湖南医药学院总医院

先明确微小癌的概念：根据世界卫生组织（WHO）定义甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）指肿瘤最大直径≤10 mm的甲状腺乳头状癌。微小癌的诊断推荐：以高分辨率超声影像检查作为首选。超声发现有恶性征象，在超声引导下细针穿刺活检，明确诊断为乳头状癌。对于采取积极治疗的微小癌患者，手术切除是首选的治疗方式。肿瘤的大小并非评判肿瘤侵袭和转移的唯一指标，微小癌发生甲状腺被膜侵出现周围重要组织受侵，以及出现颈部淋巴结转移的情况临床上并不少见。哪些情况适合手术治疗？甲状腺微小癌是否需要采取手术治疗应该进行综合危险评估、超声二维成像特征、肿瘤的组织学特性（浸润性、多灶性、淋巴结转移等），并适当考虑患者的愿意及依从性等方面而决定。有符合下列任一条高危因素的PTMC患者均建议行手术治疗：在青少年或童年时期，有过颈部放射暴露史者；有甲状腺癌家族史者；已经明确或高度怀疑有颈部淋巴结转移，甚至出现远处转移者；肿瘤侵犯甲状腺外重要组织，如气管、食管及颈部神经等情况者；病理学提示高危亚型者，如高细胞亚型、柱状细胞亚型、弥漫硬化型、实体/岛状型、嗜酸细胞亚型；BRAF基因突变检测提示阳性者；短期内肿瘤进行性增大者（6个月内直径增大超过3 mm）。建议PTMC手术治疗的相对适应证包括：癌灶直径超过6mm者；癌灶呈多灶性，尤其双侧为微小癌者；患者心理负担大，要求手术治疗者；TSH水平持续高于正常者。哪些情况适合密切观察？同时满足以下全部条件的患者可建议密切观察（同时具备以下条件者属于低危微小癌）病理学提示非高危亚型者；癌灶直径不超过5 mm者（≤5mm）；肿瘤不靠近甲状腺被膜，且周围组织无侵犯者；不存在颈部淋巴结或远处转移证据者；无甲癌家族史者；青少年或童年时期无颈部放射暴露史者；患者乐观、心理压力不大、能积极配合定期复查者。初始观察周期可设为3～6个月，后根据病情进行调整，如病情稳定可适当延长，最好有统一规范的观察记录。在患者观察过程中，若出现下列情况可考虑选择手术治疗：肿瘤直径增大＞3 mm；发现临床淋巴结转移；患者有手术治疗的意愿。甲状腺微小癌的手术方式原发灶的术式：在腺叶+峡叶切除和全/近全甲状腺切除术中合理选择，继发灶（颈部淋巴结）的清除范围也应遵循个体化治疗原则，一般建议行中央区淋巴结清除，侧颈淋巴结处理建议在选择性颈淋巴结清扫术式中合理选定。原发灶的切除范围：对于甲状腺微小癌临床上多采用一侧腺叶+峡叶切除的手术方式，不宜强调全甲状腺切除，建议根据临床分期、危险评估及各种术式的利弊，同时一定程度上结合部分患者的意愿，细化外科处理原则，制定个体化治疗方案。哪些微小癌适合采取单侧腺叶+峡部切除？微小癌采取单侧腺叶+峡部切除：癌灶仅局限于一侧腺叶，且为单发的微小癌者；复发危险度低者；青少年或童年时期，无颈部放射暴露史者；无甲癌家族史者；证实颈部淋巴结和远处无转移者；对侧腺叶内无结节者。哪些微小癌需采取全/近全甲状腺切除术？微小癌需采取全/近全甲状腺切除术：青少年或童年时期，有过颈部放射暴露史者；有甲癌家族史者；癌灶呈多灶性，尤其双侧为微小癌者；证实双侧颈部淋巴结转移，或有远处转移者；证实肿瘤存在甲状腺外侵犯，不能保证手术能彻底切除，术后需行碘-131治疗者。以下情况为甲状腺微小癌采取全/近全切除术的相对适应证：仅有同侧颈部淋巴结转移者；伴有甲状腺癌复发高危因素者；合并对侧甲状腺结节者；存在病理学高危亚型者。甲状腺微小癌一定属于低危吗？不一定。甲状腺微小癌只考虑了肿瘤大小这一个因素而与其它因素无关。低危患者则是指同时符合下列所有条件的患者：无局部和远处转移；所有肉眼可见肿瘤被手术清除；肿瘤没有侵犯周围组织或结构；肿瘤不是侵袭性病理类型；首次碘-131治疗剂量显像无甲状腺床区外转移病灶碘-131摄取；无血管侵犯；临床分期N0或病理分期N1微转移（≤ 5淋巴结受累，最大直径<2mm）；局限于甲状腺内的甲状腺滤泡变异性乳头状癌；局限于甲状腺内，仅包膜侵犯，或轻微血管侵犯（<4处）的甲状腺滤泡癌。显然，肿瘤大小并非评判肿瘤侵袭、恶性程度、是否转移的唯一指标，部分甲状腺微小癌患者合并高侵袭性组织学类型、甚至早期就出现局部侵犯或淋巴结及远处转移，他们不属于低危。甲状腺微小癌患者不适合进行131碘治疗吗？不正确。对于不伴任何高危因素的甲状腺微小癌患者不推荐行131碘治疗。以下情况适合做131-碘治疗：各项检查明确证实存在有远处转移灶者；手术中发现肿瘤未能完整切除、术中有残留者；甲状腺全切术后，仍存在很难解释的异常血清Tg持续升高者。肿瘤大小并非判断恶性程度、是否转移的唯一指标，甲状腺微小癌患者术后应该根据病情选择性应用131碘治疗，特别是对侵袭性病理类型、局部侵犯或转移（尤其远处转移）的甲状腺微小癌患者，通过131碘治疗可以消除术后残留病灶、有助于缓解病情并降低甲状腺微小癌复发的风险。