骨科

减肥方法（1号）早餐、中餐七成饱，晚餐六成饱。可吃的蔬菜有：花菜、西兰花、包心菜、西红柿、黄瓜、芹菜、菠菜、大白菜、青菜、嫩黄瓜、小辣椒（不辣的）、炒鸡蛋。可吃的荤菜：猪肉、鸡肉、牛肉、鱼、虾、蟹、泥鳅、鳝鱼，注意吃肉类时，不能吃饭！！无论是蔬菜还是荤菜，一定要是新鲜的！！不能吃腌制过的！！可吃的水果有：苹果、梨子、桃子、西红柿、黄瓜，但只能中餐晚餐后任选一样，并削了皮吃！！切记三餐之外任何时间不能吃喝任何东西！！减肥期间不能吃的太咸太辣！！早餐（6.30--8.30）补充白开水200-500ML，可吃一个肉包、蒸饺4-5个、鸡蛋一个、法式小面包2-3个、馒头一个（以上食物任选一！）中餐（11.00-12.30）在上面可吃的菜里任选两样蔬菜或鱼或泥鳅或鳝鱼或虾或蟹或饭，切记入选肉类及不能吃饭！！！餐后可吃一个水果。晚餐（5.00-6.30）饭或蔬菜，餐后可吃一个水果。切记在此期间不能吃肉皮、肥肉、各种汤、饮料！！！

骨关节炎（AO）以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节病，累及关节软骨或整个关节，包括关节周围肌肉等，好发于负重较大的关节，膝、髋、脊柱、远侧指间关节等部位。(osteoarthritis，OA)是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。骨性关节炎属中医学“骨痹”、“膝痹”范畴。【骨关节炎病因】发病原因迄今尚未完全明了。1、一般认为是多种致病因素包括机械性、生物性因素相互作用所致，其中年龄是主要高危因素。2、其他因素：软骨营养、代谢异常、生物力学方面的应力平衡失调；生物化学的改变；酶对软骨基质的异常降解作用；累积性微小的创伤；肥胖、关节负载增加等因素。发病原因不包括广泛的滑膜增生。细菌感染可能是发病原因之一。3、女性发病率高，在绝经后期明显增加，可能与关节软骨中雌激素受体有关。【骨关节炎分类】1、原发性：病因不明，无明显的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定关系，多见于50岁以上的中老年人。2、继发性：在关节局部原有病变的基础上发生的骨关节炎，①先天性畸形，如先髋；②骨折；③关节面后天性不平整，如缺血性坏死致关节面塌陷；④关节不稳定，如关节囊或韧带松弛等；⑤关节畸形引起的关节面对合不良，如膝内、外翻等。【骨关节炎病理】最先是关节软骨局部软化，糜烂，导致软骨下骨外露，继后滑膜，关节囊及关节周围肌肉的改变使关节面上生物应力平衡失衡。各部位承受应力大小不一，形成恶性循环，病变不断加重，最后关节面完全破坏、畸形。1、关节软骨：早期变为淡黄色，失去光泽，继而表面粗糙，软骨胶原纤维变性，局部发生软化，失去弹性，随着活动时的磨损，软骨可碎裂剥脱，形成关节游离体，软骨下骨质外露。{基本病变：关节软骨变性和增生}2、软骨下骨：①软骨磨损最大的中央部分骨质密度增加，骨小梁增粗，形成“象牙质改变”。②而周围部分承受应力较小，软骨下骨骨质萎缩，出现囊性变（不是关节边缘，而是承受应力较小的区域，即硬化带的深层），由于骨小梁的破坏吸收，使囊腔扩大，周围发生成骨反应而形成硬化壁。中央骨小梁增粗，周围囊性变，边缘软骨内化骨形成“骨剌”。3、滑膜：①增殖型滑膜炎，大量的滑膜增殖，水肿，关节液增多，肉眼观呈葡萄串珠样改变；②纤维型滑膜炎，关节液量小，葡萄串珠样改变少。大部分被纤维组织所形成的条索物代替。滑膜的病变为继发性改变，剥脱的软骨片及骨质增生刺激滑膜引起炎症，促进滑膜增生渗出。4、关节囊与周围的肌肉：关节囊纤维变性和增厚，限制关节活动，关节周围肌肉因疼痛产生保护性痉挛，进一步限制关节活动，可出现屈曲畸形或脱位。【骨关节炎临床表现】（一）病史：1、主要症状是疼痛，初期为轻微钝痛，逐渐加剧。2、活动多时疼痛加剧，休息后好转。也叫运动痛。3、有的病人在静止或晨起时感疼痛，稍微活动后减轻，称之为“休息痛”。也叫静止痛。但活动过量时，因关节面摩擦也可产生疼痛。4、疼痛也可与天气变化、潮湿受凉等因素有关。5、常感到关节不灵活，上下楼困难。晨起或固定某个体位较长时间关节僵硬，稍活动后减轻。6、关节活动时有不同的响声，有时可出现关节交锁。（二）症状和体征：1、关节疼痛及压痛：初期为轻度或中度间歇性痛，休息好转，活动加重，疼痛与天气变化有关，晚期可出现持续性疼痛和夜间痛，关节局部有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。2、关节僵硬：在早晨起床时关节僵硬及发紧感，也称之为晨僵，活动后缓解，关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加重，持续时间常为几分钟到十几分钟。很少超过30分钟。3、关节肿大：手部关节肿大变形明显，可出现出现骨性增生而形成硬结节，位于远端指间关节的结节称为Heberden（“黑北得”）结节，位于近端指间关节称为Bouchard（“波恰得”）结节。部分膝关节因骨赘形成或关节积液造成关节肿大。{不是主要累及近端指间关节，症状休息后可自行缓解}4、骨擦音：软骨破坏，关节面不平整，关节活动时出现骨擦感，多见于膝关节。5、关节无力、活动障碍：{不是活动度正常的无力表现}。活动度下降，肌肉萎缩，软组织挛缩可引起关节无力，行走时打软腿或关节交锁（游离体所致？），不能完全伸直或活动障碍。（三）实验室检查：伴有滑膜炎可出现CRP（C反应蛋白）和ESR（血沉）轻度升高。继发性骨关节炎可出现原发病的实验室检查异常。（四）X线检查：非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体。严重者出现关节畸形，如膝内翻。【骨关节炎治疗】目的：缓解或解除症状，延缓关节退变，最大限度地保持和恢复病人的日常生活。{}1、非药物治疗：初诊或症状不重，该方法是首选。1-1、病人教育 {健身教育}：减少不合理运动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯。可进行自行车、游泳等有氧活动锻炼，使膝关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节最大活动度。以保持关节最大活动度，同时进行肌力训练，适当减轻体重。1-2、物理治疗：增加局部血运循环，减轻炎症反应，包括：热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激（ENS）等。1-3、行动支持：主要是减少受累关节的负重，用手杖、拐杖、助行器等。1-4、改变负重力线：根据内外翻畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋以平衡各关节面的负荷。2、药物治疗：如上述治疗无效，可采用该治疗。（不是要长期药物治疗改变病程）2-1、局部药物治疗：非甾体抗炎药（NSAIDs）（包括消炎痛类和COX-2抑制剂（昔布类））的乳化剂、膏剂、贴剂和非甾体抗炎药擦剂等局部外用药，副作用较少。2-2、全身镇痛药物：口服、针剂、栓剂。非甾体抗炎药，软骨保持剂（氨基葡萄糖片等）。2-3、关节腔药物注射：①透明质酸钠，润滑保护关节，缓解疼痛。②糖皮质激素，对非甾体抗炎药治疗4~6周无效者，或不能耐受非甾体抗炎药者，持续疼痛者，可行关节腔注射糖皮质激素，但若长期使用，可加剧关节软骨损害，加重症状，因此不主张随意选用糖皮质激素，更反对反复使用，一般每年最多不超过3~4次。（外科学第八版786页）3、手术治疗：目的：①进一步协助诊断；②减轻或消除疼痛；③防止或矫正畸形；④防止关节破坏进一步加重；⑤改善关节功能；⑥综合治疗的一部分。{不是把切除增生骨赘当作目的} 方法有：3-1、游离体摘除术：3-2、通过关节镜行关节清理术；3-3、截骨术；3-4、关节融合术和关节成形术；3-5、关节置换术：骨关节炎晚期可根据年龄、职业、生活习惯等选用。*膝关节骨性关节炎治疗：（一）保守治疗：1、尽量减少膝关节的负重。2、膝关节积液严重时则应卧床休息。3、每日可行15分钟的直腿抬高锻炼，以增强肌力。4、急性期用非激素类药物消炎止痛。避免关节腔内注射可的松注射液（有可能促使关节破坏）。（二）膝关节骨性关节炎手术治疗：1、关节清理术：适用于40岁以上的肥胖妇女，关节肿胀和疼痛。关节边缘骨赘明显，关节内有游离体，负重关节比较完整，经保守治疗效果不佳者。1-1、常规手术方法：膝前内侧切口，翻开髌骨，将股骨前方及胫骨上的骨赘切除，全层切除粗糙不平的退化的软骨到骨面为止。用球形磨钻摩擦骨面到表面出血为止。半月板有破碎也一并切除，去除游离体，总之将一切阻碍关节活动的组织全部切除。术后用负压吸引48小时。术后关节处加压包扎。术后一周内膝关节应能屈曲45°，术后10天可扶拐下地，如关节活动度不满意，术后3周可在麻醉下进行手术推拿。1-2、关节镜手术：削除或磨削游离的软骨面，切除侵入软骨面的滑膜。切除妨碍关节活动的骨刺及游离体，并用大量的生理盐水（2000ml以上）进行关节冲洗。多数效果好。但对于关节损坏明显，已有内、外翻畸形者效果不佳。2、截骨术：适用于年轻患者，65岁以上的患者应考虑膝关节置换。3、膝关节融合术：适用于单发的膝关节严重破坏的骨性关节炎从事体力劳动的年轻患者。4、人工膝关节置换：适用于膝关节破坏较多，疼痛严重的老年患者。

马蹄内翻足手术：患者男，13岁，轻中度马蹄内翻足（一）跟腱延长术：采用跟腱内侧，纵行切口，长约8~10cm。注意保护跟腱前侧深部的胫后动脉及胫神经。于跟腱正中，纵行切开跟腱腱膜，显露跟腱。伸直膝关节，用力背伸前足，使跟腱紧张。将尖刀自跟腱附丽部上1cm处中央插入并向上（用止血钳抬起跟腱成扁平状便于对半切开）至肌腱肌腹移行处，将跟腱剖成左右两半。然后在跟腱下端切断内侧半，其上端切断跟腱外侧半（如果是马蹄外翻足则其上下内外侧相反）。用力背伸前足，矫正马蹄足畸形，至踝关节背屈10度时，让其切断的左、右等宽肌键片自然分离，在此位置缝合剖开的肌腱，重叠的边缘用细丝线间断内翻缝合或做编织缝合，消除粗糙面，放松止血带，仔细止血，缝合跟腱膜及腱周的疏松组织，以防粘连。（二）跖腱膜切断术适应证：跖腱膜挛缩至足内翻，高弓足畸形。手术步骤：采用足内侧缘切口，即于足跟内侧，沿跖侧皮肤与背侧皮肤交界处，自跟骨内侧突至第1楔骨做长约3–5cm切口。切开皮肤皮下后，用骨膜剥离器向足底侧剥开纤维脂肪组织，显露跖腱膜在跟骨的附丽部。然后用力背伸前足，使跖腱膜紧张，用尖刀紧贴跟骨将跖腱膜紧张的附丽部横行切断。切勿损伤跟骨骨膜，以免日后形成跟骨棘引起疼痛。再用骨膜剥离器自跟骨结节处剥离开趾短屈肌的附丽部，并连同跖腱膜一起推向前侧。跖腱膜全部切断或剥离后，高弓足畸形得以矫正，在切断或剥离跖腱膜时，切勿损伤位于趾短屈肌两侧的足底内，外侧血管、神经。为了提高疗效，通常需要同时施行跟腱延长。（三）踇长屈肌腱延长术手术适应证：各种原因造成的踇趾垂状趾畸形。手术步骤：在跟腱内侧切口中显露踇长屈肌腱，并通过牵拉该肌腱观察踇趾的运动来核实。然后用尖刀将该腱剖成左右两半。然后在该腱下端切断内侧半，其上端切断该腱外侧半，将踇趾放置中立位并稍背屈时，让其两断端自然分离，在此位置缝合剖开的肌腱，重叠的边缘用细丝线间断内翻缝合或做编织缝合，消除粗糙面，放松止血带，仔细止血，缝合跟腱膜及腱周的疏松组织，以防粘连。总结：马蹄内翻足的手术有很多种方式。术者要根据病人的具体情况，包括畸形的程度及不同的年龄来确定不同的方式。以上三种方式，适用于年龄在12岁左右，畸形比较轻的情况。总的说来，马蹄内翻足大体有以下几种手术方式：1）跟腱延长术：经皮切断跟腱。开放法延长跟腱。2）处理高弓足和足底筋膜挛缩：切断和剥离足底筋膜，跖筋膜。3）纠正足前部内收：跖筋膜切断术。足内侧各关节囊切开。骰骨外侧楔形切除。4） 胫前肌外移术：将其止点移到骰骨内侧打孔固定。