心血管内科

冠状动脉分叉病变约占介入治疗的冠脉病变15％～20％。冠状动脉分叉病变介入治疗策略是每个术者首要面临的问题。每一个分叉病变都有其独特的分叉角度、血管尺径、斑块分布等特征，因此“没有两个分叉病变是完全一样的”。冠状动脉分叉病变需要个体化介入处理，表现在治疗策略上就是必要性支架术或双支架术的选择。 一、分叉病变的分类 如果想处理好分叉病变，我们应该首先理解和明白分叉病变，顾名思义，分叉就是主支发出分支，且主支被分支分为:主支近端、主支远端。依据不同的分类标准，可分为: 1. Duke 分型 A型：病变只涉及主支近侧。B型：只累及分叉后的主支。C型：病变涉及主支近侧和远侧，分支未涉及。D型：最常见，占40％，病变累及主支近侧和远侧及分支开口，形成倒“Y”形。E型：只累及分支。F型：累及主支近侧和分支开口处。 2. Lefevre分类 1型：病变涉及主支近侧和远侧及分支开口。2型：累及主支，但未累及分支开口。3型：病变位于主支的分叉近侧。4型：病变累及分叉的各分支开口，而不累积主支分叉的近侧。4a型：是病变累及主支的分叉远侧。4b型：是病变累及分支开口处。 3. Medina分类 依据主支近、远侧及分支顺序，按有（1）无（0）病变显示，如1，0，1即为主支近侧和分支有病变，主支远侧无病变。这种方法简单易记被多数人采用。 4. 其他，如Movahed分类，Safian分类，陈氏分类等等。 二、冠状动脉分叉病变介入治疗临床现状 冠状动脉分叉病变需要个体化介入处理，依据分叉病变分型标准，可确定为真性分叉病变和非真性分叉病变，表现在治疗策略上就是简单支架策略(单支架crossover或必要性provisional支架术)或复杂支架策略(双支架术)的选择。 ㈠、冠状动脉分叉病变单支架术式——单支架或必要性双支架术 多个随机、对照、临床试验——Nordic、CACTUS、BBC-ONE等研究结果提示必要性支架术临床结果优于双支架术，冠状动脉分叉病变处理越简单越好。单支架术简单易行，而且也有循证医学证据支持，因此在分叉病变处理中大行其道，但也让部分术者陷入误区——分叉病变处理就是简单主支置入支架。但桌面实验、临床实践告诉我们要想做好必要性支架术需要注意以下几点。 1. 选择合适指引导管。“工欲善其事，必先利其器”，选择一个稳定、能提供良好支持力的指引导管是完成介入手术的关键。根据病变合理选择指引导管要点包括：① 指引导管尺径选择。6F外径指引导管目前是介入治疗的主流，尤其是经桡动脉入路，由于桡动脉内径关系，大尺径导管应用多有限制，6F大腔导管（内径0.071英寸）可以更顺利地完成诸如对吻球囊之类的复杂操作；② 强支持力。左冠状动脉处理，尤其是经桡动脉入路，长头指引导管（如EBU，XB等）可以提供较JL导管更理想的被动支持力。 2. 冠状动脉导丝应用基本原则和常见相关问题。指引导管到位后，术者面临的下一个问题就是导丝入主支和分支血管顺序。分叉病变导丝进入顺序基本遵循哪个分支难入就优先进入原则，尽可能减少第二根导丝操作动作，从而减少两根导丝缠绕的几率。 3. 冠状动脉导丝操作技巧。冠状动脉导丝头端塑形是影响导丝选择血管成功率的关键因素。分叉病变处理中需要应用多根导丝，导丝塑形需要依据分叉角度、血管直径、斑块分布，塑形个体化才能最大程度发挥导丝的效能。 4. KIO技术。KIO技术全称“Keep It Open”，该技术操作简单，只要主支支架释放后边支血流通畅就可。KIO技术有如下操作要点：① 边支导丝保护，保护边支血管通畅。在整个手术过程中边支导丝不撤出，不重新穿越网眼，支架后扩张也不撤出Jailed导丝。② 边支不预扩张；③ 不行对吻球囊扩张。由此可见KIO技术适用于边支直径细小，边支供血范围不广的分叉病变。因此单支架术保护边支，维持边支血流通畅有重要临床价值。 5. 最终对吻球囊扩张（FKS）。分叉病变双支架术FKS是必须操作，但在必要性单支架术中FKS是否实施多由术者和病变决定，NORDIC Ⅲ研究结果也显示FKS在单支架术中并没有优势。一般情况下如果分支血管直径较大（＞2.0 mm）且供血范围较广，在支架释放后出现边支TIMI血流2级以下或边支开口75％以上狭窄情况，可以考虑行FKS。多个临床研究也提示对于单纯边支开口狭窄不合并血流受影响情况，在FFR指导下决定是否行FKS或补救支架术有较强临床指导意义。 6. 近端优化技术（Proximal Optimal Technique，POT）。所谓近端优化技术即是在支架植入后于分叉近端行球囊扩张。POT操作的优点在于支架近端整形，最大程度主支支架网眼突入并覆盖分支开口，保证支架贴壁。POT技术要点：① 选择非顺应性球囊；② 球囊大小要超过支架尺径；③ 定位。球囊远端平齐分支开口下沿水平，近端不要超出支架；④ 球囊以中等压力扩张。 ㈡、冠状动脉分叉病变——双支架术式 目前常用的双支架技术包括:T支架技术、CRUSH技术、Culotte技术，SKS技术，V支架技术等等。以下是各种双支架技术的优缺点及适应症(以medina分型为标准)。 1 Crush技术 1.1 Crush技术步骤 Crush技术首先由Colombo医生发明，包括经典Crush、Reverse Crush、Inverted Crush、step Crush、DK Crush等， 经典Crush主要步骤:导丝分别送入主支，分支，充分预扩张后，主支支架和分支支架分别到位，(分支支架拉入主支内约5mm，)先释放分支支架，撤出分支球囊及导丝，释放主支支架，主支支架crush分支支架，然后rewire导丝至分支，做finalkissing. 1.2 Crush的衍生技术 1.2.1 Reverse Crush 也被认为是必要性支架术，仅考虑在主支置入支架，而对分支进行球囊扩张，当分支开口或近端血管不理想，才考虑在分支置入支架。主支先置入支架(与经典Crush方法相反)，接着球囊扩张分支开口后送入另一个支架，放置方法同Crush技术，即在打开分支支架前，主支需保留支架球囊，完成Crush后再交换引导钢丝行对吻球囊扩张。 1.2.2 Step crush技术 是先释放边支支架，在主支内以球囊进行挤压，随后释放主支支架，其后的步骤与标准crush技术一样。 1.2.3 Inverted Crush技术 在主支及分支均放置支架，分支支架更偏向近端些，先释放主支支架，其余步骤同标准Crush。一般当两支血管管径相当，且主支与分支角度不利于导丝再次通过分支时，选用Inverted Crush技术。 1.2.4 DK crush（double kissing crush）技术 该技术特点是在分支支架置入后进行第一次对吻扩张操作，再在主支置入支架后再行第二次对吻扩张操作。陈绍良等研究表明，DK Crush技术较常规Crush技术能降低支架内血栓、减少靶血管重建率。 1.2.5 mini-Crush 与标准crush技术比，mini-crush技术分支支架伸入主支仅l～2mm。Colombo认为，对于拟定用crush技术治疗的分叉病变均应行Mini-crush，在保证分支口部完全覆盖的情况下，尽量避免过多的金属重叠于分叉处。 1.3 “Crush”技术优点与缺点 1.3.1 Crush技术的优点 能保证主支和分支的即时开通，减少缺血时间，手术操作安全性高。mini-crush技术可最大程度的避免过多的金属重叠在分叉处。Step crush、Reverse Crush技术用6 F口径的指引导管即可完成，适用于经桡动脉径路。 1.3.2 Crush技术的缺点 (1)标准crush、Inverted Crush技术要求同时送入2个支架，需用较大口径的7F或8F指引导管；(2)分支支架的近端挤压在分支开口上缘的主支外侧，形成了3层支架的重叠，增加最终的对吻球囊扩张(final kissing )的难度；(3)若分支口部支架扩张不充分，则增加近期急性或亚急性血栓形成，以及远期的分支口部再狭窄。 2 Culotte技术 2.1 Culotte技术步骤 裙裤式（Culotte）支架技术：是较老的技术，源于金属裸支架时代，随着药物洗脱支架的应用再次受到重视。 分别送导丝至主支、分支，充分预扩张后，分支支架到位，释放，主支导丝rewire后，撤出分支导丝，球囊扩张，主支支架到位，主支，分支支架近端平齐，释放主支支架，rewire导丝至分支远端，球囊扩张分支，之后finalkissing.以及今年来国内流行的DK-mini-culotte技术,(二次kissing及分支支架进入主支2-3mm,余操作基本不变)。 2.2 Culotte技术优点与缺点 2.2.1 Culotte技术优点：与Crush技术相比操作简单，与T支架技术比较再狭窄率较低，可以在6F指引导管下完成。 2.2.2 Culotte技术缺点：是操作较复杂，需要两次导丝穿过支架网眼；血管分叉前由2层金属覆盖；第一枚支架植入后有可能导致成角较小的血管急性闭塞。 3 T-stenting技术 3.1 T-stenting技术步骤 T支架术：是以“T”型植入两枚支架，用于处理成角较大(接近90 ?)的分叉病变，有经典T支架术和改良T支架术等， provisional T T支架技术:主支、分支导丝分别到位，充分预扩张后，主支支架、分支支架到位(分支支架不进入主支)，释放分支支架后，撤出球囊及导丝，主支支架释放， 3.2 T-stenting的衍生技术 3.2.1 改良T支架技术：同时把两个支架送到位，分支支架伸入主支1 mm，准确定位后释放支架，回撤分支球囊及导丝，扩张释放主支支架，再次将导丝球囊送入分支行球囊对吻扩张。 3.2.2 TAP(T—stenting and small protrusion)技术：是“provisional T”支架技术的改良，如果分支有病变或手术过程中受累，主支支架先行植入，导丝再通过网眼进入分支进行扩张，然后送入分支支架，分支的支架伸进主支l～2mm，送入主支球囊，然后同时扩张主支、分支球囊，最后行对吻扩张。 3.3 T-stenting技术的优点与缺点 3.3.1 T-stenting技术优点是：省时省力，支架可以较好覆盖分叉近端病变，成功率较高，费用较低，并发症发生率低，再次介入更少。TAP技术是“provisional T”支架技术的改良，该技术的优点是既可避免“reverse crush”技术导丝进入分支的操作难度，也可避免“T”支架技术对分支口部可能覆盖不全的缺点。 3.3.2 T-stenting技术缺点：难以做到分支支架的准确定位问题，无法避免分支开口的“区域性丢失”现象，不能完全覆盖SB(分支)开口病变，故术后分支再狭窄率与血运重建率均较高。改良的T支架技术要求同时送入2个支架，不适合经桡动脉6F指引导管的操作。 4 V-stenting技术 4.1 V-stenting技术步骤 V支架技术：主支和分支支架到位后同时释放，且支架近端相互接触并对齐形成支架嵴。支架嵴向主支延伸超过5mm以称为SKS( simultaneous kissing stents）。 4.2 V-stenting的衍生技术 Step V-stenting技术先释放边支支架，在主支内以球囊进行挤压，随后释放主支支架，最后対吻球囊。可以经桡动脉，6F指引导管完成。 4.3 V-stenting技术的优点与缺点 4.3.1 V支架技术优点：是技术简便，适于分支夹角较小（＜70?）的病变，器械进入主支和分支血管均不受影响。 4.3.2 V支架技术缺点：是要求主支血管内径较大，术中要求同时送入2个支架，需用较大口径的7或8 F指引导管，且金属支架嵴过长可能增加血栓风险；如果两分支角度过大，同时放置两枚支架较为困难。分叉处部分不可避免地存在无支架覆盖空隙，施行SKS技术时由于序贯对两血管高压扩张，有可能导致近端血管夹层形成。 5 双支架技术的适应症 5.1 Crush技术：Medina分型1.1.1、1.0.1、0.1.1类型，血管直径 Dp＞Dd＞Ds，当主支和分支血管间夹角＜70°时，可选择 Crush 技术。当主支和分支血管间夹角≧70°时，应选择经典或改良T支架术。 5.2 Culotte技术：Medina分型1.1.1、1.0.1、0.1.1类型，血管直径Dp≈Dd≈Ds，主支近、远端与分支血管直径相近，可选用Culotte支架技术，优点是适于各种角度的分叉病变，对分叉病变的覆盖效果最优； 5.3 T-stenting：Medina分型1.1.1、1.0.1类型，血管直径Dp≈Dd＞Ds，分支血管直径较大(≤2．5mm)，但分支血管无病变或病变仅仅位于开口部位，应选择必要时双支架术。包括：Reverse Crush技术、Provisional T支架技术、TAP(T—stenting and small protrusion)技术。 5.4 V-stenting：Medina分型1.1.1、0.1.1类型，血管直径Dp＞2/3（Dd＋Ds），常见于左主干与前降支及回旋支血管直径落差较大时，适用V-stenting技术，如左主干分叉有病变且左主干较短或无病变时。 对于分支血管闭塞风险很大的分叉病变，双支架技术是一个合理的选择，目前尚无一种技术可适用于任何类型的分叉病变，以上双支架系列技术仅是目前临床上最为常用的双支架技术，术者在进行分叉病变的介入治疗时，应根据分叉病变的解剖特征，结合术者的操作经验，选择不同的治疗技术。在采用双支架技术时，完全覆盖病变和进行最终球囊对吻至关重要，必要时应用IVUS、FFR进行指导。

伴随人口老龄化的到来及现代生活习惯的改变，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）已经成为人类健康的头号死敌，而冠心病的介入治疗，以其创伤小，恢复快，治疗效果好而成为越来越多的冠心病病人的首选治疗方法。 PTCA（Percutaneous transluminal coronary angioplasty）是经皮冠状动脉腔内血管成形术的简称。PTCA一词广义上涵盖所有冠心病介入治疗方法，但狭义上人们常指传统的冠状动脉球囊扩张术（即POBA，全称为Plain old balloon angioplasty）球囊扩张术，是目前所有冠心病介入治疗技术的基础，但是单纯球囊扩张术后（包括药物球囊），血管内膜弹性回缩会产生术后靶病变再狭窄，为降低冠状动脉的再狭窄率，常需要放置一枚或多枚支架，并长期应用抗血小板药物。所以PTCA严格意义上包括:冠状动脉球囊扩张和经皮冠状动脉支架植入治疗( percutaneous coronary intervention，PCI)。 发展历程 1844年,Bernard首次将导管插入动物的心脏。1929年，德国医生Forssmann首次将一根尿管从自己的肘静脉插入，经上腔静脉送入右心房，并拍摄下了医学史上第一张心导管胸片，开创了人类心导管技术发展的先河。在此基础上，此后先后开展了右心导管和左心导管术。1953年，Seldinger创立了经皮血管穿刺技术，从而结束了介入操作需要进行血管切开的历史。1958年，Sones在进行一次主动脉造影时，无意中将导管插入右冠状动脉，并注入了造影剂是右冠显影。这一偶然并带有危险性的事件却成为了现代冠脉介入技术的开端。1967年Judkins采用股动脉穿刺的方法进行了冠状动脉造影，从此这一技术在冠心病的诊断上得以进一步的发展和推广。德国的Gruentzig于1977年首先施行了经皮冠状动脉成形术。此后，PTCA技术从欧洲到美洲迅速被推广，适应症不断扩大。与之相关的工业产品也迅速发展，各种操作设备（如：导管、球囊）不断改进以适应不同病变的处理。1986年，Puol和Sigmart将第一枚冠脉支架置入人体。冠脉内支架置入术可显著减少PTCA的再狭窄，可以处理夹层和急性血管闭塞，成为冠脉介入治疗的又一个里程碑。 上世纪70年代，冠脉介入治疗技术传入国内，历经单纯球囊扩张、裸支架（BES）、药物洗脱支架（DES）、药物球囊（DEB）以及即将到来的完全生物可降解药物洗脱支架(BVS)时代。但是，无论是球囊扩张还是扩张之后植入支架，如若不考虑术者操作、患者的生活习惯影响和药物应用服从性是否良好，都面临着这样几个瓶颈问题:支架内血栓（急性期和晚期，急性支架内血栓多和支架贴壁不良、支架未能完全覆盖病变或者支架丝刺入斑块内核所致）、再狭窄及支架植入后对冠脉正常生理性舒张的影响（尽管该影响对患者的冠脉生理变化比较轻微） 自2003年药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）投入临床，经历了第一代（西罗莫司或紫杉醇药物洗脱支架）、第二代（西罗莫司或其衍生物药物洗脱支架，药物载体可降解）、第三代（西罗莫司及其衍生物（如依维莫司、佐他莫司）药物洗脱支架，拥有更细的支架金属丝和更好的生物相容性合金金属、支架涂层及药物载体均可降解或靶向精准载药技术）使支架的再狭窄率明显降低，使冠脉介入治疗又进入到一个新的纪元。 冠脉介入治疗是对冠状动脉采用器械（球囊）成形或支架支撑成形，必然会对冠脉血管内膜形成损伤,那就必然导致可以预见的内膜修复（内皮再生）。如果由于损伤太重、持续太久、或者使用了血管内放射治疗等抑制内皮自然修复的措施,则再内皮化延迟,将增加晚期不良事件的发生率,即使使用双重抗血小板治疗也不能避免。西罗莫司及其衍生物和紫杉醇可以明显抑制支架置入术后局部血管中层平滑肌细胞增生,减少新生内膜形成,同时也因为抑制局部血管内皮细胞增生,延迟内皮修复,理论上增高了晚期血栓形成的风险。 对于冠脉介入治疗效果的评估，我们一般采用靶病变失败率（TLF）:（主要复合终点为心源性死亡、靶血管梗死、缺血导致的靶血管再次血运重建）和靶血管再次血运重建(TLR)（多和晚期支架管腔丢失有关）来评估其治疗有效性和安全性。 在冠状动脉支架植入成功后，除了患者再发急性心肌梗塞、心源性猝死等急性事件外，我们一般通过一段时间后（比如一年或多年）通过冠脉造影来评价冠脉再狭窄（管腔丢失），通过目测或者定量测量冠脉管腔的狭窄程度来判断是否有再狭窄发生。冠状动脉支架植入后的再狭窄率因受到多种已知和未知因素的影响而差异很大。有研究报道，金属裸支架的临床再狭窄率小于5％，与药物洗脱支架相同。这一结果不是因为支架本身有降低再狭窄的作用，而是由于入选患者多为再狭窄的低危患者。当在危险因素更广范围的人群内进行研究时，同一支架的再狭窄率的差异甚至可达4倍以上。因此，临床再狭窄率并不能客观地对不同随机试验和观察研究中所应用的支架进行评价。由于以上原因，有研究者提出了晚期管腔丢失的概念。 用晚期管腔丢失(LLL)间接反映再内皮化情况。一般认为,晚期管腔丢失反映的是DES抑制新生内膜形成的效果,LLL低提示新生内膜形成少。TLR是评价介入治疗效果的金标准,但其发生率低。LLL是评价支架的有效、可靠指标,可重复性强,可以标准化,与TLR相关性强。 但是这一概念又伴随了新的问题，那就是晚期管腔丢失 （LLL）是否会诱发晚期支架内血栓？ LLL低,提示新生内膜形成少,可能再内皮化程度低。此时,晚期血栓形成是否增多?综合21个随机临床试验的荟萃分析显示,置入DES后支架内血栓形成与支架内LLL并无相关性,很低的LLL并不意味着较高的支架内血栓形成风险。ENDEAVOR Ⅲ显示,随访8或9个月,置入PES组平均LLL 0.60 mm,置入SES组平均LLL仅0.15 mm(P

肝脏是以代谢为主的一个器官，是人体最重要的排毒器官。肝脏疾病不仅是单一脏器的病变，还会对心脑血管等其他组织产生各种影响。随着我国生活水平的提高以及新生儿乙型肝炎疫苗接种的普及，2015年后我国乙型肝炎病毒（HBV）携带率降至6%以下，而肥胖症、糖尿病、高脂血症等代谢综合征的发病率日益增加，非酒精性脂肪性肝病的发病率已超过15%，成为我国最为常见的慢性肝病。那么，什么是脂肪肝呢？正常成年人肝脏的脂肪含量约占肝脏重量3%~5%。在某些异常的情况下，肝脏内脂肪含量超过肝脏湿重的10%，或在组织学上超过50%的肝实质脂肪化时，称之为脂肪肝。严重者肝脂肪含量可高至肝总重量的40%~50%。根据有无过量饮酒史，脂肪肝在临床上可分为酒精性脂肪性肝病和非酒精性脂肪性肝病两大类，但病因诊断常不易确立。1.酒精性脂肪性肝病，主要是由乙醇及其代谢产物所致，疾病进展快、预后差，重症肝炎和肝硬化死亡率较高。2.非酒精性脂肪性肝病，是遗传-环境-代谢应激相关性肝脏疾病，病理上包括单纯性脂肪肝、由其演变的脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化等类型。脂肪肝的症状有哪些呢？脂肪肝的临床表现个体差异很大，轻度脂肪肝临床上可以没有任何症状，重症者可有消化系统症状及肝功能异常等表现。脂肪肝是如何被催生的呢？1.不合理的膳食结构。人体热量和营养素的摄入量明显增加，且来自饱和脂肪、单糖、双糖的热量上升，高脂肪、高热量食品（包括含果糖饮料）消耗过多与肥胖和脂肪肝关系密切。2.不良的饮食习惯。过量进食、频繁进食、吃零食、喜甜食和荤食、常吃夜宵、不吃早餐等不良饮食习惯，为肥胖和脂肪肝的发病提供条件。3.多坐少动的生活方式。绝大多数脂肪肝患者习惯久坐，有些患者甚至从不参加体育运动。人体主要通过体力活动消耗多余热量，没有被消耗的热量可转化为脂肪储存。在肥胖的形成原因中，活动过少与摄食过多同等重要。当脂肪沉积于皮下时，表现为肥胖；当脂肪堆积在肝脏时，就出现了脂肪肝。4.酒精滥用。当前，中国习惯性饮酒者数量不断增多，儿童和青少年饮酒已不少见，且人均酒精消耗量逐年增加。尽管少量饮酒并不增加脂肪肝的发病率，但过量饮酒肯定会导致肝损害。5.遗传易感性。有肥胖症、糖尿病、高脂血症、高血压、冠心病、脑卒中以及脂肪肝家族史者，容易发生脂肪肝。家族中有上述疾病的成员越多，特别是母亲或双亲有上述疾病者，发生脂肪肝的风险越高，发病年龄越小，则发病后进展速度越快。一般而言，脂肪肝属可逆性疾病，早期诊断并及时治疗常可恢复正常。那么，我们需要怎么做呢？1.至少减轻体重10%。研究发现，体重减轻越多，肝组织改善越好，不仅可以改善脂肪变性，还能改善炎症、肝细胞损伤和肝纤维化。理想的减重目标至少要大于体重的10%。2.减少能量摄入。饮食管理是核心，要限制能量摄入，建议平均每天减少450kcal的能量，尽量食用低能量食物，杜绝零食摄入。3.坚持地中海式饮食模式。循证医学证据表明，地中海式饮食模式可降低代谢综合征、心脑血管疾病、癌症、肥胖和2型糖尿病的发病率，对于非酒精性脂肪性肝病患者也有益处。即使在体重没有变化的情况下，坚持地中海式饮食也能改善脂肪肝、脂肪变性和胰岛素抵抗的情况。地中海式饮食富含全谷物、水果、橄榄油和低脂乳制品，能提供大量单不饱和脂肪酸和抗氧化物质。4.减少果糖摄入。果糖会增加脂肪合成，导致血脂异常，同时增加内脏脂肪堆积和胰岛素抵抗，因此不推荐选择添加果糖的加工食品和饮料等。添加果糖的量每天不应超过总碳水化合物总量的5%。5.适当饮用咖啡。咖啡中含有的咖啡因、双萜化合物和绿原化合物可以改善肝纤维，保护肝细胞。6.戒酒。患者不应大量饮酒，男性酒精摄入量应控制在每天20g以下，女性酒精摄入量应控制在每天10g以下。7.运动可改善脂肪肝。运动可以促进能量消耗，进而减轻体重；减少肝内脂肪堆积，增加胰岛素敏感性，从而改善脂肪肝。总之，健康饮食，加强锻炼，大家远离脂肪肝。