陕西中医药大学附属医院

郭XM，男，56岁，以便血一年于2019-04-10入院，入院后行肠镜：肿瘤范围从直肠下缘齿状线向上达8cm。病理检查确诊为：直肠中分化腺癌（包曼氏2型）（病理号20193451陕中大附院）结肠多发息肉。盆腔核磁共振示：直肠下段壁增厚，符合直肠癌累及直肠全层（T3N2，CRM+）。患者拒绝直肠造瘘手术（人造肛门）于我科保守治疗，于2019-10-03上午从大便排出约8×2×1.5cm肿物一枚，排出后患者自觉肛门轻松。

王丽宁指导老师：李仁廷主任医师摘 要：总结李仁廷主任医师治疗恶性肿瘤化疗后胃肠道反应的学术观点和临床经验。李老师认为癌症的发病原因复杂，而元气虚衰，致人体的免疫功能低下，是癌症发病的内因。化疗药在杀伤癌细胞的同时，也严重损伤胃肠道组织，且为大毒之品，易伤正气，可扰乱人体的气血，影响脏腑功能的正常运行，尤其导致脾胃运化失常，津液不化，聚而为痰，痰浊阻碍气机行脾胃升降失司。故在防治化疗所致胃肠反应上应以健脾理气、和胃降逆为关键。恢复中焦脾胃的升降功能。并附李老师论治化疗后胃肠道反应典型病例2案。关键词：恶性肿瘤、化疗、胃肠道反应；恶性肿瘤是严重威胁人类健康的疾病，化疗是目前治疗恶性肿瘤的有效手段之一。但在杀伤或杀灭肿瘤细胞的同时，对人体中增殖活跃的组织、细胞(如胃肠道细胞)有明显损伤作用，故常引起不同程度的消化道毒性反应。恶心和呕吐是化疗中最常见的副作用，严重影响化疗的顺利进行，目前顺铂是最强的致吐药物，阿霉素和环磷酰胺也有较强的致吐性。医学理论中尚没有关于化疗药所致胃肠反应的记载，但依据其临床表现可将该证归属于“呃逆”和“呕吐”范畴。根据中医学理论，认为其病机主要是邪气犯胃、清气不升、浊气不降，致使胃失和降、胃气上逆所致，如《圣济·呕吐》篇载“呕吐者，胃气上而不下也”。化疗药为大毒之品，易伤正气，可扰乱人体的气血，影响脏腑功能的正常运行，尤其导致脾胃运化失常，津液不化，聚而为痰，痰浊阻碍气机行脾胃升降失司。而脾胃为“后天之本”、“气血生化之源”，脾胃功能受损导致运化无力、升降失常而气逆作呕。故在防治化疗所致胃肠反应上应以健脾理气、和胃降逆为关键。恢复中焦脾胃的升降功能。导师李仁廷主任医师认为癌症的发病原因复杂，而元气虚衰，致人体的免疫功能低下，是癌症发病的内因。致癌因素要发挥作用，必须通过内因，即中医所说的“邪之所凑，其气必虚”。元气虽然来源于先天肾气，但必须依赖于后天脾胃精气的不断滋养、充实，所以又有“脾胃为元气之本”一说。人体元气的生成，与脾肾两脏关系最为密切。脾肾两脏是人体元气生发之源，是维持健康的重要保证。人体元气的盛衰与先、后天关系极为密切，若先天不足或后天脾肾有病都可导致元气虚衰、抗邪无力而发病。从现代病因学说观点看，肿瘤之生成必经癌前病变，则由于各种原因，如先天性免疫缺陷、遗传因素、后天性疾病、精神因素、年龄因素、创伤、感染等引起体内细胞调节控制系统失调，对外界致病因素的防御能力减弱，体内免疫监视系统失常，造成肿瘤的发生，这些都与中医理论“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”理论相吻合。加之化疗更伤中气，致使脾胃受损、升降失职、运化失常、气血化源不足。临床常见消瘦，乏力，恶心呕吐、食少等症状及红细胞、白细胞、血小板下降的血常规改变;晚期常邪毒耗气伤阴，正气大损，致血瘀血虚、肾精亏虚、阴虚血燥。临床常见低热、心悸失眠、便秘等，正虚邪实互为因果，恶性循环，贯穿疾病全过程，因此肿瘤化疗后患者的基本病机特点在于正气虚损，邪毒蕴结。1、典型案例案例1：唐某某，男， 59岁。患者于 2012年1月底无明显诱因出现不欲饮食，在陕西中医学院附属医院就诊，给予中药治疗，症状有所好转。2月出现咳嗽、无痰，胸闷，按“咽炎”治疗，症状无明显改善，于2012-4-22在该院行CT检查，提示：右肺上叶中央型肺癌伴纵膈淋巴结转移；右肺下叶结节影；双肺上叶肺气肿并肺大泡；少量心包积液；肝脏小囊肿。2012-4-23在咸阳215医院行气管镜检：右肺上叶周围型肺癌？纵膈转移。取活检示：（主气管）小细胞癌，组织严重机械性挤压。ECT示：右侧第7、8、12肋椎关节、双侧膝关节、双侧踝关节轻度骨代谢增高。考虑骨关节病改变。5月在我科给予EP方案化疗1周期，化疗期间出现纳差，厌油腻，恶心，乏力症状，舌质红，苔厚腻，脉细弱。组方：木香12g，砂仁（后下）15 g，陈皮15g，法半夏10 g，党参15 g，炒白术20 g，茯苓10 g，厚朴15g，竹茹10g，焦三仙各15 g，当归15 g，生姜8 g，炙甘草3 g。每日1剂，水煎服。4付后恶心症状明显好转，纳食量增加。顺利完成化疗。案例2：患者杨某某，女， 53岁， 患者2011-8-2体检时B超提示：双侧卵巢包块考虑卵巢恶性肿瘤，遂在2011-8-4陕西中医学院附属医院妇科检查，检查示：外阴：大阴唇皮肤色素减退，皮肤粗糙增厚，附件：左侧附件区可触及一10×16cm大小包块，右侧附件可触及一6×5cm大小包块，质硬，表面光滑，活动可，无压痛。2011-8-8在该科行全子宫+双附件+盆腔淋巴结、大网膜、阑尾切除术。术后病理：卵巢良性或交界性肿瘤恶变为不同类型的浆液性腺癌伴出血、坏死，含有部分无性细菌瘤成分。腹水中游癌细胞，淋巴结无转移。术后开始在我科俺TP方案化疗。症见：恶心，呕吐，胃脘部胀满不适，1 天进主食不足200 g，倦怠乏力，大便干、3 天 1行，小便尚可。西医诊断:卵巢癌术后化疗期。中医证属脾气虚弱，胃失和降，组方：旋复花 （包煎）15g，代赭石10g，半夏 20g，云苓 30g，生姜 30g，人参10g，藿香 15g，陈皮 10g，白术 15g，甘草 6g。每日1剂，5付后，呕吐症状消失，胃脘胀闷明显减轻，纳食略增，大便正常。如此，患者每次化疗后即开始服用中药汤剂，顺利地完成6周期化疗。2、体会化疗联合中药是临床最常用的中西医结合治疗恶性肿瘤的手段，中医药治疗的基本原则是辨证论治，证型决定治则，治则决定处方用药。治则是联系两者的枢纽，既体现辨证，也昭示了用药。中医认为肿瘤的发病机制有正气虚弱、痰凝湿聚、气滞血瘀、脏腑失调、毒邪内蕴等五个方面。现代研究表明健脾理气中药具有一定的抑制癌细胞，诱导癌细胞凋亡，保护肝脏，提高免疫功能等多方面效应，对于化疗具有解毒增效作用。以香砂六君子汤为例，香砂六君子汤来源于古方《古今名医方论》，由四君子汤加味而成。方中党参、茯苓、白术、山药益气健脾，燥湿和胃；半夏祛痰散结，降逆和胃，取其姜制，为温胃止呕，且可制半夏之毒；木香与砂仁理气化痰，降逆止呕，甘草可调和药性，进一步加强了补益功效。全方标本兼治，补而不滞 ，舒畅气机 ，和胃降逆。可以看出理气健脾、和胃降逆为法的中药组方可以更有效地减少其化疗后恶心呕吐、食欲减退、便秘等症状的发生率，减轻化疗后消化道反应，提高生活质量，从而增强癌症患者继续治疗的信心。参考文献：［1］孙燕. 内科肿瘤学［M］. 北京：人民卫生出版社，2005：523.［2］ 窦永起，冯宇，高丽萍.肿瘤化疗所致消化道病症的中医治疗[J].中华临床医学杂志，2005，6(10):11.［3］孔颖泽.和胃清肠饮治疗晚期胃肠道肿瘤化疗所致腹泻(肠道湿热证)24例[J].河北中医，2001，23(10):728.［4］林千鹤子，韩少良.抗癌药物毒副反应的对策[J].日本医学介绍，2001，22(11):491［5］万光升·化疗后恶心呕吐反应及其中医药治疗进展[J]·辽宁中医药大学学报，2009，11(8):77·［6］张代钊.中西结合治疗放化疗毒副反应[M].北京:人民卫生出版社，2000:101.［7］李萍萍，任军.肿瘤常见症状的中西医处理[M].北京:人民卫生出版社，2009:110-112.

摘 要：目的 探讨中药制剂镇痛散结软膏用于肺癌骨转移癌痛治疗过程的临床效果。方法 选取 2016年 2月 1 日至 2017 年 4 月25 日在我院确诊接收的80例肺癌晚期出现骨转移重度癌痛的患者，将其随机分为2组，对照组40例给予羟考酮缓释片10mg/次，每12h1次，口服。治疗组40 例给予羟考酮缓释片10mg/次，每12h1次，口服，同时外用中药镇痛散结膏,疗程7天。结果 一个疗程后，观察组在WHO 疼痛缓解程度、爆发痛次数、盐酸羟考酮缓释片用量、患者镇痛满意度以及疗效上都明显优于对照组，两组相比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 外用中药镇痛散结膏用于肺癌晚期骨转移癌痛临床效果显著，值得临床推广。关键词：镇痛散结膏 肺癌骨转移 癌痛肺癌是我国发病率最高的恶性肿瘤，临床确诊时大多数患者已属中晚期，出现多脏器转移，肺癌骨转移临床上较为常见[1]。肺癌骨转移可引起患者强烈的疼痛感，严重的影响着患者的生存生活质量[2]。目前为止还没有找到骨癌痛的彻底解决方法，但是可以通过一些治疗手段有效地控制、减轻骨癌痛[3]。本课题选择我院肿瘤一科收治的80例肺癌晚期出现骨转移癌痛的患者，探讨外用中药镇痛散结软膏用于肺癌骨转移癌痛治疗中的临床效果，分析报告如下：1资料与方法1.1 一般资料：选自 2015 年 1 月 1 日至 2015 年 12 月 31 日在我院肿瘤一科住院的 80例肺癌出现骨转移癌痛的患者。将80例患者采用随机数字表法分为2组，每组 40例，治疗组40例，其中男患者 32 例，女患者8 例，；年龄 45~70 岁，平均年龄（56±3.5）岁。对照组40例，其中男患者 33 例，女患者7例，；年龄 43~69 岁，平均年龄（55±3.3）岁；两组患者在性别、年龄、疼痛程度等临床资料方面均无差异（P>0.05），可以进行对比研究，具有可比性。1.2 治疗方法：对照组40例给予羟考酮缓释片10mg/次，每12h1次，口服，根据滴定调整剂量。治疗组40 例给予羟考酮缓释片10mg/次，每12h1次，口服，根据滴定调整剂量，同时外用中药镇痛散结软膏。镇痛散结软膏主要成分为：乳香、没药、冰片、制马钱子等，由我院制剂中心制成规格为5cm×8cm的软膏，使用方法：将疼痛处清洁，75%酒精消毒皮肤晾干，后贴上软膏，每个部位一贴，每12小时更换1次，一个疗程 7 天。治疗期间，两组都分别给与最佳的对症支持治疗。1.3 观察指标及疗效标准：观察1个疗程后，2组疼痛缓解程度、爆发痛次数、盐酸羟考酮缓释片用量、患者满意度。釆用WHO疼痛疗效标准,结合疼痛数字评分法(NRS)双重判定： 数字分级法用0-10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。疼痛缓解判定标准：完全缓解(CR)：完全无疼痛,NRS减少到0分；部分缓解(PR)：疼痛较前明显减轻,睡眠不受影响,NRS评分减少1/2-3/4；轻度缓解(MR)：疼痛较给药前减轻,但是仍明显疼痛,NRS评分减少小于1/2；无效(NR)：疼痛与给药前比无减轻,NRS评分无减少。疼痛缓解率=(CR+PR) /可评价病例数X 100%。填写镇痛满意表：根据患者对镇痛效果的满意程度用 0-10 这 11 个数字表示：0 代表不满意，10 代表满意。设定分值＜ 4 代表不满意，4 ≤分值≤ 6 代表一般，6 ＜分值≤ 10 代表满意。1.5 统计学方法：:利用SPSS 19.0软件包进行分析，计数资料用%表示，用χ2检验，计量资料用均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验，当两组差异P<0.05，数据具有统计学意义。2.结果经过患者的各项评分数据对比分析发现，采用外用中药镇痛散结膏治疗的治疗组在疼痛缓解率、患者满意度明显优于采用常规治疗的对照组，表 1 WHO 评分对比图（n）组别 nCRPRMR NR CR+PR（%）治疗组 40 7 28 11 1 92.5对照组 40 5 20 12 3 72..52组疼痛缓解率对比，P< 0.05，数据具有统计学意义。表2 两组治疗期间爆发痛次数组别例数爆发痛次数 t值P值治疗组403.83±1.58 -3.0030.004对照组40 5.05±2.032组疼痛缓解率对比，P=0.004，治疗组爆发痛次数明显少于对照组；数据具有显著统计学意义。表3 2组盐酸羟考酮缓释片使用剂量对比例数滴定24h后7天治疗后P治疗组4027.5±4.8126.00±5.87P<0.05对照组4029.5±5.0131.00±4..782组1个疗程结束后对比盐酸羟考酮缓释片使用剂量，P<0.05，有明显差异，具有统计学意义。表 4 镇痛满意度对比表（n）组别n满意一般不满意总满意度（%）治疗组 40 27 13 5 92.9对照组40 7 23 15 70.7%2患者满意度具有明显数据差异， P< 0.05，数据具有统计学意义。3.讨论肺癌晚期易出现癌转移，肺癌骨转移即是肺癌晚期患者常见并发症，骨转移疼痛是中晚期肺癌患者最痛苦的症状之一，疼痛得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量，有效控制癌痛是肿瘤治疗中的难题之一。癌痛的治疗，目前仍然遵循WHO三阶梯止痛为主，中晚期癌症止痛以吗啡类药物为主。强麻醉镇痛药止痛效果虽好，但有较强的成瘾性，其戒断症状的痛苦绝不亚于癌痛，因此，此类药物被严格管理。长期应用则有便秘、胃肠道不适等副作用。肿瘤临床当中寻找镇痛效果好、毒副作用小的药物成为肿瘤医生的研究课题。近年来关于中医药外用镇痛的研究越来越受到重视，外治法是中医学的一个重要组成部分，中药外敷经表皮吸收，直达病所，临床疗效肯定[4]。早在《内经》中即有外治法的记载，历代对外治法也都有发展，并使其逐渐成熟。尤其近年来在肿瘤治疗方面的探索，尤其是在中医药外治治疗癌痛方面取得了较好的疗效。我院制剂镇痛散结软膏在我院肿瘤临床应用20余年，对于中晚期肿瘤及癌痛有确切疗效，无明显毒副作用，安全高效且简便适合在癌痛患者身上使用。中药镇痛散结膏具有祛瘀镇痛、活血散结的功效，采用乳香、没药、冰片、马钱子等药制成软膏。冰片消肿镇痛、解毒散结，乳香、没药活血行气止痛，消肿散结，马钱子活血通络、消肿镇痛。在将这些药物敷在肿瘤部位及疼痛部位，能够达到镇痛散结的功效，且在骨转移癌痛患者中合理使用中药镇痛散结膏还能够明显提高疼痛缓解率，有效减少疼痛的爆作次数，减少盐酸羟考酮使用剂量，对舒缓患者病痛和提高患者生存质量方面起着非常重要的作用，且中药外用透皮吸收作用于骨转移癌局部，避免了口服经消化道吸收的多环节灭活作用，提高了止痛疗效[5]。通过本临床研究提示镇痛散结膏在肺癌骨转移的治疗中具有较好的镇痛效果，值得进一步推广。参考文献[1] 秦俊英，唑来膦酸联合化疗治疗 68 例肺癌骨转移疼痛临床效果分析[J].中国保健营养,2014,24(7 上旬刊):3787-3788.[2]石宇，肺癌骨转移疼痛患者使用唑来磷酸联合化疗后的临床疗效[J].中外医疗，2016.10:120-121[3]韩可丽 , 喻明 , 王华伟等，外用中药止痛贴治疗骨转移癌痛 24 例 [J]. 环球中医药 ,2013,6（4）:279-281[4]孟 云，曾柏荣，王理槐等，白马散外敷治疗骨转移癌痛的临床观察[J].中医药导报，2017.23（7）：72-73[5]鲁叶云，徐振哗，中西医治疗恶性肿瘤骨转移疼痛研究进展[J].河北中医，2015,37（9）:1422-1424李仁廷 陕西中医药大学附属医院（712000）