肝炎相关性肝衰竭黄疸论治发病机理认识的不断深化，目前，已明确以“清热利湿、凉血解毒、益气解毒、温阳健脾、活血（祛湿、温阳、解毒）化瘀“等为基本治法，以辨证论治为原则的临床治疗方案。3.1 基本治法清热利湿法 “清热利湿法”为乙型肝炎相关性肝衰竭黄疸论治最基本治法之一。 近年来的中西医理论研究发现“湿热证”存在细胞免疫功能亢进及炎症因子过度释放，中医“清热利湿法”与抑制免疫损伤及炎症细胞因子表达存在一定的相关性[21] 。活血化瘀法 近20年来，国内有关乙型肝炎相关性肝衰竭黄疸症有近75%从“瘀”论治，“活血化瘀法”成为最主要治法之一。肝衰竭时肝组织的大块状坏死以及广泛的肝内炎症反应，促使肝血窦内微血栓形成，肝内微循环障碍，加剧肝脏缺血性坏死。而“活血化瘀法”，通过改善肝组织微循环、降低血液粘稠度、及抗炎、解除胆小管痉挛等方面，加速黄疸消退从而达到治疗效果[22]。凉血解毒化瘀法 由我院最先提出目前在国内广泛运用。肝衰竭时缺血缺氧性损伤既直接导致肝细胞凋亡或死亡，又促进内毒素血症的发生。同时内毒素血症的出现，大量炎症因子释放，加剧肝内微循环障碍，加速肝细胞死亡。我们研究发现凉血解毒化瘀组治疗后血浆内毒素水平较治疗前明显降低，提示降低血清内毒素水平是凉血解毒化瘀法治疗慢性重型肝炎机理之一[23]。温阳健脾法 为“阴黄证”主要治法，同时基于对“脾虚”病机伴随乙型肝炎相关性肝衰竭全过程的认识，近年来强调该治法在疾病早期的运用。小样本临床队列研究表明：以“温阳健脾法”为代表的温法干预治疗乙型肝炎相关性肝衰竭，早、中期有效率分别为100%、83.3%，病死率较对照组降低5％-10％，8周退黄疗效较对照组提高20-30%，显著高于传统辨证方法组 [19,20]。分析其作用机理可能为“温阳健脾法”与提高机体细胞免疫功能，调节“抑炎症细胞因子/抗炎症细胞因子”的平衡作用，预防抗炎症反应综合征（CARS）的发生相关[21]。需强调的是，中医汤剂具有多组分的物质基础，理论上具有多途径与多靶点的作用特点，各类治法对乙型肝炎相关性肝衰竭干预机理亦是复杂的，难以用一种疗效机制阐述。运用肝衰竭病理学及免疫学改变所提出来的“三重打击学说”[24] 阐述其中医药干预机理是一种研究思路之一。如肝衰竭时，中医药各类治法对肝细胞免疫损伤、肝内微循环障碍、缺血缺氧、肠道内毒素血症影响等。3.2 乙型肝炎相关性肝衰竭的“阳黄－阴阳黄－阴黄”的中医辨证模式我院基于既往对乙型肝炎相关性肝衰竭黄疸辨证论治临床实践，提出以化湿解毒、凉血化瘀、健脾温阳为基本治法，并加以温法早期干预的“阳黄-阴阳黄-阴黄”辨证论治方法。阳黄证其病机为“湿”、“热”、“瘀”，治法为“清热利湿、凉血解毒化瘀”，方药为甘露消毒丹合活血化瘀可药物或凉血解毒化瘀汤加减；阴阳黄证病机为“（脾）虚”、“瘀”、“湿（热）”，治法为“温阳化湿，解毒化瘀”，方用温阳解毒化瘀方或茵陈术附汤合解毒化瘀汤加减。阴黄证其病机为“（脾）虚”、“（寒）湿”，治法为“温阳化湿”，方用茵陈术附汤加减。整个疾病过程可在辨证论治基础上加附片、白术等温阳健脾类药物温法干预。4. 中医治疗乙型肝炎相关性肝衰竭所面临的问题与展望虽然近年来中、西医均在乙型肝炎相关性肝衰竭治疗上取得了一定的成绩，早期病死率大幅下降，但乙型肝炎相关性肝衰竭研究仍然存在诸多问题：①临床疗效评价指标不统一，近十年来中医药治疗乙型肝炎相关性肝衰竭的文献报导，其绝大数以总有效率作为临床疗效的主要评价指标，而非国际公认的病死率及黄疸消退率。而总有效率概念不明确，有指症状体征改善、肝功好转，也有指并发症发生率等,量化指标、评判标准不一，结论可信大大降低[25]。②亟需对其长期生存率进行研究，肝衰竭的死亡率与病程时间正相关[26]，而目前国内的研究报道无一明确的观察时间截点，从8周到48周的死亡率范围从35%到70%不等，对其远期生存率的临床随访研究缺乏。③慢性肝功能衰竭的研究较少，在我国，CLF患者占所有肝衰竭患者一半以上，更容易发生并发症，死亡率更高，因目前CLF中西医均无特效治疗，对其相关的研究较少。④需将现代循证医学应用到临床研究中，乙型肝炎相关性肝衰竭的中医药治疗临床研究大多以小样本研究为主，缺乏严谨的科研设计、良好的对照，结论可信度较差。综之，加强对乙型肝炎相关性肝衰竭的中医证候规律的总结研究，完善其辨证论治方案，提高黄疸消退率、降低其病死率，特别是其远期病死率，加强对慢性肝功能衰竭的临床研究是今后乙型肝炎相关性肝衰竭中医药研究的重点。结合现代医学理论及实验技术阐述中医药治疗乙型肝炎相关性肝衰竭机制，运用循证医学科研方法学研究、评价临床疗效亦是今后乙型肝炎相关性肝衰竭中医药研究发展的方向。参考文献[1]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组、肝病学分会重型肝病与人工肝学组联合制订.肝衰竭诊疗指南.中华肝脏病杂志,2006,14（9）:643-646.[2]刘燕华, 胡锦华, 王慧芬, 陈菊梅. 1977例急性、亚急性、慢加急性肝衰竭患者的病因与转归分析. 中华肝脏病杂志 2008; 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食物属性有寒热之异，气味有厚薄之殊，因人因病正确合理饮食对呵护容易受伤的肝脏极为关键。营养素组成合理，控制热量、限制脂肪摄入；食物软硬适度、易消化；限盐适量饮水；因病情合理选择饮食方案；严格戒酒戒烟、禁食对肝脏有毒性的食物是肝病患者饮食的总原则。其中因病情合理选择饮食方案是要点。 急性肝炎早期病人常有明显的恶心、呕吐和食欲不振，此阶段可进食以碳水化合物如面条和粥等易消化、清淡的食品为主，适量蔬菜和水果，少量多餐。恢复期病人各种症状消失、食欲改善，应适当增加蛋白质和不饱和脂肪酸的摄入，这些食物有利于肝细胞的再生修复。蛋白质来源可选择大豆制品、奶、鸡肉、淡水鲜鱼等脂肪含量少的优质蛋白，不饱和脂肪酸主要来源于植物油，饮食量要逐渐增加、循序渐进，不可一蹴而就。这里特别强调的是，在急性肝炎、尤其是恢复期，大量摄入蔗糖、葡萄糖容易造成肝细胞脂肪变性，反而对肝炎恢复不利；另外，急性肝炎恢复期的饮食总热量要根据病人的运动量来调整，避免过度营养导致体重迅速增长。 慢性肝炎的饮食与急性肝炎有所不同，以进食清淡、易消化、富含营养的食物为原则，应摄入含足够蛋白质、糖类、维生素及矿物质的食物。所食食物宜杂，不应偏食。主食应以米、面等软食物为主，可以多食用大米、小米、玉米及赤豆等制作的粥、馒头，副食应多食新鲜蔬菜、水果，可适当进食牛肉、羊肉、猪肉、蛋类、动物肝脏等。不宜多吃刺激性强的食物，如葱、姜、蒜以及煎炸炙之品。严格戒酒戒烟。少食多餐，切忌暴饮暴食。脂肪肝饮食宜“一适两低”，即适量蛋白、低糖和低脂肪，平时饮食注意清淡，不可过饱，多食新鲜蔬菜和瓜果，限制热量的摄入。同时要加强锻炼，积极减肥，只要体重下降，肝内脂肪浸润即明显好转。提倡高蛋白质、高维生素、低糖、低脂肪饮食。不吃或少吃动物性脂肪、甜食（包括含糖饮料）。多吃青菜、水果和富含纤维素的食物，以及高蛋白质的瘦肉、河鱼、豆制品等，不吃零食，睡前不加餐。肝硬化患者，饮食以软、凉、易消化食物为主，例如馒头、面条、面片、鸡蛋汤等，杜绝食用过硬、过热食品，防止上火、便秘，杜绝食用油炸食物、过硬食品（如烙饼、骨头等）以及带刺食品（如鲤鱼、鲫鱼、草鱼等芒刺较多），因为带刺食品很可能划伤患者曲张的胃底和食道静脉，造成消化道出血。肝硬化患者切忌短期内大量食用高蛋白质食物，以防血氨浓度急剧上升，造成肝昏迷。除了应注意以上事项外，已经出现食道或胃底静脉曲张的患者，应避免进食生硬、粗纤维、煎炸及辛辣等刺激不易消化的食品，吃饭不宜过急过快。保持大便通畅，不宜过于用力，以防发生曲张静脉破裂出血。晚期肝硬化病人还应注意控制高蛋白饮食，以防出现肝性脑病。 总之，肝病患者应根据自己病情的轻重缓急，遵循个性化的饮食原则。正确合理地选择饮食方案，了解正确的医学保健知识，并配合医师的治疗，才能更好促进肝病康复。

（一、请简介肝脏及其功能。人体肝脏与春季有密切关系吗？肝脏是人体内脏里最大的器官，位于人体中的腹部位置，在右侧横隔膜之下，位于胆囊之前端且于右边肾脏的前方，胃的上方。中医认为在人体的五脏六腑中，肝脏是人体最主要的一个脏器。它的功能表现在以下两个方面：肝主疏泄，是指肝气具有疏通、畅达全身气机，进而促进精血津液的运行输布、脾胃之气的升降、胆汁的分泌排泄以及情志的舒畅等作用。肝主藏血，是指肝脏具有储藏血液、调节血量、防止出血的机能。中医还认为，肝在五行属木，通于春气。类比春天树木的生长伸展和生机勃发之性，肝气具有条达疏畅、升发生长和生机盎然的特性。春季万物复苏、阳气始发，人的肝气亦开始旺盛，若肝气不顺，与春天的生化之气相合则易气郁化火，从而导致肝失所养而使肝阳偏亢、肝风内动、肝阴耗竭，因此很多肝脏类疾病容易在春天加重或是复发。二、劝人常说“不要动肝火”，动了肝火又与人体健康有什么关系呢？生气、发怒都会使肝气郁结则易致气郁化火，也就是人们常说的“肝火”。中医认为：肝气条达、气机顺畅是其它脏腑正常的前提，若肝气郁结、肝失疏泄则易导致其它五脏六腑的疾病。如会导致脾胃不和，食欲下降、上腹饱胀、嗳气等消化功能失常。中医有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”也就是说，肝脏失调会导致脾脏方面的疾病，因此有得了肝病后要先健脾就是这个道理，这也是我们常说的未病先治。肝气郁结，气郁化火，与春天的生化之气相合更易导致肝失所养，而致肝阳偏亢、肝风内动、肝阴耗竭，肝胆疏泄无权，气郁化火，火随气窜，或上扰巅顶，易致肝性脑病、神志不清、昏迷、癫狂等精神类疾病。中医认为：肝肾同源，主要表现在精血同源、藏泄互用以及阴阳互滋互制等方面。肝气郁结、肝阴内耗也会引起肾阴耗竭，从而导致男、女生殖系统类疾病和性功能障碍。肝开窍于目，目受肝血滋养而视明，所以，若是动不动就发怒，还会容易导致某些眼部疾病。三、如何从医学的角度理解肝胆相照、披肝沥胆，或者是赤胆忠心、狗胆包天之类的成语？胆附于肝，肝胆有经脉络属而互为表里，胆中所藏为清净之汁，与其他传化之腑所盛的浊质不同，所以它又属奇恒之腑，与肝相辅相成，也是主情志的重要脏器。又因胆多痰多火，故痰火郁遏，常忧心神，易导致心理与精神方面的问题。只有胆气畅，肝才能条达心情才能舒畅，反之胆气郁肝失疏泄，人则烦躁易怒。四、既然肝的功能这么多、责任这么重，平常我们应如何养护好肝、胆？1.保持情绪顺畅 知足常乐，用平和的心态为人处世。2.注意休息、适当运动。 春天是一个万物复苏的季节，人体经过一个冬天的蛰伏，春天时也好动，若是休息不好容易导致肝病复发。成年人正常的睡眠时间应该为8小时，正常的应该是从23点左右开始上床睡觉，凌晨1至3点是养肝血的最佳时间反之，人体若在这个时辰，还没有进入深度睡眠状态，肝无法解除有毒之物，产生新鲜血液，因藏血不利，久之易患各类肝病。因此尽可能地不要熬夜。此外还应进行适当的运动，首先要评价自己的心肺功能，根据自己的耐受运动的程度，设定合理的运动量。避免剧烈运动，以游泳、慢跑、快走等有氧运动为主，一般主张每周3～5次中等强度的有氧运动，运动量为最大心率的60%～80%（最大心率=220-年龄），每次运动持续30～45分钟以上。对于中青年可以增加运动次数，运动时要注意循序渐进，持之以恒。3、规范用药、避免自行服药物 春季万物生化，病毒也借着这股春风变得更为活跃，从而导致慢性肝病如慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎的复发。加之气候变化无常，容易导致外感，此时很多人选择自行在药店买药服药，而吃进去的药物都必须经过肝脏解毒，这无形中加重了肝脏的负担，导致肝脏的损伤。因此任何疾病都要在医生指导下规范用药，避免自行服用其它药物，而影响肝脏代谢药物的能力。有肝病的人就医时，更应告知医师自己目前正在服用的所有药物，以做为医师处方时的参考。4、酒精伤肝，喝酒先算算量 春天阳光明媚，亲朋好友聚会增多，大家都知道喝酒伤肝，而喝酒又是某些聚会中必不可少的一个项目，怎么办呢？请你在喝酒前先算算量，饮酒安全的量应该是40克纯酒精，女性要减半。反过来，每天男性摄入酒精的量超过40克以上，连续5年以上就会变成酒精性肝炎、肝硬化，所以喝酒一定要掌握量。酒精量换算公式为:克 = 饮酒量(ml) ×酒精含量(酒精度数 %) ×0. 8(酒精比重) 。如男性每日52度白酒2两（100ml），折合乙醇量（克）＝100ml×52％×0.8，为41.6克。五、当代社会如何做到处变不惊？如何保持平静的心态？我国正处于发展时期，贫富不均等社会现象容易使人情绪失衡，可引起各类疾病。要想在这样的社会环境下保持一颗平静的心，我认为以下几点比较重要。1、多读书 古人就有“博百家所长，为我所用”的读书情怀。读一本好书，不仅可以丰富自己的阅历还可以让我们心如明净之水，让我们看的更远、更清晰，也让我们知道谁在与你同行，我们又该如何进行自我的追求与调整。2、心中要有信仰，要有事业，身心都要有所寄托。3、放下名、利，多多亲近大自然界，置世俗于身外，，达到人与自然的和谐。作者：湖南中医药大学第一附属医院 国家中医肝病中心 孙克伟教授孙克伟 主任医师 教授 医学博士 国家中医药管理局肝病重点专科和湖南省中医药研究中心学科带头人，国家中医（肝病）临床研究基地首席专家，国家肝病中医医疗中心、湖南中医药大学第一附属医院肝病感染科主任，国家名老中医学术继承人。主要从事肝脏疾病的研究，率先在湖南省开展中医药抗慢性肝炎肝纤维化和中药对肝脏的毒副作用研究，对慢性肝炎肝纤维化、肝硬化的早期诊断，黄疸和肝病的鉴别诊断及慢性病毒性肝炎、慢性酒精性肝病、肝硬化的治疗有丰富的临床经验。