泌尿外科

治疗前 男性患者 因血尿就诊 MRI提示：肌层浸润性膀胱占位 膀胱镜活检提示：尿路上皮癌 给予化疗联合免疫（吉西他滨+特瑞普利）新辅助方案 治疗后 治疗后30天 这个患者行“吉西他滨+特瑞普利”新辅助治疗后，膀胱肿瘤的体积明显缩小

大河健康报河南省肿瘤医院泌尿外科主任何朝宏谈：泌尿系统三大肿瘤的手术误区一、膀胱癌 该全切时要全切肿瘤侵犯到肌层最好全切膀胱癌，在泌尿系统恶性肿瘤中排名第一，在全身恶性肿瘤发病率中排名第七。但是，膀胱癌患者如果接受规范治疗，五年生存率还是很高的。何朝宏提醒膀胱癌患者，虽然膀胱全切除术会给生活造成一定的影响，但是该全切不全切，手术后的复发、转移率会显著提高，生存期明显缩短。他谈到一个刚刚接诊的女患者，她在老家查出膀胱癌，先做了内镜下电切，又做了局部切除，但是术后很快就发现肿瘤转移，转到了河南省肿瘤医院。何朝宏多次强调无瘤原则，20世纪60年代以后，以防止复发为目的的无瘤原则越来越受到重视。无瘤原则是指应用各种措施防止手术操作过程中离散的癌细胞直接种植或播散。不恰当的外科操作可以导致癌细胞的医源性播散，因此，肿瘤外科必须遵循无瘤原则。在这种局部切除的手术中，肿瘤受到挤压，肿瘤细胞就会像撒种子一样播散出去，然后在身体某个地方种下去，肿瘤很快就会长出来。何超宏告诉记者：“这位女患者就是典型案例。”何朝宏指出：膀胱癌的规范诊疗方法是，如果怀疑是恶性肿瘤，最好做个膀胱镜或者经尿道电切，取活检，因为核磁共振检查的结果很难对肿瘤的良恶性、肿瘤类型做出判断。活检病理确诊后，根据肿瘤目前的状况判断是否需要全切。“肿瘤好比是瓜，如果瓜结很大，但是瓜蒂很细很小，说明瓜的根扎得不深，如果没有侵袭到肌层，那么做个电切就可以了，就像水果坏了一小块，我们把它挖掉就可以了。但是如果瓜不大，根却扎得很深，那就必须做根治性全切，全切后还要做预防复发的化疗，不能存侥幸心理。”他说。他还强调，膀胱癌对放化疗都不太敏感，根治性全切是目前保障生存期最有效的办法。膀胱癌全切手术难度大，普及率低“膀胱癌的全切手术，目前在我省的普及率还比较低。”何朝宏说。这是为什么呢？其中一个主要的原因是膀胱癌全切手术本身的难度比较大。膀胱与直肠一壁之隔，手术中很容易损伤，对男性患者来说，标准的膀胱根治性切除通常需同时切除前列腺、精囊，即使手术中保留了性神经，术后也可能引起男性功能障碍或损伤生育能力；另外，膀胱癌全切手术的出血风险大，膀胱由多支血管供应，位置较深，难度可想而知；还有就是膀胱根治性全切术要做盆腔的淋巴结清扫，盆腔结构复杂，还遍布着血管、淋巴管、神经织成的网络，手术难度进一步加大。切除膀胱之后的膀胱再造也属高难手术，怎样截取、怎样缝合，每一个细节都跟患者术后的生活质量关系密切。紧接着，何朝宏就给记者讲解了膀胱癌术后膀胱再造的问题。膀胱切除后用肠子再造一个膀胱膀胱对于人体来说就是一个袋子，它的作用就是储尿，然后排尿，排尿并非是尿液依循重力原则流出，而是要靠膀胱肌肉收缩挤压完成排尿。把膀胱切掉后，排尿问题怎么解决呢？何朝宏介绍说：“以前就是在腹壁上打个小孔，把输尿管拉到体外，接一个尿袋，尿液直接排到尿袋里，这种方法的缺点显而易见：体外存尿给生活带来了很多不便，所以老百姓比较排斥这种方法，而且皮肤上的小孔在愈合的过程中逐渐形成瘢痕性缩窄，会引起输尿管造口狭窄，排尿不畅。但这种方法也有它的好处：尿液可以随时排出，对人体其他系统影响小。比如如果按另一种老方法，把输尿管接到大肠壁上，大小便都通过大肠从肛门排出，这样的方法虽然简便，但尿液是无菌的，大便是有菌的，大便中的细菌可能逆行引起泌尿系统的感染。他谈到，目前最先进的一种方法，是截取一段肠管做一个新膀胱。它是利用患者自身的一段回肠,折叠成双U形而做成“储尿囊”，形成一个与正常膀胱相似的“新膀胱”，再将新膀胱接到输尿管和尿道上。这种手术在盆腔操作，难度很大，吻合口多达七个，手术时间很长。“人的回肠截取一段通常不会影响消化功能，但这种方法也并不完美，因为毕竟用的是肠管，在神经的支配下，它会朝着一个方向蠕动，截取的一段带着神经，所以也保留了这一功能，这种蠕动不能达到排尿的目的，排尿需要按压腹部，从外增加腹压来实现，所以需要病人自我训练。另外，肠管具有吸收功能，其对已经是废弃物的尿液再吸收，对健康也是不利的，为了尽可能减少这种吸收，还要对肠粘膜进行一些特殊处理，总之，这个手术难度大，哪一步做不好，对患者影响都很大。”何朝宏详细讲解说。最后，他提醒，各种方法各有利弊，不要盲目认为甩掉尿袋就一定是好的，还要根据个人的情况选择适合的方法。二、肾癌 不该全切的别全切肾衰，是肾癌术后的一大杀手谈到肾癌，何朝宏指出：跟膀胱癌不同，肾癌在切之前一定要吝啬一点。为什么这么说，因为膀胱的功能仅仅是储存和排尿，但肾脏却肩负着人体排毒及内环境稳定等重要功能，能保留一点肾单位，就能保住一点肾功能，任何一点保留的肾功能，对患者来说都是弥足珍贵的。他说：“很多人对于肾存在误解，认为肾有两个，切掉一个对肾功能没有影响，对于正常人来说确实如此，别说保留一个，就是只保留半个肾，肾功能都不会受影响。但是，对于一个肾癌患者来说就不同了。首先，你不知道肾癌患者的另一侧肾功能是否完好，更不能预见如果经过靶向药物等治疗，在药物毒性损伤，负荷严重加大的情况下，多年以后还能不能正常工作；国外有研究证明，肾衰是导致很多肾癌患者术后死亡的原因，结石、炎症及药物造成的损伤等都可能造成肾衰；其次，一侧发生肾癌，另一侧再发生肾癌的几率比正常人要高很多，如果单侧全切，另一侧再出现肿瘤，就无退路了。所以，尽可能多地保留肾单位，对肾癌患者来说很重要。”直径小于4厘米的肾癌建议部分切除何朝宏说到肾癌的特点时谈到两点：第一，肾脏一旦长肿瘤，恶性的可能性极高，良性肿瘤占不到5%；第二，很少多发，多数都是单个的，因此，手术切除很必要，也使得保留肾脏的部分切除成为可能。一般情况下，直径小于4厘米的肾癌都可以做部分切除，这也需要看肿瘤的位置，如果肿瘤靠近肾脏边缘，即使向外长很大，也可以做部分切除，何朝宏谈到一个他刚刚做过的手术，就是一个直径7厘米的肾癌。切得少，会不会容易复发转移？这是老百姓最关心的问题。“切得少，不代表不安全，循证医学证实，距离肿瘤环切5毫米到1厘米就能达到治疗目的，另外，研究还证实，对于同一期的肾癌来说，部分切比全切生存期更长，这当然不是说全切更不安全，而是说部分切的患者肾衰发生几率少了，很多肿瘤患者最终并不是死于肿瘤本身，手术的目的是为了获得更长的生存期，而不是单单对付肿瘤。”何朝宏强调。另外，相对于膀胱复杂的生物结构来说，肾脏是一个独立的脏器，它的切除相对容易，通常只有两根大血管，肾癌采用微创手术已经逐渐普及，“即使是全切手术也可以在镜下完成，微创手术已经占所有手术比例的70%以上，患者恢复快，住院时间短，费用也减少了。”何朝宏说。三、前列腺癌 不是切得越早越好前列腺癌是富贵癌，发病率飙高谈到前列腺癌，何朝宏特别指出，它的发病率升高很快，需要大家关注。“前列腺癌的发病率东西方差异很大，在美国男性恶性肿瘤发病率是第一位，甚至高于肺癌，之前在我国发病率非常低，近年来发病率不断升高，目前全国男性全身肿瘤中，前列腺癌排名第八，而在上海，已经排到了第五。”他说。由于前列腺“窝”在比较深的位置，所以常规体检通常不涉及，相当多的人在确诊时已经出现了远处转移。何朝宏提醒男性，特别是老年男性，如果出现排尿障碍、排尿疼痛等症状，一定不能轻视，不能认定这都是前列腺增生或者炎症引起的，要尽早检查排除前列腺癌。经直肠超声引导做活检最准确“前列腺有多大，我们常说是432，就是指前列腺的长、宽、高只有4厘米、3厘米、2厘米，跟一颗栗子差不多大，而且位置比较隐蔽，常规体检易于漏诊。但是有一个比较好的方法，就是查前列腺癌的肿瘤标志物，肿瘤标志物是近年来比较热的一个概念，虽然它还有一定的局限性，但对于前列腺癌来说，却有相当高的准确率，特异性和敏感性分别达到了70%和80%，作为中老年人来说，不失为常规检查的一个好方法，抽血检查，简单、方便，费用也不高。”何朝宏说。但是，对于前列腺癌的最终确诊，还是需要活检。正如前面说到的，前列腺很隐蔽，进行常规的穿刺活检，只能在可疑的区域随机穿刺，检出率比较低，经直肠超声引导做穿刺比较规范，也是目前大医院常用的方法，检出率高，但设备昂贵，基层医院无法开展，是很多早期前列腺癌漏诊的原因之一。前列腺癌进展慢，老年患者可以定期监测“肿瘤，并不是切得越早越好，前列腺癌的进程比较慢，对于早期的患者、老年的患者来说，定期监测更重要。肿瘤的治疗要权衡患者的获益率，如果治疗和并发症带来的不利因素更大，就不建议治疗。可以定期监测，三个月、半年查一次肿瘤标记物，如果数值有突增，表示肿瘤有进展的倾向。早期的患者，体质较好，预期寿命长于10年，就可以做根治性切除手术。内分泌治疗建议间歇用药前列腺癌肿瘤，有一个特点，就是肿瘤的生长对雄激素有很强的依赖性，所以，70%~80%的患者可以采用内分泌治疗，也就是抑制前列腺中的雄激素。前列腺中的雄激素来源有两个：睾丸和肾上腺，根据年龄的不同，两个途径提供雄激素的比例也不相同，年龄越大，肾上腺占的比例越高，而且随着雄激素的阻断，肿瘤也在不断变化以适应新环境，可能从依赖雄激素，转化为不依赖。因此，许多泌尿外科专家建议间歇用药，可维持更长的肿瘤依赖雄激素时间。内分泌治疗也需要规范，用药量、用药时间、间隔时间等，都有科学依据。总之：前列腺癌的治疗，是个体化综合治疗，是一场“持久战”。