普外科

甲状腺癌（thyroid cancer）是近年来发病率增长最快的恶性肿瘤之一，占所有恶性肿瘤的 1%，多见于 20～40 岁的年轻人，特别是女性。根据肿瘤的组织来源及分化程度，甲状腺癌可以分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌及未分化癌，其中，乳头状癌和滤泡状癌又统称为分化型甲状腺癌（DTC）。按患病率排序，依次是乳头状癌（75%）、滤泡状癌（16%）、髓样癌（5%）及未分化癌（3%）；恶性程度由高到底则依次是未分化癌、髓样癌、滤泡状癌及乳头状癌。值得庆幸的是，经过规范性治疗，绝大部分的分化型甲状腺癌患者预后良好，10 年生存率可以达到 80%～90%。如何降低这部分患者术后复发就成了大家最为关心的问题。降低分化型甲状腺癌患者术后复发不得不提 TSH 抑制治疗。降低术后复发为啥要抑制 TSH？TSH 抑制疗法是啥？1. 为啥抑制 TSH：分化型甲状腺癌（DTC）包括乳头状癌和滤泡状癌，这类癌细胞膜表面有 TSH 受体表达，甲状腺刺激素（TSH）与 TSH 受体结合后，可以刺激甲状腺癌组织复发和增生。2. 怎么抑制 TSH：分化型甲状腺癌（DTC）术后 TSH 抑制治疗，是指手术后给患者口服超生理剂量的甲状腺激素（L-T4，商品名「优甲乐」）将 TSH 一直在正常低限或低限以下，甚至检测不到的程度，从而达到抑制 TSH 效果。3. 抑制 TSH 目的：其目的有二：1. 一方面是为了纠正甲状腺切除后甲状腺激素的不足；2. 另一方面也是更重要的目的，是为了抑制分化型甲状腺癌的复发。4. 抑制 TSH 副作用：同时也应该看到，长期服用超生理剂量的甲状腺激素进行抑制治疗也会带来以下三个方面的副作用：1. 会造成亚临床甲状腺功能亢进；2. 加重心肌缺血，诱发心绞痛及房颤（尤其在老年患者），增加心血管疾病的死亡风险；3. 增加绝经后妇女的骨质疏松发生率以及病理性骨折的发生风险。TSH 抑制治疗的目标TSH 抑制水平与分化型甲状腺癌（DTC）的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切，特别是对高危 DTC 者，这种关联性更加明确。肿瘤复发的危险性越高，要求对 TSH 抑制水平越低。2015 年美国甲状腺学会（ATA）新版分化型甲状腺癌（DTC）管理指南推荐：1. DTC 复发与进展危险度高的患者应将 TSH 控制在＜0.1mU/L 水平，但如果患者出现甲状腺激素治疗的不良反应，可将 TSH 控制目标调整为 0.1～0.5mU/L。2. DTC 复发与进展危险度低的患者，均推荐 TSH 控制在 0.5～2.0mU/L。TSH 抑制治疗的时限高危组推荐终生服用 L-T4（优甲乐）。低危组可在术后 5 年内服用 L-T4，并严密随访，5 年后若无复发，可将 L-T4 调整为生理需要量，维持 TSH 在正常范围内即可。TSH 抑制治疗具体怎么治分化型甲状腺癌患者术后第一天即应开始服用 L-T4（优甲乐）。优甲乐的起始剂量应根据患者年龄、伴发疾病情况以及甲状腺切除范围而定：在全甲状腺切除时，年轻患者直接启用 1.5～2.5 μg/kg/天；50 岁以上，如果没有心血管问题，初始剂量为 50 μg/天，如合并心血管问题，初始剂量应该减半，隔 4～6 周需要复查甲功，根据 TSH 的结果调整优甲乐用量，每次增加 25～50 mg。达标后 1 年内每 2～3 个月测定一次；达标后 1～2 年内每 3～6 个月测定；2～5 年内每 6～12 个月测定一次。同时，我们还需考虑抑制 TSH 治疗的利弊。对于 TSH 长期抑制的患者，需保证每日摄取一定量的钙（1200 mg/d）和维生素 D（1000 U/d）。服用优甲乐注意事项1. 优甲乐最好早餐前 1 小时一次性服用全天量，如有漏服，应服用双倍剂量，直到补足全部漏服剂量。2. 若甲功正常患者，出现心慌、心悸等症状，无法耐受者，可以尝试将每天的药物分次服用，一般早餐前和晚餐后各服一次。3. 部分病人需要根据冬夏季节 TSH 水平的变化调整优甲乐用量，冬天需加量，夏天要减量。4. 为了不影响药物吸收，服药时注意与其他药物间隔一段时间。与高血压药物、维生素、滋补品间隔 1 小时，与含铁、钙食物或药物间隔 2 小时，与奶、豆类食品间隔 4 小时，与消胆胺或降脂树脂间隔 12 小时。TSH 抑制疗法并不适合所有甲状腺癌患者需要说明的是，不是所有的甲状腺癌细胞表面都有 TSH 受体表达，对那些不表达 TSH 的甲状腺癌，如未分化癌，髓样癌，某些低分化的 DTC，即使将 TSH 抑制到很低的水平也不能抑制肿瘤生长。

乳腺超声是通过对乳腺组织发射超声波，病变组织与正常组织对声波反射产生巨大差异，从而实时动态显示病变。乳腺钼靶是通过专门的X线机器，对乳房轻度压平后进行投照，是所有组织的重叠静态影像。它有2个局限性，一是具有放射性，检查时会引起疼痛，不推荐小于40岁的年轻女性；二是对腺体较为致密的中国女性来说，检查结果并不如欧美女性脂肪型乳房更理想。不同的成像原理，造成了两种检查结果的差异，这两种方法各自有优劣势。超声的优势在于简便易行，可多次重复不必担心射线伤害，但是有操作者依赖性，经验丰富的医生往往更能得出准确的判断。钼靶的优势在于图像客观，显示微小钙化方面要优于超声。因此，临床医生需要结合两种检查作出综合判断。

世界卫生组织（WHO）将肿瘤最大径 ≤ 10 mm 的甲状腺乳头状癌定义为甲状腺微小乳头状癌（PTMC）。甲状腺乳头状癌（PTC）患者中有 30% 属于甲状腺微小乳头状癌（PTMC），PTMC 患者的死亡率占甲状腺癌患者死亡率的 3%，占 PTC 患者死亡率的 5%。甲状腺微小乳头状癌（PTMC）因具有隐匿发病和非侵袭性的病理特征，因而患者通常缺乏积极手术治疗的意愿，代之以定期检查作为监测方法。为了研究了解 PTMC 患者晚期的疾病转归，美国爱荷华大学医院外科系进行了一项临床大数据调查研究，其结果近期发表于 J Am Coll Surg 上。1960 年，Woolner 首先将 ≤ 15 mm 的甲状腺乳头状癌称为隐匿性甲状腺乳头状癌，相关尸检研究发现，隐匿性乳头状癌的患病率高达 36%。由于患病率极高，且 PTMC 呈惰性生长，因此很多研究中，接受手术治疗的 PTMC 患者和非手术患者的具有类似的良好预后。该研究针对 PTMC 晚期患者的病理特征 (淋巴结转移、甲状腺外扩散、淋巴血管侵犯和远处转移) 的发生率以及这些特征之间的相互关系，进行了大数据分析。研究方法通过美国国家癌症数据库（NCDB）收集 2010 年至 2014 年，所有接受手术治疗的晚期 PTMC 患者疾病转归情况，同时排除了患有其他癌症的患者。分析的病理特征包括：中央区淋巴结转移和侧区淋巴结转移情况、肉眼观和镜下观察甲状腺外浸润情况、淋巴血管侵犯情况和远处转移情况。首要研究目标是美国 PTMC 的流行病学和相关的病理特征的流行病学情况。次要研究目标是每个病理特征与总生存率的关系。研究结果总共 30180 名 PTMC 患者纳入了研究。全甲状腺切除术占 82.63%，单纯甲状腺叶切除术占 17.37%。52.22% 的 PTMC 患者同期行颈淋巴清扫术。共有 7672 名患者 (25.42%) 接受了放射性碘治疗。5628 名患者 (18.65%) 出现了淋巴结转移、甲状腺外扩散、淋巴血管侵犯或远处转移中至少一种。没有任何晚期病理特征的患者的 5 年总生存率为 98.40%，与具有 1 个或 1 个以上晚期病理特征的患者的 5 年生存率 (98.45%) 相似。大多数患者 (82.00%) 没有临床症状。在 PTMC 患者中，中央淋巴结转移和侧方淋巴结转移均与总体生存率差有关。甲状腺外浸润的存在也与较低的总生存率相关。远处转移同样会降低总体生存率。研究结论这项研究是迄今为止最大样本的 PTMC 病例分析。该研究对 PTMC 晚期患者的病理分析，可以指导 PTMC 的外科治疗。由于以往的指南不建议对甲状腺微小结节进行活检诊断，仅对 PTMC 患者进行严密监测，因此很多患者在确诊时已经出现了晚期症状。在这项研究中，18.65% 的 PTMC 患者表现为晚期病理特征。综上，PTMC 患者可能具有晚期病理特征，常规术前检查不易发现这些特征，只能通过术后的组织病理学检查才能发现。由于目前相关指南对 PTMC 患者不建议活检和早期手术治疗，许多 PTMC 患者直到晚期才确诊，最终导致 PTMC 患者的总生存率降低。在缺乏高度敏感和可靠的检测来识别高危 PTMC 的情况下，早期手术是一个有利的治疗选择和预测预后的依据。