感染科

小三阳一般经过大三阳阶段转成，病毒复制活跃程度转弱，检查病毒数量时一般阴性或者低度可测！这是少量病毒变异导致！但是如果没有症状和肝功能以及彩超异常，就是还是病毒携带状态，一般不需要用药，定期观察复查就好！一般一年全面检查一次，每三个月复查一次肝功能！ 最后要说的是，是否治疗，是个大事！因为一旦启动治疗，则是长期的，甚至终生！所以请找一个你信任的医生，全面检查评估一下。有时为了这个决定，要做肝穿刺活检。

晚上将睡，电话铃声响起，老家一个医生要转来一个重症的肝病病人。40多岁的男性，乏力没劲、不想吃饭、眼黄尿黄有十多天了。问初步检查的结果，肝功能转氨酶3000多，黄疸200多了，显示肝脏损害严重。初步查了各种病毒性肝炎的指标阴性，排除甲乙丙丁戊等病毒性肝炎；不喝酒，排除酒精性肝炎；又让询问服药情况，说没有病所以没吃过药物；再询问有没有吃保健品，特别是有何首乌成分的保健品? 病人说有！因为有一些白头发，就吃一种号称能够滋阴补血生发的保健品，断断续续吃了有三个多月了。没错，一定就是它了。 第二天看过病人，已经黄的象个金人一般，精神萎靡不振。各种检验和检查的结果，是典型肝坏死的表现。和主管医生讨论完病情和治疗方案，交待尽最大努力救治。告知病危，立即用护肝药物，进行各种药物支持、防止肝脏进一步坏死，准备做人工肝支持治疗。如果还不行，就要联系做紧急肝移植了。心中默默为病人祈祷，还这么年轻，家里的顶梁柱啊！ 已经不是第一次了，遇到多少个这样的病人，早已经记不清了。少说也有上百个了，其中还有几个没有救过来。每次遇到这样的病人，心中就一阵阵刺痛。因为他们原本都是健康的，或者只是有一些小毛病，可以有健康快乐的生活。却因为错误的保健养生观念，以及对中草药的毒性副作用不了解，不规范地使用中药材，导致这样严重的肝脏损害，要额外花费几万、十几万的医药费不说，甚至危及生命。 一般群众大多有这样的观念，认为西药是化学合成的，大多有毒性，副作用大；中药多是植物和动物成分，没有毒副作用！一般情况下好像是这样。但是，正因为这样，西药非常重视药物的毒性和副作用问题，每个药物的上市应用，都要经过长达几年甚至十几年的化学结构筛选和毒性试验，最后进行人体上的临床试验。过程中不放过每一种可能出现的毒副作用，所以说明书也就比较明确。打开一个西药的说明书，治疗作用很短，副作用一栏常常很长，全世界只要有一例就会写上，给人副作用很多的感觉！但是医生在使用时心中有数，也比较警惕，一般会告诫患者不要过量，还要定期来复查；观察治疗效果的同时，也检测可能出现的副作用。一旦出现问题及时处理，也就避免了出现较重的损伤。所以，很多西药说明书都告诫可能会有肝脏损害，但医生应用时也有防范，真正出现严重问题需要住院的，并不多见。 而中药则刚好相反。虽然长期应用，很多都是经验相传，对药理毒理的研究很少或者根本就没有。即使是传统组方做成的中成药，许多副作用和禁忌方面都写的是不明确。常常就是一句话：“尚不明确”。更为乱的是中草药，可以不加试验地添加在各种保健品中；甚至可以自己到药店买到，拿回来自己弄成粉面或者泡成药酒自己服用。既没有量的限制，也没有时间疗程的限定。有些虽然说有计量和疗程，也大多是自说自话，或者网上道听途说，不知对错，而且也不强调副作用。服用的也不会经常复查肝肾功能等，所以肝毒性一旦出现，等到有了明显的症状时才到医院就诊，往往已经很重了。 中医药是我们中华民族长达几千年灿烂文明积蓄而成的宝库，如果加以现代科技技术的研究和开发，可以产生巨大的作用。从中药中提取青蒿素，治愈了成千上万的恶性疟疾，因此获得诺贝尔奖；从砒霜中提取的生物碱，治疗白血病和肿瘤有明显效果，等等。本文不反对中医药，相反，我们在治疗肝病时基本上也是采用中西医结合的方式，西药抗病毒，中药或者中成药护肝抗肝纤维化；西药救命，中药康复！ 一些中药已经明确对肝脏有明显毒性的，如何首乌、土三七、雷公藤等，要十分小心。因为这些中药中含有蒽醌类或者吡咯类成分，这些成分适当的剂量可以有药物疗效。但是一旦过量，就会导致肝脏损害。有一些人体质特殊，即使正常剂量或者小剂量，也会产生毒性。所以除非用于治病，不要随便服用这些中药。如果选择中医药治疗，一定要请有经验的中医师辩证诊治后开方抓药，按照要求炮制后服用；千万不能自己给自己下药。 尤其是，中药是用来治病的，不是养生的！但是社会上，含有何首乌的各种胶囊药酒、三七粉等保健制品还在大肆地叫卖，电视上报纸上的广告铺天盖地。这些年，每年都有许多例这样的住院病人，甚至有一些永远地离开人世。虽然我们这些肝病医生，奔走呼号，但还是无济于事。国家法规迟迟不出台，群众观念积习难改，由此引发的肝病患者，如飞蛾扑火，不断而来。而且，随着现今人民生活水平的提高，吃得起保健品的人多起来了，这种病例反而更多了。每个病例都让人痛心，因为原本可以不发生的。 最后总结一下，基本上观点有四： 中药不是没有毒副作用，而是大多不明确；中药用好可以治病，但是也需要监测副作用。 中药是用来治病的，不是用来保健养生的；养生靠的是良好的饮食起居习惯和持续的运动锻炼以及良好的心态。 对像何首乌、土三七等有毒性报道的中药，政府应该加强监管，进行药理和毒理的研究。有一些疗效不确切但屡屡有死亡报告的或可以禁止使用。 最后再次呼吁，不要再吃含有何首乌或者三七粉的保健品了。 本文系张国强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

乙肝抗病毒过程中不可随意停药。这个病例也是本身经常遇到的，只是没有时间写出来！是一位肝硬化患者自行停药酿成的悲剧周智 （重庆医科大学附属第二医院感染病科副主任，主任医师，教授，硕士生导师） 最近，我的一个患者病情无法控制，在短短1周内就去世了，我几周都没有放下，这在以前没有发生过。主要原因是他的病情原本不该这样，是他自己的固执导致了他的死亡，下面给大家说说，希望有类似情况的朋友能够引以为戒。 患者周某，40岁，体操教练。5年前诊断为肝硬化，但一般情况很好，没有肝掌、没有肝病面容，综合分析应该是肝硬化的早期。当时按照病情需要给予了抗病毒治疗，以后每3个月定期到医院检查，和我沟通非常好，节假日经常收到他发来的祝贺短信。可感觉近1年来他没有来门诊看病，当时想患者可能另外找医师了，就没有太在意。3周前，患者突然来住院，说是肝炎发了，皮肤、巩膜黄染来住院了。一问病史，患者告诉我抗病毒的药已经停了1年，了解病情后我几乎暴跳如雷，严词告诉患者可能的后果，患者本人好像根本没有感觉，同科的医师也说我怎么反应如此强烈。结果患者病情进展非常快，虽经全力抢救，但入院还不到10天就因医治无效死亡。最后追问家属，患者自行停用抗病毒药物，家属要求他问问医师，他坚持自己状况很好，没有问题，停药后又没有及时监测。 这本是不该发生的死亡事件，可是作为专科医师，几乎每年都可以看见停药后病毒反跳导致病情恶化或死亡的病例，为何这些患者就听不进医师的意见呢？目前抗乙型肝炎病毒的药物只能抑制病毒复制，而不能杀灭病毒，需要长期服药，如果贸然停药，病情会明显加重，尤其是有基础肝病的患者更是如此。如果经济状况差，宁愿刚开始就不抗病毒，以避免不能坚持治疗，中途停药。 乙肝抗病毒治疗的目的是为了抑制病毒改善肝功能，尽量减少或延缓肝硬化及肝癌的发生，从而提高生活质量延长生存期。目前口服抗病毒药物的作用机理是抑制病毒复制，不是杀灭病毒。从这个意义上讲要控制病毒复制，这类药物需要长期服用并且服药期间需要定期监测，对于高耐药的品种如拉米夫定、替比夫定需要3个月复查1次，对于低耐药的恩替卡韦、替诺福韦，5～6个月复查1次，这样可以密切监测病毒复制情况、病情变化等。口服抗病毒药物疗程一般较长，至少3年以上，有些患者只听到3年，到了3年就自行停药。更有甚者在治疗过程中监测到肝功能正常，乙肝病毒阴性就停药，导致病情复发，个别患者无法控制病情，最终死亡，带来惨痛教训。抗病毒治疗具有很强的专科特性，患者需要在专科医生指导下规范化治疗和监测方能取得满意效果。 这类药物不是说一定要终身服药，不能停药，只是要在严密监测情况下停用，最好有专科医生参与，比如停药后前6个月内病毒容易反跳，每1～2个月检测1次，发现病毒从阴性转为阳性，需要立即重新治疗。如果监测1年以上，病毒均未反跳，再反跳的机会很小，这样停药就比较安全。如果服药之前肝功能很差或者有肝硬化基础，停药要特别谨慎，因为这样的患者肝脏代偿能力差，一但病毒反跳易导致肝衰竭，甚至危及生命。本例患者几年前即是肝硬化，肝脏潜在的代偿功能差，停药后又未及时就医，最终导致了死亡的结果。 仅以此例告诫所有抗病毒治疗的乙肝患者，用核苷类似物抗病毒治疗时用药、停药一定要谨慎，最好在专科医师指导下用药。