风湿免疫科

高尿酸血症、痛风性关节炎患者就诊须知 据调查，我国高尿酸血症患者已达1.2亿人，随着生活水平的提高，体检的普及和人们对健康越来越重视，高尿酸血症和痛风性关节炎已经十分常见。很多患者专门到风湿科普通门诊就诊，但因为初次就诊，宣教很重要，需要更多的时间，普通门诊难以满足患者的需求，为此我们科设立了痛风专病门诊，时间为每周二的上午。如果有需求的患者可以挂此号或预约，目前号源相对充裕。还有很多患者出门就忘记了大半内容，为此我们将其做成科普知识推送到微信平台上以供翻阅。 1、什么是尿酸，它从何而来，为何会升高。 尿酸是人体嘌呤代谢的产物，人体嘌呤来源有两种，内源性为经自身合成或核酸降解（最终形成尿酸大约600mg/d），外源性为嘌呤饮食摄入（最终形成尿酸大约100mg/d）。嘌呤经过肝脏代谢形成尿酸，2/3通过肾脏随尿液排出，1/3通过粪便和汗液排出。正常情况下，体内的尿酸大约有1200毫克，每天新生成约750毫克，同时排泄掉800-1000毫克，处于平衡的状态。但如果体内产生过多来不及排泄或者尿酸排泄机制退化就会导致高尿酸血症。随年龄增加、男性、一级亲属中有高尿酸血症、静坐生活方式为主及存在心血管危险因素和肾功能不全患者容易发生高尿酸血症。进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓肉汤、饮酒（白酒、啤酒），以及剧烈的体育锻炼可导致血尿酸升高。此外长期服用某些药物也可以导致尿酸升高，比如阿司匹林每日300mg以上、袢利尿剂（如呋塞米）、噻嗪类利尿剂（常见的为海捷亚，建议换为科素亚）复方降压片、抗结核药吡嗪酰胺等等。 2、如何知道自己是否为高尿酸血症 单位组织的体检，或者因为其他疾病门诊就诊抽血化验“生化”项目中就包括了血尿酸这一项，它属于肾功能检查项目之一，尿酸的英文缩写为UA，我院化验单标记为URIC，参考值149-416umol/L。umol/L是国际单位。现在有些书籍或宣传材料中仍然保留以往的mg/dl，怎么换算呢，mg/dl×60=umol/L。高尿酸血症（HUA）是指正常嘌呤饮食状态（避免短期摄入大量高蛋白、高胆固醇食物）下， 非同日（2个月内间隔1周以上测定2次）两次空腹血尿酸水平男性或绝经后女性高于420umol/L（7mg/dl），绝经前女性高于360umol/L(6mg/dl)。 3、那类人群容易出现呢，有什么危害呢。 高发人群为中老年男性和绝经后女性，近年来年轻化趋势加剧。 高尿酸血症，可导致痛风性关节炎的发作（典型的为第一足趾突发剧烈的红肿热痛）、肾脏损害（慢性尿酸性肾病、急性尿酸性肾病和尿酸性结石），增加心血管疾病风险，是冠心病的独立危险因素。 4、就诊时可能需要做哪些检测 血常规、肝肾功 尿常规，24h尿尿酸，泌尿系超声（为了评估尿酸的高低，肝肾功能的情况，尿液的酸碱度和有无结石帮助医生判断患者应用哪些药物更合适） 5、我们为什么要测24h尿尿酸，怎么留取呢。 24h尿尿酸为低嘌呤饮食状态下，留取患者1天的尿，测定其中尿酸的含量，从而帮助医生判断患者高尿酸的原因是属于那种类型（A、尿酸排泄不良型；B、尿酸生成过多型；C、混合型）考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，以肌酐清除率Ccr校正。从而结合患者有无肾结石的情况帮助医生选择适合患者的降尿酸药物。 如何留取：需要准备一个大矿泉水桶（我们推荐患者去超市里买的那种2.5L以上的），来医院的前一天早7Am（晨起第一次尿不要，因为是前一天夜间积攒下来的）至次日晨7Am（晨起的第一次尿要收集），这期间所有的尿液均收集到矿泉水桶里（注意：不是每次留一点，是所有），因为我们建议患者每日饮水大于2000ml，所以容器要足够大。如果有量杯的患者可以混匀之后取一管（尿管可以 从医院检验处领取），把全天尿液总体积多少ml记录到化验单上，注意不要和单独查的尿常规（随机的1管尿）混淆（建议分开查，尿常规很快就可以出结果）。如果无量杯的患者可以将所有尿液带至门 诊3层化验。 6、降尿酸药物的分类 目前国内的降尿酸药物主要分为两类： 第一类是抑制尿酸生成药物：国内代表药物是别嘌醇片（100mg/片）和别嘌醇缓释胶囊（250mg/粒），此类药物应用须注意：对别嘌醇过敏者慎用，如初次使用，建议从最小剂量（低于每日半片），每周可递增50-100mg至每日200-300mg，分2-3次服用，如出现过敏反应（如皮疹、皮肤瘙痒、红斑）应立即停药，如过敏症状轻微通常自行缓解，如症状未缓解，可去皮肤科，告知别嘌醇过敏所致，遵医嘱处理。偶有超敏反应综合征，是别嘌醇的致命性不良反应，表现为重症药疹，剥脱性皮炎，进行性肝肾功能衰竭，甚至死亡。目前国内有些机构可以协助检测HLA-B5801基因帮助患者预测是否为过敏高危人群。目前国内还有一种药物非布司他，给患者提供了更多一种选择，尤其是对于别嘌醇过敏高危人群（高龄、中重度肾功能不全），目前尚未纳入医保，如每日服用1片40mg（降尿酸效果相当于或大于别嘌醇每日300mg），目前费用大致每月600-800元左右。 第二类是促进尿酸排泄药物：国内代表药物是苯溴马隆，（50mg/片），目前大多数每日服用半片至每日1片，主要用于尿酸排泄不良的患者，绝大多数患者属于此类型，中重度肾功能不全或伴有尿路结石禁用。保证每日饮水量大于2000ml。 以上药物不论哪种药物，起始都应从小剂量开始，逐渐加量（一般2-4周后调整剂量），用药期间监测血尿酸，血常规 肝肾功。 7、碳酸氢钠起到什么作用 碳酸氢钠起到碱化尿液、增加尿酸排出和轻度降低血尿酸的作用，每日3次，1次1-2片，使用期间监测尿PH值，维持在6.2-6.9最为合适，避免超过7.0，以防形成草酸钙或其他类结石。副作用：腹胀、嗳气、加重胃溃疡、长期大量服用可引起碱血症及电解质紊乱，对于慢性心力衰竭、水肿、肾功能不全患者慎用。 8、尿酸高于多少需要开始服药。 无症状高尿酸血症合并心血管危险因素或心血管疾病时（包括高血压、糖耐量异常或糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中、心力衰竭或肾功能异常），血尿酸大于8mg/dl(480umol/L)应给与药物治疗，无痛风发作且无心血管危险因素或心血管疾病时，如血尿酸7-9mg/dl(420-540umol/L)可生活方式改善3-6月，无效者药物治疗，如血尿酸高于9mg/dl(540umol/L)，生活方式改善联合药物治疗。 9、痛风性关节炎急性期的治疗 a、卧床休息、抬高患肢，忌关节热敷，避免剧烈活动。 b、低嘌呤饮食（避免摄入高嘌呤食物如：动物内脏、海鲜、浓肉汤、香菇）、多饮水（白开水、矿泉水），每日饮水量2000ml以上，严禁饮用各种酒类。 c、服用抗炎镇痛药物：秋水仙碱、非甾体镇痛药物、糖皮质激素（均为处方药物，需要根据患者的药物过敏史，消化性溃疡史，是否有其它疾病或合并用药情况，在医师的指导下遵医嘱使用）。 多数患者关节肿痛能在一周内逐渐减轻或缓解，少部分患者可能因为各种原因使得病程延长。 10、痛风性关节炎间歇期和慢性期的治疗 治疗目的：主要为了防止急性发作，降低血尿酸、减少痛风石的形成和预防肾功能损害。 预防急性期发作：当有急性期发作趋势或当尿酸很高，起始降尿酸时可给与秋水仙碱每日0.5mg-2.0mg或非甾体抗炎药预防。 应用降尿酸药指征：经饮食控制后血尿酸420-480umol/L，每年发作痛风2次以上要求尿酸低于360umol/L；有痛风石或肾损害者要求尿酸低于300umol/L以下。 11、手术治疗 对于巨大痛风石、形成溃疡、瘘管者，应手术治疗，改善肢体功能。 12、长期随诊 启动降尿酸治疗后，应遵医嘱服药，定期复查，大多数患者需长期服药，维持尿酸长期达标。

 痛风这个疾病大家并不陌生，想必你我身边都有这样的朋友，而且往往大部分是男性。当他们描述起痛风发作时的情况：非常痛、剧痛难忍……有些病人会积极的寻求医生帮助，有些可能认为不疼就不用看医生了。那么应该怎样正确对待这个疾病呢？     首先，痛风发病的生化基础是高尿酸血症。血液中的尿酸长期超过420umol/L就会沉积在关节表面、皮下或者肾脏等。流行病学显示，大约每10个人就会有1个高尿酸血症病人，每10个高尿酸血症病人就会有1个发作过痛风性关节炎。如果不积极诊治，日积月累，会逐渐出现痛风石，痛风性肾病等。高尿酸血症的病人首先需要调整生活方式，建议限制高嘌呤食物（如动物内脏、浓肉汤、海鲜等）的摄入，戒酒、避免饮用甜饮料、果汁、浓茶，增加饮水量，建议每日2000ml左右白开水或矿泉水；如果3个月后复查血尿酸仍高，建议风湿免疫科就诊（若当地没有风湿免疫专科，可以寻求内分泌医生或肾内科医生诊治）。    痛风急性发作期，建议肿痛的关节制动，穿宽松、软一点、鞋底稍微厚一点的鞋子，忌热敷或冰敷。处方抗炎镇痛药物（有过消化性溃疡、肝肾功能异常、药物过敏等不建议服用）。有时医生会根据病人的具体情况决定是否应用秋水仙碱或糖皮质激素。    痛风关节肿痛缓解后仍需要就诊，而不是不痛就不看病了。这个时期医生会根据每个病人的情况开具相应的检查，判断是否需要应用降尿酸药物？以及应用何种降尿酸药物（目前国内市面上常用的有别嘌醇、苯溴马隆、非布司他），这些药物都是处方药，不同特点的病人适合不同类型的降尿酸药物，不建议病人自行加用（尤其是别嘌醇，亚洲人群过敏风险比较高，建议完善HLA-B5801基因检测后再决定是否应用）。    最后建议病人朋友们一定要定期复查化验，一方面监测有无药物的不良反应；一方面监测血尿酸是否达标（国内外治疗指南建议痛风病人血尿酸要长期控制于360umol/L以下，如果有痛风石建议控制于300umol/L以下）。痛风这个疾病的诊断和治疗并不难，贵在规范用药和定期随访，最终长期维持血尿酸达标，才能减少痛风关节炎发作次数及并发症的发生。