牡丹江医科大学附属红旗医院

近期欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）专家组颁布了一项专家共识，认为对于复发性心血管事件风险显著增高的 ASCVD 患者，现有证据支持将 LDL-C 持续降低至 1 mmol/L 以下。 他汀类药物，睡前用 or 晨起用？ 他汀类降脂药主要包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀等，该类药物通过抑制羟甲基戊二酰辅酶 A（HMG-CoA）还原酶，从而阻碍肝内胆固醇的合成。 另外，他汀类药物还可增强肝细胞膜低密度脂蛋白受体的表达，降低血清总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇浓度。 1、他汀类药物必须晚上服吗？ 由于胆固醇合成酶有昼夜节律，肝脏在夜间合成胆固醇能力最强，而一般的他汀类药物半衰期较短，因此通常建议在晚间或临睡前服用他汀类药物，以抑制胆固醇的合成。 但需注意，对于阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等具有较长半衰期及较好降脂疗效的药物，并不受此限制，可于一天内任意固定时间服用。 2、确定患者是否耐受他汀治疗 最重要的判定方法是肝脏转氨酶升高超过正常上限 3 倍或出现明显的肌肉疼痛伴肌酸激酶升高。 轻中度转氨酶升高伴胆红素升高也是肝损害的重要表现，但轻度转氨酶升高（不超过正常上限 3 倍）并不是应用他汀的禁忌证，也不应作为停用他汀的依据。部分患者随着继续服用他汀，升高的 ALT 可能会自行下降。 但若用药后肝酶严重升高，可暂时停药，待肝酶恢复正常后再次试用其他种类他汀。 临床上，非酒精性脂肪肝很常见，这些患者常有转氨酶轻中度升高。非酒精性脂肪肝不仅不是他汀的禁忌证，应用他汀治疗后还会给患者带来有益作用。 3、明确是否为他汀药物的副作用 腰背痛或关节痛一般不是他汀的副作用所致，这种情况下可以检验肌酸激酶，如果肌酸激酶没有升高，可以继续服用他汀。 除非有明确的因果关系，用药后皮肤瘙痒未必是对他汀过敏。这种情况下，可暂时停药，待患者瘙痒症状消失后再次尝试，或试用另一种他汀。 血脂控制满意，可否隔日一次？ 如果没有不良反应，应坚持每日一次服药，减少用药次数或者用药剂量会降低治疗强度，胆固醇水平会再次升高，心脑血管会重新受到威胁。 少数情况下，患者服用他汀后有肝脏或者肌肉等不良反应的发生，对于这些患者可以考虑减少他汀剂量或者隔日一次用药。 而若需要隔日一次用药，建议选择半衰期较长的他汀，例如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀或者氟伐他汀缓释剂，这样的话可以保证药物在较长的时间内持续发挥降胆固醇作用。 颈动脉斑块，需要他汀治疗吗？ 近年来颈动脉超声检查普遍开展，很多患者或健康查体者被发现有颈动脉斑块。这是临床上经常被患者问到的问题。 这个问题无法一概而论，应结合患者的颈动脉狭窄程度、是否存在心血管病或心血管病危险因素以及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平综合考虑。 可以按照以下方法做出初步判断（参照国内指南）： 1. 若颈动脉斑块导致了颈动脉明显狭窄（狭窄 ≥ 50%），其处理原则与确诊冠心病或缺血性卒中相同，应该立即接受他汀治疗，将 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下。并且多数患者还应考虑接受阿司匹林抗血小板治疗； 2. 若颈动脉斑块未导致明显狭窄（狭窄程度＜50%），则需要评估患者是否存在心血管病或其他心血管病危险因素。可有以下几种情况： ① 已确诊冠心病或缺血性卒中，无论颈动脉有无明显狭窄均应立即接受他汀治疗，将 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下； ② 无冠心病和缺血性卒中，但患有糖尿病伴高血压，也应服用他汀药物，将 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下； ③ 年龄 ≥ 40 岁的糖尿病患者，且 LDL-C＞2.6 mmol/L，需要接受他汀治疗； ④ 慢性肾病（III 期或 IV 期）且 LDL-C＞2.6 mmol/L，需要接受他汀治疗； ⑤ 存在高血压或其他危险因素，且 LDL-C＞3.4 mmol/L，建议应用他汀治疗将 LDL-C 降至＜3.4mmol/L