小儿内分泌科

一、什么是身材矮小？凡婴幼儿期(3岁以下)生长速率低于每年7厘米，儿童期(3岁-青春期)生长速率低于每年5厘米，青春期生长速率低于每年5.5-6.5厘米，可考虑为儿童生长迟缓。当您孩子的身高低于同年龄、同性别正常健康儿童平均身高（参照身高标准表）2个标准差（-2SD）或者生长曲线第3百分位以下者属身材矮小。身高标准表（平均为正常身高）二、遗传靶身高的计算：父母的平均身高即是遗传潜力所确定的儿童预测成年身高，也称为靶身高。--男孩：靶身高= (父身高+母身高+13)/2± 5(cm)--女孩：靶身高= (父身高+母身高-13)/2± 5(cm)三、体格生长三个阶段特点：婴幼儿期3岁以内 (生长快速期)：主要受生长激素和营养调节，出生后第一年生长速度最快，可增长25厘米，第二年可增长10厘米。儿童期3岁－青春期（生长速度减缓期）：此期间生长主要由生长激素和甲状腺素调节，每年增长5-7厘米。青春期女孩11-15岁，男孩12-16岁(生长加速期) ：由于生长激素及性激素的协同作用，男、女儿童进入青春期生长速度再次加快，但由于有性激素的参与，在增高的同时骨成熟也加快，导致骨骺闭合，身高增长停止。男孩在整个青春期身高可增长25-28厘米。女孩身高可增加25厘米左右。四、常见矮小病因：1.生长激素缺乏症（GHD）①生长激素缺乏症（GHD），又称垂体性侏儒症，是指下丘脑-垂体前叶功能障碍造成生长激素分泌不足引起的生长障碍。②临床表现：出生5月后生长减慢，1-2岁时明显，随年龄增长，生长发育缓慢程度也增加。一般身高低于同性别，同年龄平均身高2个标准差（-2SD）或低于第3百分位数；严重的低于3SD，或低于双亲中值高度的-1.5SD。③骨龄：GHD患儿骨龄均延迟，一般延迟2岁或2岁以上④实验室：a.GH峰值≤5ng/ml,则为完全性GH缺乏b.GH峰值在5.1-9.9ng/ml，则为部分性GH缺乏 c.GH峰值≥10ng/ml，则为反应正常2.特发性矮小（ISS）特发性矮小（ISS）是儿童矮小最常见的病因之一。指在相似环境下，儿童的身高较正常的同种族、同年龄、同性别人群的身高均值低两个标准差（-2SD）以上或处于第3百分位一下，暂时无明确原因，排除了其他一些疾病如生长激素分泌低下、先天性卵巢发育不全症、性早熟、慢性器质性疾病、甲状腺功能低下等引起的矮小。其发病率在身高低于第3百分位的矮小儿童中占20%左右。3.中枢性性早熟（CPP）中枢性性早熟（CPP）是源于下丘脑提前增加了促性腺激素释放激素（GnRH）的分泌和释放量，提前激活性腺轴功能，导致性腺发育和分泌性激素，使内、外生殖器发育和第二性征呈现。CPP又称为GnRH依赖性性早熟，其过程呈进行性性发展，直至生殖系统发育成熟。性早熟是女性8周岁之前出现第二性征，男性9周岁之前出现第二性征。性早熟的危害主要是心理行为和体格发育两方面的危害：①孩子可能因自己在体型上与周围小伙伴不同，而产生自卑、恐惧和不安。②过早的来月经的女孩子往往精神十分紧张，影响其正常生活好学习。③性早熟患儿在性征提前出线的同时，往往伴有骨骼生长的加速，身材虽暂时较同龄儿童高，但由于骨骺提前闭合，成年后身材比正常人矮小。现在对于性早熟的患儿往往使用促性腺激素释放激素类似物联合生长激素进行治疗，改善患儿成人身高。4.特纳综合症（TS）①特纳综合症(TS)又名先天性卵巢发育不全症，为女性矮小常见病因，发病率约为活产女婴1/2000~1/5000。本症由于X染色体的畸变，有多种核型。这个病是1938年，由一个叫特纳的外国人报告的，所以此病又称为特纳综合症。②通过检查血染色体就能确认特纳综合症③患有特纳综合症的孩子，主要特征是先天性卵巢发育不全，性发育呈幼稚型，或原发性闭经，有时合并心、肾的畸形。B超检查子宫小，始基子宫状，卵巢发育不全呈条索状。5.小于胎龄儿（SGA）又称宫内发育迟缓（IUGR）或小样儿：出生体重低于同胎龄，同性别平均体重的第10百分位以下或低于2个标准差，或出生身长在标准化生长各表中对应胎龄的第3-第10百分位。所有人类胎儿中有3%-10%出生时为SGA，至2岁时大多数SGA儿童身材将会正常化，有10%-15%的SGA儿童无法充分出生后追赶生长，造成儿童期身材矮小，其中50%病例导致成年矮小。五、矮身材一般需要做哪些检查？项目目的骨龄剩余生长潜力，预测孩子终身高血常规是否贫血血糖糖代谢异常甲功甲状腺功能低下肝肾功慢性疾病，物质吸收不好乙肝乙肝病毒生长激素激发试验缺乏生长激素颅内MRI脑垂体病变、肿瘤性染色体先天性卵巢发育不全B超子宫、生殖器异常IGF-1、IGFBP3 生长激素及抵抗

生长激素发展主要经历了三个阶段：第一阶段是从垂体源性到基因工程技术表达，避免了外源性病毒的安全隐患；第二阶段是从粉剂到水剂，实现了空间结构与天然结构一致，抗体零检出；第三阶段是从短效到长效，大大提升了患者用药依从性。不管是医生还是患者，对于一个长期治疗的药品，更关注的是药品的安全性，其次才是疗效和便利性。而水剂之所以费用高于粉剂，就是因为它的安全性方面的优势远远高于粉剂。国内外近千例注册临床试验数据显示：目前已上市的生长激素水剂，抗体均为零检出，而粉剂均有抗体产生。水剂采用蛋白质液体稳定技术，保持了生长激素的天然构象，2007年欧盟药品审评中心颁布了免疫原性评价指导原则：抗体所引起的免疫原性反应应以风险管理为基础，需要长期评估；处方制剂最佳选择是天然结构的蛋白质药物；儿童是抗体发生的高危人群，免疫复合物的危害可能反应很小也可能严重到威胁生命。生长激素药物的主要应用群体是儿童，更应关注免疫原性带来的风险。水剂采用卡式瓶包装和注射笔系统，避免了使用过程中玻璃碎屑、微粒及微生物的污染，提升患者用药依从性的同时又确保了注射过程更安全。评价一个生长激素产品的疗效，最为关键的指标是比活。国家权威机构中检所的检测结果显示：“赛增水剂”的比活高达3.87 IU/mg，远高于国际和国内标准。比活值越高，则临床疗效越高。临床上由于遗传，起始治疗年龄，骨龄，病种，生活环境，营养等等个体差异，导致不容易看到水粉比活差异在临床的实际体现，但如果选择同宗同源的个体来进行比较，水剂的临床疗效一定是优于粉剂的。水剂替代粉剂是生长激素发展的必然趋势，赛增水剂具有良好的安全性和依从性，更适合矮小儿童长期安全使用。矮小是需要长期治疗的疾病，患者家长选择生长激素治疗也是一个复杂的过程，要坚持1-2年的治疗时间。实际上患者需要仔细考虑，坚定治疗信心，才能取得好的疗效。医生有责任将治疗中的一切影响因素充分告知患者，包括治疗的必要性，不治疗的危害，治疗中可能遇到的各种情况，药品之间的区别，不良反应，治疗效果如何评估等等，最后的治疗选择应有患者来判断。这是患者的知情权。相信大部分患者愿意选择“水剂”这样一个更安全，更有效，更便利的生长激素，配合医嘱，坚持治疗，取得理想终身高。

家长都希望自己的孩子健康生长，尤其是对孩子的身高倍加关注。身高是评价儿童生长的简便而重要的指标，家长注意孩子的身高生长是非常正确的，这样做能够及早发现问题，并处理。在生长过程的每一年龄上，儿童身高的分布总是身高在平均数左右的最多，但也总有部分矮身高和高身高的孩子。那么，当家长发现孩子身高异常该怎么办呢？可以考虑以下几个步骤：1、判断孩子的身高是否正常 使用表1来进行判断。表1中的P3、P97百分位数分别说明了儿童正常身高的下限和上限，P50说明的是平均身高。首先根据孩子的年龄确定在哪一行，再根据孩子的性别确定列，如果孩子的身高在P3、P97百分位数值之间，说名身高正常，假如低于P3百分位数值，则说明确实是矮身高。 但是，在对孩子身高的关注中，一般家长只注意孩子是否矮，却往往忽视了身高显著高于同龄儿童的孩子。如果孩子的身高高于P97百分位数值，也说明了身高的异常，其中有部分孩子可能早熟，虽然在小年龄上明显高于同伴，但其成年身高却可能受到很大的损失。所以，当孩子的身高大于年龄身高的P97百分位数值时，也要引起家长的特别关注。 之后，可在下述几个方面进一步分析： ⑴评价孩子出生体重与身长：根据出生体重和身长可以判断孩子出生前的生长状况。如果男孩出生时体重低于2.58kg、女孩低于2.54kg，或是根据表2男孩出生身长低于46.9cm、女孩低于46.4cm，则可初步认为是小于孕龄儿（SGA）。大部分小于孕龄儿（90%）出生的婴儿在2岁前出现赶上生长，身长和体重达到正常范围，但有小部分小于孕龄儿（10%）出生的婴儿持续生长延迟而矮身高。所以，可以根据家长掌握的孩子2岁以前的身长数据，使用表2来评价。如果在2岁前的数次身长数值大于相应年龄的-2SDS列的数值，则说明出现了赶上生长，而如果仍然低于-2SDS列的数值，则可初步判断为持续生长延迟的小于孕龄儿出生儿童，应当去医院就医。 ⑵回忆孩子的病史：应当回顾是否存在胎儿期生长异常、围产期并发症，曾患较重大疾病或慢性疾病、有无使用影响生长的治疗药物、营养状态（偏食，厌食等）、以及心理和智力情况。 ⑶判断有无遗传的可能性：父母应回忆自己儿童期和青春期的生长，并观察亲属的身高，是否有矮身高家族史。家族性矮身高儿童患有影响生长疾病的可能性很低。 ⑷观察孩子青春期发育迹象：父母应注意观察孩子的第二性征的发育，如果女孩在12岁乳房仍未开始发育，男孩13岁阴茎和睾丸仍未开始发育，则可能是青春期延迟。但反过来，如果女孩在8岁前乳房开始发育、男孩在9岁前睾丸开始发育增大，则有可能为性早熟，这些异常状况都将影响孩子的成年身高，因此应尽早就医。 ⑸测骨龄：通过骨龄评价了解儿童的发育成熟状况，对身高生长作出估价，同时与其它观察结果一起，对儿童生长是否正常作出初步的判断。 （表1中P3为矮小、P50为正常、P97为高大）2、计算孩子的靶身高（即遗传身高） 靶身高能够预测儿童身高的遗传潜力，可依下列公式（中国城市儿童靶身高公式）计算： 男孩靶身高 =（父身高+母身高）/2 ＋ 6cm 女孩靶身高 =（父身高+母身高）/2 － 6cm 靶身高预测的是儿童的遗传身高，并未涉及个体儿童特异的环境影响因素；而使用儿童现身高和骨龄所预测的成年身高则反映了儿童的遗传和所受到的环境因素（疾病、营养状况等）的影响。因此，如果预测成年身高低于靶身高范围，则孩子可能存在有生长的异常，也应及早就医检查。本文系秦建平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。