妇产科

【陈建明教授】精准保胎之：早孕期超声检查精准解读 原创 2018-02-07 陈建明 陈建明精准保胎 临床实用早孕超声参考值 以下内容为综合国内外文献报道及本人多年临床实践数据汇总而成，具有很高的实用价值。 一、国内文献参考标准 1、孕囊：β-HCG＞1000IU阴超可见孕囊，β-HCG＞1800IU腹超可显示孕囊，2周后可见胎心；孕5周孕囊直径约4-12mm，孕6周孕囊直径约14-18mm，孕9周前，孕囊直径每天增长约1mm。 2、卵黄囊：孕囊平均直径＞8mm，阴超可见卵黄囊；孕囊平均直径＞18mm，腹超可见卵黄囊；孕囊直径＞10mm未见卵黄囊，有胚胎停育的可能；早孕期卵黄囊直径3-6mm，卵黄囊大小随孕周变化，在孕10周，卵黄囊达最大径5-6mm。卵黄囊＞6.1mm提示发育异常，＞7mm胚胎停育可能性较大，＞8mm胚胎停育。大卵黄囊与胚胎染色体异常有关。 3、胚胎：孕囊平均直径＞16mm经阴超应见胚芽（CRL），孕囊直径≥18mm未见CRL，有胚胎停育的可能；孕囊直径≥22mm未见CRL，胚胎停育的概率极大。孕囊直径＞25mm经腹超应见CRL。CRL的生长速度每天1mm。 孕龄的天数等于平均孕囊直径mm＋30； 孕龄的天数等于CRL长度mm＋42； 孕龄的周数等于CRL长度cm＋6.5（±4天）； 孕6-12周，以CRL预测胎龄最准确。 4、胎心管搏动：经阴超检查正常CRL任何大小都应显示胎心搏动；经腹超检查CRL＜5mm就应显示胎心搏动。 二、美国超声放射医师学会关于妊娠失败4项诊断标准： ① CRL≥7mm且无心跳； ② 孕囊平均直径≥25mm且无胚胎； ③ 检查出无卵黄囊孕囊2周后不见有心跳的胚胎； ④ 检查出有卵黄囊孕囊11d仍不见有心跳的胚胎。 还有8种情况“可疑但不能确定妊娠失败” ① CRL长度＜7mm且无心跳； ② 孕囊平均直径为16-24mm且无胚胎； ③ 检查出无卵黄囊的孕囊7-13d内不见有心跳的胚胎； ④ 检查出有卵黄囊的孕囊7-10d后仍不见有心跳的胚胎； ⑤ 末次月经≥6周后未见胚胎； ⑥ 空羊膜（可看到羊膜与卵黄囊毗邻但无胚胎）； ⑦ 卵黄囊直径＞7mm； ⑧ 孕囊较小，即孕囊平均直径和头臀长度差距＜5mm。 专家组指出，若发现上述一种或多种情况，应进一步评估。 三、超声检查结果临床经验总结 国内早孕期超声参考值与美国超声放射医师学会关于妊娠失败4项诊断标准相比有所区别。国内超声参考值较为严格，比较敏感；通过超声数据可以准确的预测胚胎发育情况，但可能过早下结论、造成部分病例误判而停止保胎。 美国超声标准较为宽松，反应滞后，不容易提前下结论，造成误判的机会较少，但可能会导致不必要的保胎时间过长。 例如国内标准：孕囊平均直径＞16mm经阴超应见CRL和胎心，孕囊直径≥16mm未见CRL和胎心，提示胚胎停育。而临床实践中发现经阴超检查孕囊直径≥16mm未见CRL和胎心者，部分病例保胎或观察数日后胚胎停止发育，但多数孕妇经积极保胎处理后胚胎正常发育。临床经验证实国内标准过于严格，若医生轻易放弃保胎而胚胎继续发育至正常，可能造成医患纠纷。 例如美国标准：CRL≥7mm且无心跳，或孕囊平均直径≥25mm且无胚胎，提示胚胎停育。过于宽松的标准导致孕妇继续保胎，多数孕妇结局是胚胎停育，仅有少数保胎成功；按照美国标准虽然浪费了有限的医疗资源和患者的保胎费用，但避免了过早下结论造成医患纠纷。 四、早孕实用阴超诊断标准 如果将国内早孕期阴道超声参考值放宽，可能更适合临床实际，如： 孕囊平均直径8-10mm，阴超可见卵黄囊，孕囊直径＞10mm阴超未见卵黄囊，提示空孕囊。 正常卵黄囊直径＜6mm，卵黄囊直径＞6.1mm提示胚胎发育异常、卵黄囊直径＞7mm提示胚胎停育可能，卵黄囊直径＞8mm提示胚胎停育。 正常孕囊平均直径14-18mm经阴超应见CRL，孕囊直径19-20mm未见胚芽提示胚胎发育不良，孕囊直径≥21mm未见CRL，提示胚胎停育。 CRL长度3-4mm未见胎心，提示可疑胚胎停育，CRL长度≥5mm未见胎心，提示胚胎停育。 孕囊平均直径与CRL长度之差约为14-18mm，在孕9周前超出此范围提示胚胎发育不良，包括大孕囊和小孕囊；孕9周后参考价值明显变小。 小孕囊：孕囊平均直径与CRL长度之差＜14mm为小孕囊，10-13mm为轻度小孕囊，6-9mm为中度小孕囊，≤5mm为重度小孕囊。 孕囊平均直径与CRL长度之差＜10mm有胚胎停育的可能，＜8mm胚胎停育的风险较大，＜5mm多数胚胎停育，＜3mm胚胎停育。 小孕囊多数在检查后1-2周左右出现宫腔积液或阴道出血；小孕囊保胎成功率较大孕囊明显降低。 大孕囊：孕囊平均直径与CRL长度之差大于18mm为大孕囊，19-21mm为轻度大孕囊，22-24mm为中度大孕囊、≥25mm为重度大孕囊。 大孕囊部分在检查后1-2周出现宫腔积液；经保胎治疗后多数大孕囊预后良好。 孕囊直径：[（长＋宽）÷2] 孕囊直径：[（长＋宽＋厚）÷3] 正常孕囊与胚芽之差：孕囊平均直径－胚芽长度＝14-18mm HCG＞7500IU/L可见卵黄囊。 当CRL直径1-4mm已见胎心时，HCG水平大约为30000-50000IU/L。若此时HCG ＜30000IU/L，提示HCG上升缓慢。HCG＞50000IU/L未见胚芽和/或胎心，胚胎停育的可能较大。 早孕期精准诊断、精准保胎理论是建立在将各种检查结果综合分析的基础上，不能凭一张超声报告单或者一张激素检验单轻易下结论。判断胚胎发育情况一般需要对血清学检测指标和阴道超声结果横向纵向综合评估，才能得出相对比较准确的诊断，单凭阴道超声或血清学检测指标难以做到准确判断。临床上经常发现早孕期阴超检查符合预期，但血清学检测指标异常，反之亦然，所以解读血清学指标与超声检查结果一般选择纵向比较和横向比较。 纵向比较即本次血清学检查结果与上次血清学检查结果比较，本次超声与上次超声结果比较； 横向比较即血清学检查与超声结果比较，尤其是初次检查无法纵向比较，只能选择横向比较。 通过纵向比较和横向比较可以较为准确的分析、评估胚胎发育情况。 早孕期检测单一指标如阴超符合孕周，但血清学指标较差，或阴超指标不正常，但血清学指标正常，妊娠失败的概率增加，必须采取有效的保胎措施。 如早孕期血清学检测指标和阴超都提示正常，无临床不适表现，对病史简单无自然流产史的孕妇，无需保胎处理，可仅做孕期观察；但对有过自然流产或复发性流产孕妇，积极主动保胎可以明显提高妊娠成功率。 五、胚胎发育不良检查 1、阴超提示胚胎发育不良如大孕囊或小孕囊，多数与遗传因素、内分泌异常、免疫异常、血栓前状态、代谢异常有关，根据以往流产病史、流产原因，孕后选择性检查以下项目： ① 内分泌因素：HCG、P、E2、TSH； ② 免疫因素：抗磷脂抗体（APA）3项（ACA、β2-GP1-Ab、LA）、抗核抗体（ANA）、抗可提取性核抗原抗体、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）； ③ 凝血功能：D-聚体（DD）、蛋白S（PS）、血小板聚集度（PAgT）； ④ 代谢功能：同型半胱氨酸（HCY）、亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）、空腹血糖； ⑤ 其它：血常规、肝肾功能、尿常规。 复发性流产或孕期病情复杂孕妇备选项目：风湿5项、抗双链DNA抗体（dsDNA）、抗核小体（AnuA）、抗组蛋白抗体（AHA）、抗线粒体抗体（AMA）、AMA亚型分型（2/4/9）、抗角蛋白抗体（AKA）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、NK细胞、B细胞、蛋白C（PC）、抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）、血栓弹力图（TEG）。 六、胚胎发育不良治疗 1、早孕期激素水平不足： ① HCG8000IU以内，隔日增长少于66%，每天注射低分子肝素1-2支（HCG增长略慢每天注射1支，HCG增长明显缓慢每天注射2支），一周复查HCG，HCG恢复正常后再注射1周停药。 ② 阴超显示胚芽2-4mm见胎心时，如HCG＜30000IU，为HCG上升缓慢，每天注射低分子肝素1-2支；HCG增长略慢每天注射1支，HCG增长明显缓慢每天注射2支；一周复查HCG，HCG恢复正常后再注射1周停药。 ③ HCG＞50000IU未见胚芽胎心，提示胚胎生长缓慢，每天注射低分子肝素2支、注射5天复查阴超，如见胚芽胎心，酌情再注射低分子肝素一周；如仍未见胚芽胎心，提示胚胎停育。 2、早孕期胚胎发育不良 小孕囊：轻度小孕囊每天注射1支低分子肝素；中度小孕囊每天注射1-2支，重度小孕囊每天注射2-3支，恢复正常后再注射1周停药。 早孕期如果激素、DD检查正常，小孕囊妊娠失败的概率较低，中度小孕囊妊娠失败的概率略增；重度小孕囊激素水平多数异常，妊娠失败率较高。 3、胚胎发育不良与免疫及凝血异常有关者，通常需要使用免疫抑制剂和抗凝剂等，如甲泼尼龙、羟氯喹、环孢素、巯唑嘌呤、柳氮磺吡啶、他克莫司、免疫球蛋白、低分子肝素、磺达肝癸钠、阿司匹林、氯吡格雷等。具体用法及疗程见后续篇：孕期抗磷脂综合征的治疗、孕期未分化结缔组织病的诊治、孕期红斑狼疮诊治原则、血栓前状态与复发性流产、低分子肝素在复发性流产中的应用、妇产科静脉血栓栓塞症的防治。 注：本文2016年已在医联APP发表，此为修改版。 陈建明 2018年2月7日

郁琦教授：聊聊关于围绝经期激素补充那些事 2016-11-30 安心之选健康加芬 导语 围绝经期是指女性卵巢功能开始减退，直至绝经后1 年内的一段时期，整个过程大约持续 3-5 年。处于绝经期的女性，卵巢功能逐渐衰退、丧失，出现潮热、失眠、易怒等不适症状，且绝经 10-15 年后患骨质疏松、心血管疾病等老年慢性疾病的概率也会大大增加。 所以，当围绝经期综合征给女性带来种种困扰时，需要补充激素缓解症状，并为老年性疾病做预防。丁香园特邀北京协和医院妇产科郁琦教授，跟大家聊聊关于围绝经期管理以及激素补充治疗的那些事。 郁琦 教授 北京协和医院妇产科教授，博士生导师 妇产科副主任，妇科内分泌专业组长，辅助生殖中心总负责人 中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组委员 中华医学会妇产科分会绝经学组组长 毕业于8年制的中国协和医科大学，获医学博士学位 多年来从事妇科内分泌工作，担任多本国内外权威杂志编委 Q 当女性进入围绝经期时，体内雌孕激素水平的变化是怎样的呢？ 郁琦教授：绝经是一个自然过程，但它也是很多老年慢性疾病的一个诱因，主要原因就是激素的变化，在众多的卵巢所产生的激素里面，大家总认为雌激素是第一个消失的，其实首先消失的应该是孕激素。雌激素在围绝经期是变化无常的，有时升高，有时降低，有时波动，但总的趋势是越来越低，而第一个消失的激素应该是孕激素。 Q 那这些激素的变化会引起什么样的疾病或者怎样的相关症状呢？ 郁琦教授：孕激素缺乏所造成的第一个问题就是月经紊乱，所以我们把月经紊乱作为一个更年期或绝经过渡期或围绝经期的标志，实际上这三个名词所体现的起始点是一样的。我们把月经紊乱作为这三个名词的起始点，也就是说孕激素缺乏所造成的第一个大的症状是月经紊乱。 月经紊乱的确切定义是相邻两个月经周期长度的变化在一个星期以上，比如说这个月的周期是 21 天，那么下个周期可能会在 28 天以上，这个就有超过七天的变化，就称为进入了更年期或围绝经期。 Q 那么处在围绝经期早期的女性，由于卵巢功能衰退，常见 AUB-O（排卵障碍型异常子宫出血）。这样的患者，在止血后经常出现复发，该如何处理呢？ 郁琦教授：大家一定要记住进入更年期或围绝经期以后的月经紊乱是因为卵巢功能衰退，缺乏孕激素所造成的。这种状况几乎是不可逆的，也就是说这个月治好了，补充一些孕激素，将其月经调整过来了，但是这种状态本身是不可能彻底加以纠正的，所以每个月都可能发生类似的 AUB-O 的状态。因此，发生了一次之后，就意味着以后可能越来越易发生，这就要长期的进行定期孕激素补充了。 那具体补充多少呢？按照我们绝经激素补充治疗的经验，一个月有至少 10 天以上的孕激素作用才能够充分地保护子宫内膜，因此我们应该每个月要补 10 天以上的孕激素。 这又牵扯到了在围绝经期可能发生了除了月经紊乱以外另一个重要的问题，就是子宫内膜的病变。内膜的病变说白了就是内膜癌，因为没有了孕激素，而雌激素没有完全消失，此时就特别容易发生内膜的病变。内膜癌主要发生在四十多岁的女性，这个时候就需要定期地补充孕激素，不仅是为了规律月经，治疗月经紊乱，还要保护子宫内膜，让子宫内膜病变的发生率下降，这是确实可以实现的。 Q 在围绝经期用孕激素来调整周期治疗的时候，您选择地屈孕酮的原因是什么？您会推荐患者使用多久呢？ 郁琦教授：孕激素有很多种，其实对于调节月经周期和保护子宫内膜的效果来说，各种孕激素差不多，但是我们要考虑几个问题。围绝经期的患者由于雌激素水平在波动性地下降，可能会有一些高雄激素的症状和代谢的问题，因为到了围绝经期普遍发胖，各种代谢问题都会增加，而且在围绝经期的时候有些更年期症状比如睡眠障碍本身的发生率都很高，所以我们应该尽量选择对代谢紊乱影响小孕激素。 而地屈孕酮应该是在这个方面相对来说比较优越的一种孕激素，它对代谢影响比较小，又有一点抗盐皮质激素的作用，也就是减少水钠的滞留，同时又没有雄激素的作用，甚至还有一点点抗雄激素的作用，对于可能有高雄激素的病人是比较好的，同时也不会产生对中枢的一些不良反应，如嗜睡、头晕等，所以相对来说比较适合四十多岁围绝经期的患者。 Q 有些患者在服用地屈孕酮调整周期的时候，出现点滴出血是什么原因呢？应该如何处理？ 郁琦教授：通常我们用这些药就是为了防治点滴出血，否则，点滴出血的发生率会更高。在开始用药的期间，还没有完全调整过来时，可能还会有一点滴状的出血，甚至有的时候每个月用 10 天或者 14 天，没用完药就已经开始出血了，这些其实挺常见的，也就是说这些人在围绝经期的月经紊乱是非常顽固的，在开始用药期间总是会遇到一些这样的问题，不要特别担心，坚持用下去。但是一定要注意用孕激素包括地屈孕酮都不能够有效地控制月经时，要高度怀疑或者警惕是否已经发生了内膜的病变。 很多人选择用刮宫的方法来解决围绝经期出血的问题，我们一定要记住这不是一个常规的止血方法，那么什么时候适合用诊刮？什么时候要去做内膜的活检？最合适就是用药物控制不好的患者，此时，我们要去做内膜的病理组织的检查，原因就是应该怀疑有内膜的病变。 如果一年之内做过的，就不需要再去做，对于这些人来说，只要我们做过内膜的活检，内膜的病理也没问题，当中有些点滴出血也不用太在意；对于那些很长时间没有做过内膜的病理检查，药物也控制不好的患者，确实需要做一个活体的病理检查。 Q 有些临床医生会建议患者服避孕药来进行围绝经期 AUB-O 的治疗，那您觉得服避孕药是否适用于围绝经期 AUB-O 的患者？长期使用会增加血栓风险吗？ 郁琦教授：所谓的围绝经期患者都是指四十岁以上的人，四十岁以上并不是口服避孕药的绝对禁忌症，但是需要慎用。 避孕药确实含有孕激素和雌激素的成分，基本上都是人工合成的，这也是为什么其血栓形成的风险比天然的孕/雌激素要高的主要原因，所以对于围绝经期的人，虽然不是说不能用，但是不要把它作为一个首选的应用和治疗方法，而是用孕激素定期撤退疗法或者孕激素全周期疗法。 所谓孕激素定期撤退就是每个月用 10 天到 14 天的地屈孕酮或其他孕激素来调整月经；所谓全周期疗法就是有的时候定期撤退，但仍有点滴状出血，担心存在内膜病变，做内膜的活检也没问题，那这个时候就要用孕激素全周期疗法，一个月服用 20 天孕激素，比如地屈孕酮，从月经第 5 天开始服用，一天一片或者两片，连续服用至 20 天后停药，停药以后来月经，然后到月经第 5 天再开始服用，服用 20 天，这个可能比每个月只服用 10 天控制月经会更好。 Q 刚才您提到的是人工合成的雌孕激素，那合成的孕激素是否适用于围绝经期 AUB-O 的患者？ 郁琦教授：孕激素的种类实在是太多了，每种孕激素又有各种各样的特性。其实我们希望的孕激素就是单纯的孕激素，没有别的激素的活性，但是也不是说所有的其他激素的活性都是不好的，比如说抗盐皮质激素的活性，这个是一个好的激素活性，我们也希望它有，以及抗雄激素的活性，这也是一个好的方面。 但是有的孕激素本身带有一些糖皮质激素的活性，比如说强的松、皮质醇的活性；还有可能相当多的合成的孕激素都带有一定的雄激素的活性，这个就不好了。所以我们不希望有的孕激素有这些激素的活性，而希望它有抗盐皮质激素、抗雄激素的活性，因此保留它是比较好的。 Q 围绝经期女性当雌激素水平开始下降的时候，会出现潮热盗汗，失眠等围绝经期综合征。治疗绝经相关症状最有效的方法是激素替代治疗，但是提到激素还是有很多医生和患者会担心乳腺癌的风险，对此您是怎么看的呢？ 郁琦教授：任何的医疗措施，完全没有风险是不可能的，我们需要权衡利弊关系。比如一个长久存在的误区是认为乳腺癌跟雌激素有关，但是现在通过大量的循证医学的证据都非常明确地证明了乳腺癌实际上跟雌激素尤其是低剂量天然的雌激素关系不大。 大量的研究，特别是近期的这些大规模的前瞻性的循证医学的随机双盲对照的研究，都证实单用雌激素用到九年十年的人都没有乳腺癌风险的增加，甚至还略有降低。 使用孕激素或许有一定程度的乳腺癌风险的增加，但不是所有的孕激素都会增加乳腺癌的风险，循证医学表明合成的孕激素特别是以前常用的醋酸甲羟孕酮可能会增加乳腺癌风险的；而像地屈孕酮、天然黄体酮、替勃龙、屈螺酮这些孕激素目前来看应该是不增加乳腺癌风险的。 Q 在您看来围绝经期的女性如果使用激素补充治疗的话，您建议使用什么样的治疗方案呢？ 郁琦教授：这取决于两个问题。第一是患者的意愿，有的患者六十多岁还想来月经，那么我们就用序贯的方法。通常大多数真正完全绝经了的患者是不想来月经的，这个时候就用连续联合就好了。 第二个重要的问题取决于患者绝经的阶段，如果是处于围绝经期的患者，即使不想来月经，采用连续联合方案，患者还是会来月经的。因为这时患者体内还是有雌激素的，水平还是在波动的，所以我们一般建议围绝经期包括在绝经早期的人群用序贯的方法来进行激素补充治疗为好。直至调整用到最后一次来（自然）月经一年以后，再换成连续联合的不来月经的方案，这样相对来说会比较好。 Q 服用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片治疗围绝经期综合征的时候，病人有点滴出血是什么原因呢？应该如何处理？ 郁琦教授：补充雌激素目的就是为了解决病人的更年期症状，规律月经，并预防老年慢性代谢性疾病。我们的目的不是要恢复到绝经前状态，而是为了预防这些疾病。 那这样就带来一个问题，雌激素水平不够高，当然大多数患者是没有问题的，但是在少数患者中可能不足以维持内膜处于一种恒定的增殖或者分泌的状态，会出现一些突破性出血，这也是很常见的。 但如果患者频繁发生这种状态，而且出血量很多，难以控制，那还是要怀疑是否有内膜病变的风险。如果在一年之内做过内膜的活检病理，发现没问题，那出现这种突破出血的状态时，我们也不必担心。这是因为我们补充的雌激素没有达到育龄期妇女的激素水平，所以出现一些突破性出血是常见现象，不必担心

要说子宫腺肌症（adenomyosis，AM），我们就不得不提子宫肌瘤，子宫腺肌症和子宫肌瘤是一对欢喜冤家，它们均为子宫的包块，特别是子宫腺肌症中的子宫腺肌瘤与子宫肌瘤长的很像，它们的症状虽然有差异，但是临床上其实不好区分，治疗上更是大不一样。 ” 子宫腺肌症与子宫肌瘤的临床表现可根据如下表格进行鉴别： 为什么单纯的子宫腺肌症病人的子宫很少超过孕12周大小子宫，给大家出一个思考题？ 除了临床表现，我们需要做什么检查来协助诊断？ CA125 CA125是来源于体腔上皮的表面抗原，是一种大分子多聚糖蛋白，主要存在于子宫内膜、宫颈上皮、输卵管、腹膜。有报道血清CA125在卵巢上皮良性肿瘤、子宫腺肌症、子宫肌瘤、盆腔炎等疾病都有不同程度的升高【1】。子宫腺肌症的CA125增多是由肌间异位的子宫内膜所分泌，异位的子宫内膜有较强的分泌CA125的功能，通常是正常子宫内膜分泌的2-4倍【2】。如果CA125明显增高的子宫包块，我们应该可以协助诊断子宫腺肌症而不是子宫肌瘤。当然，如果子宫肌瘤合并子宫腺肌症、子宫内膜异位症或恶性肿瘤导致的CA125升高我们也要综合考虑，做出正确的诊断。 超声学声像图 王玉庆【3】将二维联合三维超声应用于诊断子宫腺肌症取得了满意的效果。 具体内容如下：子宫腺肌症的声像图表现直接征象为：①子宫外形饱满或呈球形增大，肌壁呈弥漫性或局限性增厚，肌层回声不均，其内散在斑点状或不规则片状高回声，有时可见片状高回声与内膜相连之处，偶可见小的无回声区；②彩色多普勒超声高回声内可见星点状血流信号；③三维超声成像，内膜与肌层分界不清，形态失常，可见以内膜为中心的不规则树枝状、礼花状、扇贝状或蘑菇状等高回声，向肌层内延伸，周边呈毛刺状或蟹足状，统称为“珊瑚征”。间接征象为：①子宫内膜回声增强不均，与肌层分界不清；② 卵巢与子宫粘连；③卵巢内可见含细密光点的囊性包块。 CT和MRI 胡旭宇【4】研究12例子宫腺肌症的CT和MRI的图像特点后得出：12例子宫腺肌症的CT征象表现为子宫体积不同程度增大,增强后延迟期示较明显强化的子宫肌壁内见多发斑点状低密度影,诊断准确率75.0%;MRI征象表现为T2WI序列中子宫结合带均匀或不均匀增厚,其中见多发斑点状及小囊状高信号灶,T1WI和DWI序列可见子宫肌壁多发斑点状高信号出血影,增强后病灶与子宫肌层分界不清,病变内散在多发斑点状低信号无强化影,诊断准确率94.4%。故而CT和MRI对子宫腺肌症诊断具有重要的临床诊断价值,尤其是MRI诊断更有优势。但是因其费用较贵，限制了其在子宫腺肌症的临床应用。 宫腔镜 夏恩兰【5】老师研究宫腔镜诊治子宫腺疾病时指出：宫腔镜下检查，在黏膜菲薄时，宫腔可见异位腺体的开口，呈点状憩室，小积血腔呈紫蓝色斑点，增粗的薄壁血管和粘连、瘢痕等变化。宫腔镜下单一后壁取材不仅能诊断腺肌病，而且能同时判断腺肌病的侵及深度。 病理的区别就不讲了，毕竟那是病理科医生的专长。 可选择的治疗方案？ 子宫腺肌症传统上根治的方法是切除子宫，然而，现在可选择的替代治疗方案包括口服避孕药、达那唑、GnRH-a、LNG-IUS，子宫内膜消融/切除术、子宫动脉栓塞、磁共振引导聚焦超声等。 左炔诺孕酮宫内缓释系统（L N G -I U S ) LNG -IUS 是一个T 形装置，白色筒状药物核心架在装置纵臂上，含左炔诺孕酮（Levonorgestrel，LNG ) 52mg，每天释放20yg的LNG进入宫腔，可维持5年有效。在我国，经批准的应用指征包括避孕以及非器质性病变引起的月经过多。使用LNG-IUS患者血清中的LNG浓度低，但子宫内膜及临近组织中LNG局部浓度高，可抑制子宫内膜生长，使子宫内膜变薄、蜕膜化，处于非活动状态，从而达到避孕和减少出血的目的。 LNG -IUS是治疗子宫腺肌症痛经、月经过多的有效方法，为患者提供了一种子宫切除之外的长期有效的替代方法【6，7】。 谭红【8】通过meta分析得出结论：曼月乐与孕三烯酮在减少子宫体积、月经改善率、不规则阴道流血不良反应发生率及长期降低子宫内膜厚度等方面的疗效差异无统计学意义。曼月乐较孕三烯酮在治疗子宫腺肌病患者痛经及短期降低子宫内膜厚度方面优势明显。因受纳入研究的数量和质量所限,曼月乐的远期疗效仍需更多高质量、大样本随机对照试验（RCT）来加以验证。 宫腔镜手术 1998年McCausland等指出子宫腺肌病侵及深度2.5mm者预后较差。2000年Keckstein报道经宫颈电凝或切除子宫内膜足以治疗有症状的浅表腺肌病，但是可以导致医源性腺肌病，后者在术后二探时可以治疗。 子宫腺肌病也可因子宫内膜切除或去除不全而致病。对有选择的病例宫腔镜有可能治疗局灶性腺肌病。2011年李氏研究子宫内膜切除术联合曼月乐治疗子宫腺肌病，既解决了患者单一放置曼月乐引起的不规则出血及依从性差的问题，又弥补了子宫内膜切除术后复发的问题。两者结合可起到优势互补的作用。子宫内膜切除同时腹腔镜阻断子宫动脉，或术后用汽化电极再次电凝切面，均可以加强手术效果【5】。 内生性子宫腺肌症的手术治疗，可参考宫腔镜电切肌瘤手术技巧，仅仅参考而已，毕竟腺肌症没有明显的边界。具体的宫腔镜电切肌瘤的五步手法【9】：(1)切割：用环行电极在肌瘤游离最大径线的两端顺行或逆行切割，缩小肌瘤体积，并切出X的蜂腰状凹陷，以适合卵圆钳钳叶夹持。如肌瘤>4 cm，可先用水平电极将肌瘤纵向分割成数条，以利钳夹。(2)钳夹：在B超引导下将卵圆钳置入宫腔内钳夹肌瘤，并向下牵拉。在向下牵拉时如B超声像图显示子宫随之下移，术者手中有沉重感，这提示肌瘤已被夹住；如肌瘤较大，难以夹住或夹住又滑脱，则需继续电切，缩小肌瘤体积。(3)捻转：顺时针或逆时针方向转动卵圆钳的手柄，以使肌瘤自其基底分离。(4)牵拉：基本与捻转肌瘤同时进行，只是在开始阶段捻转的成分多，牵拉的成分少，在后期则牵拉的成分多，捻转的成分少。(5)娩出：在向下牵拉的过程中，B超提示肌瘤逐渐下降娩出，如肌瘤较大，不易通过宫颈管，可在肌瘤部分显露在宫颈外口时，用常规手术刀或剪刀仿“脱香蕉皮”法剪切肌瘤，缩小体积后娩出。 腹腔镜保留子宫的手术 子宫腺肌症的腹腔镜保守性手术，效果绝对没有子宫肌瘤剔除术好，术后复发率高，故而我们总在寻找提高疗效减少复发的保守治疗方案。目前主要有如下几种： 1、熊薇【10】的研究表明：腹腔镜下局灶切除术后联合GnRH-a药物治疗可以改善子宫腺肌病患者的痛经症状,与单纯行腹腔镜下局灶切除术相比,联合治疗的妊娠率更高,短期内减少复发。 2、彭存旭【11】比较腹腔镜下子宫动脉阻断术（UAB）、子宫腺肌病痛灶切除术、子宫神经去除术（LUNA））联合应用治疗子宫腺肌病（AM）的临床效果后得出结论：UAB、病灶切除术、LUNA联合治疗AM近期安全有效，可提高痛经缓解率，延缓复发。 3、黄琼施【12】采用改良双瓣法病灶切除术切除弥漫性子宫腺肌病获得了良好的效果（具体方案请查阅相关文献）。 4、刘禄斌【13】采用腹腔镜下子宫动脉阻断结合子宫体三角形切除术治疗子宫腺肌病取得了良好的效果。具体操作如下：双侧子宫动脉阻断方法：于阔韧带后叶近子宫颈2mm、输尿管上方0.5cm处打开腹膜，暴露子宫动脉后，采用双极电凝将双侧子宫动脉阻断，术中最好能游离开输尿管以保障其安全。三角形子宫切除方法：用超声刀在两侧子宫角内侧约lcm处向子宫峡部方向，三角形切除子宫体部。三角形的下角在子宫膀胱腹膜反折上方1cm，保留的子宫两侧壁厚度约0.8～1cm。创面用双极电凝止血，然后用1-0可吸收线由三角形的下角开始，将子宫前、后壁分别间断缝合，重建子宫，缝合后形成小子宫形状。切除的宫体部分用子宫旋切器取出。 聚焦超声 高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU)治疗为近年来兴起的一项无创技术。HIFU治疗AM的机制是将超声波能量通过腹壁软组织后聚集于治疗的腺肌病灶靶区．主要利用其热效应，使超声能量在组织内转化为分子热运动能量并被其吸收，导致靶区组织蛋白质变性并出现凝固性坏死即细胞死亡，而声通道内的组织及靶区周围组织不损伤或损伤很小【14】。HIFU治疗AM时使病灶组织能够瞬间升温达60℃以上，致使蛋白质变性，组织凝固坏死，从而达到消除病灶的目的。 王燕【15】采用重庆海扶技术有限公司生产的JC200型聚焦超声肿瘤治疗系统对子宫腺肌症靶病灶进行一次性超声消融治疗。具体治疗方案为：治疗头发射频率1MHz，焦距长为134mm，治疗头直径220mm，角为90°。超声造影剂为“声诺维”(注射用六氟化硫微泡)，经肘正中静脉团注，剂量为每次2ml。在超声实时监测下扫描、定位治疗区域。治疗扫描方式为点扫描，扫描速度3 mm/s，层厚5mm。治疗过程中，根据肿瘤及声通道中组织变化情况，以肉眼观察到超声图像灰度回声增强视为治疗有效。治疗范围：对称弥散型，若前壁和后壁的厚度均超过30mm，前后壁均需要进行消融；非对称弥散型，仅消融厚度超过30mm的子宫壁；局限型。仅消融局部病灶。将治疗效果与腹腔镜下子宫腺肌症的保守手术相比较：采用超声消融技术和腹腔镜下病灶剔除联合子宫动脉阻断术治疗子宫腺肌病可以达到同等的治疗效果。 目前对于HIFU治疗AM的适应证及禁忌证尚无统一的标准。适应证：同意超声消融治疗；出现以痛经为主的临床症状；MRI检查显示单层子宫壁增厚≥ 30 mm：无实施镇静镇痛的禁忌证：CA125值增高；年龄>18周岁至绝经前；无再生育要求。禁忌证：合并急性感染性疾病未控制，或慢性盆腔感染至盆腔器官严重粘连者：下腹部多次大手术及盆腔内有金属植入物；病灶可疑恶变者：下腹部恶性疾病放疗史，放射剂量大于45GY者；严重心肺疾病史及患者不能俯卧2h以上者：AM患者合并子宫外脏器内膜异位者。 总之，子宫腺肌症的诊断较子宫肌瘤复杂的多，部分只有通过术后病理检查明确诊断。治疗疗效较差，如保留子宫，术后复发几率高，建议手术联合药物或左炔诺孕酮宫内缓释系统。高强度聚焦超声治疗为近年来兴起的一项无创技术，有较好的应用前景，但其安全性及精准性还需要进一步的临床观察。