应急管理部应急总医院

黄褐斑是困扰很多患友们的常见问题，其成因复杂，发病机制尚未完全明确，具有难治愈、易复发的特点。需要根据每个人的不同情况进行个体化综合治疗，且长期坚持，方能有较好效果。本文以2021年发表于《中华皮肤科杂志》的《中国黄褐斑诊疗专家共识》（以下简称《共识》）为依据，对其重点内容进行摘录和个人解读，供朋友们参考。本文中加粗部分为《共识》原文，其它为个人解读。黄褐斑（melasma）是一种慢性、获得性面部色素增加性皮肤病，临床表现为对称分布于面颊、前额及下颌深浅不一、边界不清的淡褐色或深褐色斑片，亚洲育龄期女性发病率高达30%。典型表现如下图：遗传易感性、日光照射、性激素水平变化是黄褐斑三大主要发病因素，黑素合成增加、皮损处血管增生、炎症反应及皮肤屏障受损均参与了黄褐斑的发生——遗传易感性：多见于Fitzpatrick分型Ⅲ~Ⅴ型深肤色人种，约40%患者有家族史，容易出现治疗抵抗，迁延不愈。日光照射：日光中长波紫外线（UVA）、中波紫外线（UVB）、蓝光直接刺激黑素细胞合成色素；紫外线导致基底膜带损伤，使黑素进入真皮，弹性纤维变性，引起皮肤光老化......并促进黑色素合成。性激素：妊娠、口服避孕药及激素替代治疗可诱发和加重育龄期女性黄褐斑。此外，睡眠障碍、使用汞、铅含量超标等劣质化妆品、烹饪等热辐射接触、甲状腺疾病、女性生殖系统疾病和肝脏疾病等也可诱发或加重黄褐斑。遗传、妊娠以及各类疾病对黄褐斑的影响通常难以避免。但养成日常防晒、充足且规律睡眠、避免刺激物等良好习惯，有助于黄褐斑的预防以及缓解。（一）分期黄褐斑临床分期分为活动期和稳定期——活动期：近期有皮损面积扩大，颜色加深，皮损泛红，搔抓后皮损发红，玻片压诊大部分褪色......稳定期：近期皮损面积无扩大，颜色无加深，皮损无泛红，搔抓后皮损不发红，玻片压诊大部分不褪色......临床分期对治疗选择有参考意义。具体见后文。（二）临床分型1.根据血管参与情况分2型：①单纯色素型（melanizedtype，M型）：玻片压诊皮损不褪色，Wood灯下皮损区与非皮损区颜色对比度增加；②色素合并血管型（melanizedwithvascularizedtype，M+V型）：玻片压诊皮损部分褪色，Wood灯下皮损区与非皮损区颜色对比度增加不明显。该分型对治疗药物及方法的选择有指导意义。2.根据色素所在位置分2型：表皮型（表皮色素增多）和混合型（表皮色素增多+真皮浅层噬黑素细胞）。该分型对治疗效果判定有指导意义。3.根据皮损发生部位分3性：面中部型、颊型及下颌型，该分型对中医治疗有指导意义。个人认为，从临床治疗的角度来看，分期的意义大于分型。根据患者的病史、典型的临床表现即可诊断。联合玻片压诊、Wood灯等无创检测技术可进一步分期、分型。多数情况下病史+查体即可做出临床诊断。LAB值测定、皮肤镜、皮肤检测仪，亦可提供一定客观依据。1.炎症后色素沉着：继发于急性或慢性炎症性皮肤病的淡褐色、紫褐色或深褐色的色素沉着斑，局限于皮肤炎症部位，界限清楚。根据既往有炎症性皮肤病史及随后出现的色素沉着可鉴别。既往病史是最重要的鉴别点。但从临床实际来看，二者的治疗大同小异。2.褐青色痣：好发于20~30岁青年女性，临床多表现为对称分布于双侧颧部及颞部的圆形、散在不融合灰青色斑点。褐青色痣与黄褐斑鉴别要点一是散在不融合，二是额部好发于两侧，且可以累及鼻部、下眼睑。3.太田痣：常于出生时或出生不久发生，临床多表现为单侧分布于颧部、颞部、眼结膜的深青色融合性斑片。发生年龄更早，典型病例是梁山好汉——青面兽杨志。4.黑变病：可有长期焦油、劣质化妆品等接触史或炎症性皮肤病史，早期临床表现为红斑、脱屑等皮炎样改变，久之出现网状或弥漫性色素沉着，常呈灰色，伴毛细血管扩张，皮疹常累及面颈部，也可泛发。根据病史及临床表现，较易鉴别。（一）治疗原则以减少黑素生成、抗炎、抑制血管增生、修复皮肤屏障、抗光老化为指导原则。避免诱发因素，注重防晒，配合使用修复皮肤屏障的功效性护肤品、美白类护肤品，结合临床分期与分型，联合系统及外用药物、化学剥脱、激光和中医药治疗。个人总结为：注重基础，科学护肤，长期坚持，综合治疗。（二）治疗目标色斑变淡或恢复正常，面积缩小或消失，减少复发。黄褐斑的治疗是持久战，要有充分的心理准备，合理的预期，和足够的耐心。（三）基础治疗1.避免诱发因素，调整生活方式：避免日照，减少烹饪热/职业热接触，避免使用汞、铅含量超标等劣质化妆品；避免服用引起性激素水平变化的药物及光敏药物；保证睡眠充足，劳逸结合；保持良好的心态。此外，根据葛西健一郎的观点，要尽一切可能避免揉搓，尽可能避免任何物理、化学和其它刺激。对于面部皮肤，日常能不碰就不碰，必须触碰时（如洗脸、卸妆）要尽可能动作轻柔！避免过度清洁！2.修复皮肤屏障：黄褐斑患者存在皮肤屏障受损......使用具有科学依据的功效性护肤品对黄褐斑的防治有益。个人推荐尝试使用华西医院皮肤科专利研发的碧绽美山椒素保湿修护系列产品。3.防晒：应贯穿黄褐斑的整个治疗过程。建议长期使用日光防护指数（sunprotectionfactor，SPF）≥30、UVA防晒指数（protectiongradeofUVA，PA）+++的广谱（UVA+UVB+蓝光）防晒剂，对控制黄褐斑的发生发展更有效。每2小时涂搽1次，每次2mg/cm2，以减少由日光照射引起的色素增加；在外用防晒霜的基础上加强遮挡性（规避性）防晒，有利于黄褐斑的防治，减少复发。防晒不足是最为常见的护肤误区，对于黄褐斑患友们更需注意。个人推荐使用物理性防晒霜或物理化学结合性防晒霜，以减少刺激。此外需注意足量应用。一个简单的判断方法是：假如全脸每日涂防晒一次，60ml一支的防晒产品可供使用一个半月左右。4.美白类护肤品：......建议在医生指导下选择有功效性及安全性，经过临床验证的美白类护肤品。个人认为意义不大。5.治疗相关疾病：积极治疗可能诱发或加重黄褐斑的相关慢性疾病。主要是一些对激素水平造成影响的疾病。（四）分期分型治疗1.活动期：避免光电治疗及化学剥脱术，应选择基础治疗配合系统药物治疗。系统药物：①氨甲环酸：......可口服用药，250~500mg/次，每日1~2次，用药1~2个月起效，建议连用3~6个月；常见不良反应包括胃肠道反应、月经量减少等，既往有血栓、心绞痛、卒中病史者禁用；口服氨甲环酸治疗黄褐斑在世界范围内得到广泛认可，也是葛西健一郎推荐的唯一用药。个人推荐剂量为250mg一次，每日2次。②甘草酸苷：......可静脉滴注，40~80mg/次，2次/周；不良反应包括低钾血症、高血压和极少见的横纹肌溶解；个人不推荐静脉用药。③维生素C和维生素E：......推荐维生素C0.2g/次，3次/d，维生素E0.1g/次，1次/d；个人认为通过合理饮食补充即可，如果愿意口服补充，建议到医院门诊开药即可，无需购买昂贵的营养品。④谷胱甘肽：......可口服或静脉滴注，常与维生素C联用。个人无太多使用经验。外用药物：①氢醌及其衍生物：为黄褐斑的一线外用治疗药物，常用浓度2%~5%，浓度越高脱色效果越强，但皮肤刺激性也越大。通常每晚使用1次，治疗4~6周可有明显效果，6~10周效果最佳......主要不良反应：刺激性接触性皮炎、永久性色素脱失等。氢醌、维A酸及糖皮质激素局部联合使用可提高疗效（又被称作Kligman三联配方），每晚1次，连续5~7周。熊果苷和脱氧熊果苷是氢醌的葡萄糖苷衍生物，局部使用刺激性比氢醌小，主要适用于单纯色素型。氢醌刺激性较大，建议在医生指导下使用。②维A酸类：临床上常用0.05%~0.1%维A酸类软膏或凝胶，每晚1次，疗程约6个月；可出现皮肤干燥、红斑及瘙痒、烧灼等不良反应；主要适用于单纯色素型。长痘痘的朋友们都知道，维A酸类是治疗痤疮的一线外用药。其实它对黄褐斑亦有疗效。这个药使用时容易出现刺激症状，一开始可酌情降低涂药频率，待皮肤耐受后再逐渐恢复。③壬二酸：临床上常用15%~20%乳膏，每日2次，疗程约6个月。1%~5%患者可出现瘙痒、烧灼、针刺和麻木感，＜1%患者可出现红斑、干燥、脱屑，可引起接触性皮炎。主要适用于单纯色素型。壬二酸和氢醌比起来，刺激性要小一些，但还是有引起接触性皮炎的风险。建议在医生指导下使用。④氨甲环酸：临床上常用2%~5%乳膏，每日2次，疗程约4周。局部使用刺激性比氢醌小，不良反应包括红斑、干燥、脱屑等。适用于单纯色素型和色素合并血管型。又见到了老朋友。对口服氨甲环酸心存疑虑的朋友们，可以考虑外用试试。大部分外用药物对皮肤有不同程度的刺激性，需配合使用具有修复皮肤屏障功能的功效性护肤品。重中之重。外用药一方面需配合屏障修复，另一方面要和医生保持联系，监测不良反应，及时调整。2.稳定期：在系统及外用药物治疗基础上联合果酸化学剥脱术、光电等综合治疗。（1）化学剥脱术：常见的化学剥脱剂包括果酸、水杨酸、复合酸等，其中果酸焕肤是治疗单纯色素型黄褐斑的有效辅助方法......一般以20%为起始浓度，可增至35%，每2周1次，4~6次为1个疗程，第4~6周效果较为明显。主要不良反应：暂时性红斑、轻度肿胀、刺痛、灼热等不适感，治疗3~7d可能出现结痂或脱屑。禁忌证：拟治疗区有过敏性或感染性疾病；局部为创面或近期拟做其他手术；近3个月接受过放疗、冷冻及皮肤磨削术者；术后不能严格防晒者；免疫缺陷患者；妊娠和哺乳期妇女；果酸过敏者。该疗法对皮肤有一定刺激性，可导致炎症后色素沉着，尤其深肤色患者应慎重。刷酸是近年来比较流行的皮肤美容项目。对于本身肤质偏油的朋友们，不妨一试。（2）光电治疗：主要包括Q开关激光、皮秒激光、非剥脱点阵激光、射频及强脉冲光等。单纯色素型（M型）：①Q开关激光：常见波长有694nm、755nm和1064nm，2~4周1次，治疗6~10次；临床实践表明，大光斑（6~10mm）、低能量（＜3J/cm2）的1064nmQ开关Nd：YAG激光可以通过亚细胞选择性光热作用治疗黄褐斑......黄褐斑的激光治疗强调温和，避免过强的能量对疾病造成刺激诱发加重，因而很难通过一两次治疗就见到明显效果。选择激光治疗的朋友们一定要有耐心坚持下去。②皮秒激光：脉宽更短，对色素的机械性破坏能力更强；755nm皮秒翠绿宝石激光可在表皮形成激光诱导的光破坏效应并刺激胶原蛋白合成，在祛除色斑的同时改善光老化，多角度治疗黄褐斑；尽管皮秒（包括超皮秒）激光对大多数色素性皮肤病的治疗具有更精准的优势，但在黄褐斑的治疗上，个人认为使用Q开关激光足以，皮秒（超皮秒）似乎性价比不高。③非剥脱点阵激光：常见波长有1450nm、1540nm、1550nm和1927nm，非剥脱点阵激光靶色基为水，治疗时可不破坏角质层，直接穿透表皮作用于真皮，同时利于药物透皮吸收。个人没有使用过，希望有经验的朋友们不吝赐教。色素合并血管型（M+V型）：倍频Nd：YAG/高能磷酸钛氧钾晶体（potassiumtitanylphosphate，KTP）激光（波长532nm）、脉冲染料激光（波长585nm或595nm）、强脉冲光（波长500~1200nm）针对色素的同时可改善毛细血管增生；每月1次，3~5次为1个疗程。个人没有使用过，希望有经验的朋友们不吝赐教。单一、反复光电治疗易导致色素沉着、色素减退/脱失以及复发等，因此不推荐光电治疗作为临床长期维持手段，连续光电治疗次数不超过15次，间隔1年后可考虑重复治疗。光电治疗的参数设定均要求强度温和，起始能量不宜过高，治疗间隔不宜过短，治疗终点为轻微红斑反应。3.黄褐斑伴雀斑、褐青色痣等合并症：应改善黄褐斑后再考虑治疗其他合并皮肤病。其中道理不言自明。黄褐斑本身易受激惹，因此当合并其他种类色斑时，要考虑到这一层因素，先治疗黄褐斑，再治疗其它。（五）中医中药治疗......中医科就诊即可，不赘述。再次强调一下黄褐斑的治疗原则：注重基础，科学护肤，长期坚持，综合治疗。葛西健一郎观点：黄褐斑首选保守治疗：严格避免揉搓+口服氨甲环酸。综合治疗并非手段越多越好，要根据个人具体情况来选择。（完）