冠心病中心

在我自己的冠心病患者中，很多造影显示冠心病三支病变患者推荐其搭桥，但他们一下子难以接受心脏搭桥术，特别是还伴有糖尿病的患者，理由是恐惧开胸及糖尿病伤口不易愈合，所以拒绝搭桥，强烈要求做支架。“其实这是一个很大误区，”心脏搭桥已经发展了几十年，是非常安全成熟的技术。对于糖尿病患者来说，如果血管病变复杂而勉强去做支架的手术风险更大，预后更差！而且对于预后的正确理解应该是看长期效果，特别是长期寿命，生活质量等。举个简单例子：本来适合搭桥的病人，你选了搭桥可以活到20年，而你如果违背治疗指南选择支架，尽管支架手术很成功，你第2天就下地出院了，但你可能只活到15年，而且在这15年过程中，你可能还会反复植入支架。而且这种患者支架手术时风险和意外远高于搭桥。2018最新的国际指南包括欧洲的和美国的指南，均推荐糖尿病患者更加适合搭桥。所以糖尿病患者开刀伤口愈合不好等理由完全是误解，另外从我们专业医生角度而言开胸创伤大不等于危险风险大！更不等于预后差，恰恰相反是在特定情况下是更稳妥更安全的选择！支架和搭桥其实都是殊途同归，实现血运重建，改善心肌供血如果用道路来比喻血管，那么心脏支架手术无疑是一项疏通工程：穿刺血管，使导管在血管中前行，到达冠状动脉开口处，用特殊的传送系统将支架输送到需要安放的部位，将堵塞或即将堵塞的血管支撑开、疏通，从而改善病人心脏供血，使濒危病人维持生命正常，支架创伤小，恢复快。而心脏搭桥术（冠状动脉搭桥术）则是放弃拥堵不堪的老路，搭一座新的桥梁：在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而到达远端，犹如一座桥梁使公路跨过山壑江河畅通无阻一样。不过所用的材料不是钢筋水泥，而是自身的大隐静脉、乳内动脉、胃网膜右动脉、桡动脉、腹壁下动脉等。开胸创伤大不等于危险，不等于预后差，恰恰相反是在特定情况下是更稳妥更安全的选择心脏支架手术看似简单，微创，但并非说没有风险，预后就好，要看具体情况。对于冠状动脉病变复杂，如冠状动脉多支多处、迂曲、钙化、分叉多及慢性闭塞病变患者，支架手术不仅难度大，需要植入支架多，病人经济负也担重，更为重要的是出现手术并发症的风险也会明显增高，术后出现支架血栓，再狭窄的概率也比较高，尤其合并糖尿病患者,从长期预后看不如冠状动脉搭桥，所以如果有经验职业素养高的心内科医生一旦评价认为适合搭桥的，千万别勉强做支架，那是拿自己的生命去赌！冠状动脉搭桥和支架手术其实都是一项成熟安全的技术，临床应用时间也远远早于支架，而且一直为支架技术保驾护航，做支架手术过程中患者一旦出现生命危险，往往求助心外科医生来解决保命。总的来说，搭桥虽然需要开胸，开胸不等于危险，以前做个胆囊手术还需要开腹，但是是安全有效的常规手术！糖尿病也绝对不是搭桥的禁忌症！相反冠心病合并糖尿病的患者更适合搭桥,因为糖尿病患者冠脉病变的程度往往会比较严重,病变的范围更弥漫,更复杂，术后出现支架血栓，支架再狭窄的概率更高，从长远获益和手术风险看，冠状动脉搭桥远优于支架。至于伤口愈合问题，糖尿病的对它的影响也是微乎其微，很少出现伤口愈合不好的问题。

无论门诊还上网上咨询，做了支架如何用药也是患者最常咨询的问题之一。其实冠心病患者做了支架的用药套路比较固定，就是在原来冠心病治疗药物的基础上为了防止支架血栓必须多加一种抗血小板药物，这也常被老百姓误解为做了支架就离不开吃药了，这也是心理上抵触支架的一个重要原因。其实一旦确诊了冠心病，供应心脏的血管堵塞严重，不管是否做支架都需要长期终身服用药物。是因为你得了冠心病需要长期服用药物，而不是做了支架就离不开吃药了！如果血管堵塞严重，该做支架不做，狭窄不解除，反而需要服用更多种类，更大剂量的药物来维持改善心肌缺血症状。针对患者朋友最常咨询的问题和最想知道的答案，为了满足这些需求，结合自己的积累的经验和参考有关资料书籍，总结归纳以下几点，希望这篇短文能够为做了支架的患友答疑解惑，少走弯路，少去医院反复咨询这些问题。1.第1年的强化抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）是重中之重（简称双抗治疗）。冠状动脉支架植入冠脉后会暴露在血液中，支架作为异物可能激发血液中的多种凝血物质，特别是血小板的聚集继发血栓形成，引起急性心梗事件发生。因此，支架术后应双联抗血小板治疗，是预防支架血栓形成的最重要一步。对于支架术后的患者，抗血小板药物的应用是重中之重，而且需要两种以上抗血小板药物同时应用，如阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林+倍林达，原则上需接受一年的双联抗血小板治疗，至少三个月，并根据患者未来出血和缺血事件风险个体化调整疗程，1年后支架完全内皮覆盖后，支架和血管组织融合为一体，这时可以停氯吡格雷或替格瑞洛，单用阿司匹林治疗即可，因此双联抗血小板治疗至少1年。2.阿司匹林如没有禁忌需终身服用对于支架术后患者一年阿司匹林应终身服用，阿司匹林的应用并不单纯减少支架后血栓形成的概率，因为供应心脏血管类似一根大树，支架只是解决了局部血管狭窄，其他部位血管随着年龄增加也会老化、硬化、出现斑块增多，相比正常人群，做过支架的患者再次发生心脑血管卒中事件发生率高于正常人群，所以服用阿司匹林的抗血小板治疗能够预防心脑血管事件的再次发生，如果对阿司匹林有禁忌，可以服用氯吡格雷或替格瑞洛替代治疗。3．无论血脂水平高低，他汀等降血脂的药物需要终身服用无论是否支架，他汀类药物是冠心病治疗的重要组成部分。他汀是目前最有效的降胆固醇药，而胆固醇是冠心病的元凶，甚至可以这样说没有胆固醇就没有冠心病，他汀也能在一定程度上也可以降低甘油三酯，所以他汀可以通过控制血脂有效延缓冠心病的发生发展；其次他汀能够预防冠状动脉粥样硬化狭窄斑块的破裂，后者是引发心肌梗死的直接原因。所以无论是否做支架，所有冠心病患者均应该接受中等强度他汀类药物治疗作为起始，如果冠状动脉病变弥漫，多支多处血管病变的患者应该尽早启用中等强度他汀类药物联合依折麦布和/或PCSK9单抗，降脂目标：LDL-C较基线降低至少50%且降低至＜1.4mmol/L以下。4．改善心肌缺血，缓解症状的硝酸酯类药物，具体情况具体分析硝酸酯类药物如硝酸甘油、依姆多、欣康等，能够有效的扩张冠状动脉，改善冠心病患者的心肌缺血症状。对于这个问题处理原则是应该参考冠状动脉造影结果和患者自身的临床特点，如果患者冠脉病变简单，实现完全血运重建，硝酸酯类药物事实上也失去了其继续发挥抗缺血疗效的空间，对患者缺血症状和生活质量的改善极其有限，长期服用不仅增加患者经济负担，还有药物本身的副作用，所以患者在实现充分有效的血运重建后，没有必要长期使用。但是对于冠脉多支病变和临床情况复杂的患者，冠状动脉支架并不能解决所有问题，很难实现所有血管的再血管化，这类患者仍然需要服用硝酸酯类药物控制心肌缺血症状。另一方面，微循环功能障碍、冠脉痉挛以及心肌冬眠导致的左室功能不全等因素也参与心肌缺血缺氧机制，在这种情况下硝酸酯类药物仍然大有用武之地。对做过的冠状动脉支架患者，仔细阅读术后造影光盘来决定是否长期服用硝酸酯类药物，尽可能让患者少服用药物！缓解症状、改善缺血的药物，还包括钙离子拮抗剂（合贝爽）以及其他抗心绞痛药物（尼可地尔）等。5、冠状动脉支架术后相关合并症患者严格遵循个体化治疗原则1）合并高血压患者：应积极启动降压治疗，常用药物包括ACEI/ARB、ARNI、β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂（CCB）、利尿剂等。血压控制目标：＜140/90mmHg；如合并糖尿病建议控制至＜130/80mmHg。优先推荐使用ACEI/ARB/ARNI类药物，若不达标可联合其他种类降压药物。2）合并糖尿病患者:药物治疗推荐二甲双胍基础上联合GLP-1受体激动剂(如利拉鲁肽1.8mgQD)或SGLT2i(如恩格列净10mg每日早晨服用；达格列净10mgQD)，有合并心力衰竭患者优先选择列净类药物。血糖控制目标：普通人群：HbAc≤7%；年龄较大、糖尿病病程较长、或存在低血糖高危因素患者，可放宽至＜8.0%。3）合并射血分数下降的心衰患者：尽早启用指南推荐的治疗心衰的基础四驾马车药物（ARNI/ACEI/ARB+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂+SGLT2i）。4）合并心房颤动患者：由于房颤患者需要服用抗凝药物如利伐沙班或达比加群酯等抗凝药物预防脑卒中，而做了支架一年内一般又必须服用两种抗血小板药物，而这三种药物联合使用会明显增加严重出血事件的风险!所有这类人群需要有经验医生结合患者自身临床情况充分权衡出血和血栓事件风险决定治疗策略。总而言之，所有冠状动脉支架术后患者出院时均应接受包括抗血小板和降血脂的药物；根据是否合并高血压、糖尿病，心衰及房颤等相关合并症以及冠状动脉支架术后是否完全血运重建接受个体化对症治疗。

做了支架何时来复查和具体复查项目有哪些，这是冠状动脉支架手术患者最关心、最想知道的问题之一。经常有患者做完支架后千里迢迢再次来到北京，费尽周折挂号复查，结果发现就是抽个血，大夫咨询几分钟完事，整个过程多花钱，还费时费力。一般来说，如果支架手术顺利，供应心脏最主要的血管狭窄解决，实现完全血运重建，做完支架患者也没有再现做支架以前的心肌缺血症状，这种情况说明支架有效的减除血管狭窄，手术成功，这种情况一般无需过多复查。其实做了支架以后最怕发生的是支架血栓，支架再狭窄，上消化道出血，支架术后第一年非常关键，如无可疑心肌缺血症状的话，可以参考以下时间复查。一般做完支架后的常规检查医院在基层医院和甚至发达的社区医院都可以完成，不一定都要到大城市，大医院复查，遵循就近原则。减少不必要的经济负担。1、支架术后1个月冠心病患者常合并高血压，糖尿病及高血脂等危险因素，植入支架后需要强化抗血小板治疗，即双抗治疗及强化降脂治疗，一个月需要检查血常规、便常规+潜血，尿常规，凝血功能、生化（血糖+血脂+肾功能+肌酸激酶）、心电图、心脏超声（心肌梗死患者）。血常规及便常规+潜血，目的主要观察强化的抗血小板的治疗是否会导致隐匿性消上化道出血，及抗血小板药物会不会对血小板或白细胞数量造成影响。复查生化重点看血脂+肌酸激酶+肝功能，因为他汀类药物造成肝功能损伤和肌肉损伤，导致转氨酶增高概率偏高，同时观察血脂是否达标，尤其低密度胆固醇（L-LDL),药物是否会出现副作用，第一个月非常关键。复查项目：血常规、便常规+潜血，尿常规，凝血功能、生化（血糖+血脂+肾功能+肌酸激酶）、心电图、心脏超声（心肌梗死患者），是否需要复查检测血小板聚集，如ADP,AA及血栓弹力图等目前临床证据不足，不常规推荐。2、支架术后3个月一般来说从植入支架到三个月，患者整体状态稳定，包括服用药物治疗方案，药物相关不良反应和副作用已经更小了，但是如果没有不适症状也应到医院（就近原则，当地医院）复查。复查项目：血常规、便常规+潜血，尿常规，凝血功能、生化（血糖+血脂+肾功能+肌酸激酶），心脏超声（心肌梗死患者），初步问诊患者是否再现支架以前的心肌缺血的症状。检查血常规、凝血功能以及生化的目的仍然是看看服用的药物是否对身体产生副作用及血脂水平是否达标，尤其LDL-L水平，询问患者生活方式和饮食习惯是否健康。3、支架术后6个月支架植入算起6个月，血管内皮已经完全覆盖支架，血管内膜修复，需要检查血常规、便常规+潜血，尿常规，凝血功能、生化（血糖+血脂+肾功能+肌酸激酶）、心脏超声（心肌梗死患者）。同时重点关注自己是否再现支架以前的典型的心肌缺血的症状及活动耐力如何。4、支架术后1年植入支架术后够一年后很多药物需要调整，所以够1年后一定要到医院找医生面诊，根据每一个人具体情况至少1/3的药物调整或减量，如停用氯吡格雷和一些抗心肌缺血药物，尽可能减少药物种类和剂量。对于心肌梗死患者需要行超声心动图进一步评价心功能并采取相应措施。继续复查血常规、便常规+潜血，尿常规，凝血功能、生化（血糖+血脂+肾功能+肌酸激酶）、心电图、心脏超声（心肌梗死患者）等指标。一年以后降低复查频率，没有特别不是，半年复查以上指标即可。5.至于是否需要复查冠脉造影或冠脉CT主要决定于是否再现做支架以前那种发作性胸痛、胸憋、气短等心肌缺血症状，如果出现随时复查冠脉造影，如果症状判断拿不准，也可以做个经济便宜的运动平板心电图检查评估，如果阳性，建议复查冠脉CT或冠脉造影来判断是否有支架再狭窄或其他血管是否有进展。