中医外科

1.体位：取左或右侧卧屈膝位，臀部尽量靠近床缘，臀、腰、头在一条直线，术中尽量做排便下蹲动作；2.消毒：臀部、肛周碘伏消毒，开始感觉有点湿凉，在肛门周围或许刺激脱出痔核、瘘管外口，有触痛感；3.麻醉：一般选择局部麻醉，就是在手术切除部位周缘进针，渐进渐注药，开始进针时是刺痛、注药时是胀痛，或许，这是最主要的手术疼痛点；需要放松，缓解肛周肌肉的反射张力，肌肉痉挛后加重疼痛感；4.肛内消毒：碘伏和新洁尔灭棉球反复肛内消毒，有时因残留大便过多，需要1-2块棉球留置顶压粪便，不必担心，术后第一次排便时即可带出；5.手术：混合痔的内扎外剥术或肛瘘切除或挂线治疗术；6.术中患者尽量保持原有体位，利于手术操作；同时自己保持放松，有不适随时和医者沟通；7.要求：肛周常规手术方法简单，但术后止血需要花费时间，因而患者尽量保持放松，有利于肛周肌肉松弛；8.包扎：术后局部宽胶带加压包扎，从两侧腹股沟开始，沿大腿根部、过肛门、聚到尾骨尖端皮上；注意包扎时患者配合：尽量抬高一侧肢体，暴漏腹股沟，并用手隔离会阴部体毛，防止粘附在胶带下，术后排便时不好去除；也可过腹部兼腹股沟布带加压。9.搀扶：术后患者从门诊手术室走到病房，需要家属从两侧肩膀下搀扶；背扶时最好助手双手收紧患者双膝部，有利于加压；10.术后保持屈膝左右侧卧位 4——6小时，加压止血和防止肛周侧支循环阻塞后的外渗；11.术后30分钟内大剂量喝白开水，促进膀胱功能恢复，通过排尿反射的建立来舒缓肛门局部神经，减轻肛周的疼痛感；12：关于排尿：首先大剂量喝温开水或小茴香(50g 泡茶）；感觉下腹部正中有胀感时如厕，放松腹部，难以排出时，可以继续少量喝水，下腹部正中热毛巾外敷、必要时松解加压胶带、如厕后开大水管，听流水声诱导式排尿，一般均可；严重的，可以常强穴位、足三里等穴位针灸刺激，必要时下尿管（一般不主张）13：关于止痛药：现在手术结束时在手术区域复方美兰局部封闭，术后8——12小时的剧痛已不存在，一般通过排尿，可以耐受；必要时口服去痛片，暂时缓解；疼痛敏感患者，可以术后肛门内置双氯酚酸钠栓或肛门粘膜外敷复方利多卡因凝胶；至于止痛的针剂一般不用；14.术后饮食：48小时内进低渣饮食，以低渣饮食为主，包括稀饭、豆腐脑、牛奶、油茶、鸡蛋等一类为主；48小时后进清淡粗纤维饮食，利于排便。15：术后第一次排便：48小时后正常饮食，进食后可以吃一根香蕉，同时自行去掉肛周胶带和纱布，肛门内置开塞露一支，润滑残留大便末端，防止刺激伤口的疼痛；16：术后坐浴：48小时后，每次排便后，用1:1000高锰酸钾溶液3000ml，臀部坐入，熏洗10——15分钟，也可便前、便后俊坐浴，目的是便前舒张肛门肌肉，缓解排便时疼痛；便后是舒缓括约肌的痉挛状态，同时缓解清洗残留大便对伤口刺激造成的灼痛感，并通过温热，促进肛门括约肌功能的恢复，加快局部血液循环，利于伤口愈合；17.术后坐浴：自48小时后，每天1:1000高锰酸钾溶液2500——3000ml 臀部坐入，20度左右，10——15分钟/次，可以用热水，坐在上面先熏洗，凉后坐浴；18.术后换药：48小时后开始第一次，一般坐浴后进行，换药前碘伏或双氧水清洗创面，但直肠内创面禁止用双氧水，导致药物性直肠炎，后九华膏无菌纱条自伤口的对侧端放置进入肛门内4cm后转向压入创面上；外覆盖无菌纱布，胶布简单固定；换药时：医者手法轻柔，患者放松，时时转移注意力；换药一般是1次/日，共需约20天；当然，根据创面情况，可以初期加用甲硝唑栓的粉剂，局部消炎，中期用硝酸甘油乳膏，促进血供，加快愈合，末期用冰片和维生素c片，防止膏药性皮炎形成。 注意：术后早期观察有没有骶尾部胀痛、肛门内下坠剧烈、外包纱布的潮湿，目的是观察有无出血；排便后观察的是伤口的引流有无通畅、长合有无包埋的畸形情况，后期主要是观察伤口瘢痕形成有异常情况。术后注意目的是有效，因而及时的医患沟通。

专科检查（肛门截石位）：肛门外观无异常，呈前后纵裂缝状开口。11点距肛缘外5cm处可见一0.5cm X 1.0cm大小瘢痕疙瘩高出皮肤，中央有一小孔，局部皮色灰白略显淡红，质硬韧，压痛（+），挤压可见有少量淡黄色脓液自1点孔内液出；压之有一条索状物自11点小孔处向上延伸至11点肛缘下处，环有半侧肛缘下可触及一环状条索至6点肛缘处，顺此向上见6点肛窦处较硬，整个直肠后端粘膜向上距肛缘约6cm处较硬。指诊：肛管通畅，括约肌功能无异常，未见无狭窄，未触及硬性肿块，11点距肛缘外5cm处一外口，顺此有一硬结直行至11点肛缘皮下，此11点肛缘下硬结环右侧肛缘向可触及一环形条索6点肛缘皮下，自6点肛缘皮下直行向上至6点肛窦处，此处较硬，有少量脓性分泌物，压痛（+）；自6点肛窦向上，整个直肠后端粘膜向上距肛缘约6cm均较硬；探针因痛未查。 ——传统手术记录和术后病程记录患者刘x x，男，17岁，于今15:30在局麻下行高位复杂性肛瘘低位切除、高位搔刮引流术。取右侧屈膝卧位，局部常规消毒，局部麻醉彻底后，铺无菌手术单，取新洁而灭棉球肛内消毒三次。充分扩肛，待肛管完全松弛后，探针和1：20美兰溶液瘘管内注射探查后瘘管走向同入院前，但后点自6点向上见6点肛窦向上，可见整个直肠后端粘膜向上距肛缘约6cm处较硬。诊断系直肠深后间隙脓肿导致的高位复杂性肛瘘，，为避免损伤肛尾韧带导致肛门移位等畸形形成，现局麻下行低位切开、高位搔挂后置管引流术。提起探针，顺瘘管走形、沿肛缘用高频电刀沿瘘管底部切除瘘管及瘘管内外口之间的硬化组织及皮肤，搔刮剔除腐败组织。修剪内口组织，呈"V"型，利于引流，并结扎相邻缘出血点。并让探针从内口处探入，向后上直至下段直肠粘膜下处，可探及一个约1.0cm x 0.8cm的深腔，向上无出口，即刮勺搔挂腔内炎性组织，后留置一"T"型引流管，管的外端在肛缘皮下缝扎固定。后修剪外口至内口处的创面，以利引流，并结扎相应的出血点；双氧水、生理盐水分别冲洗创面和通过"T"管冲洗上段高位盲腔。修剪皮缘，以利于引流；结扎所有出血点。观察创面无渗出，清点器械及纱布准确无误后，外敷油纱条及无菌敷料，宽胶带加压包扎后安全返回病房。整个术程顺利，麻醉效果满意，者术中患出血量约10ml，生命体征平稳。术后安返病房。现术后给予：抗炎消炎，防止创面感染；嘱患者近期以半流食为主，防止早排便刺激伤口出现活动性出血；屈膝侧卧床加压休息4-6小时和术后半天内禁止下床活动，防止创面出血；大剂量喝水，排尿以缓解肛周痉挛性疼痛；术后每天开始双氧水、甲硝唑注射液通过"T"管反复冲洗，并在7-15天内逐步间断抽出引流管。现术后观察：有无肛周重度和包扎敷料渗血；创面疼痛的自我耐受；小便的通畅；有无发热及其它不适感。

术中术后注意事项及预防办法：肛裂术中可能出现的意外及防范措施:1).肛周皮下淤血及创面出血：皮下淤血是局部小血管损伤所致，术中注意麻醉、操作准确、轻柔，术后经坐浴、热敷可恢复；大量出血，术中手术区严密止血。 2）.外痔样水肿：是由术中反复牵拉或缝合不当所致，术中避免过度牵拉，术后采用抗炎、消肿的药物全身治疗和局部九华膏外敷。 3）.肛周脓肿和肛瘘的形成：多是由愈合期皮肤过快生长形成桥型愈合所致，及侧切术后创面出血、感染也可发生。手术创面引流要通畅，术后加强局部换药。 4）.肛门锁眼畸形、肛门溢液及大便失禁：是由创面过大，未成外大、内小型和肛管粘膜损伤过多致粘膜外翻及内括约肌括约肌切除过多所致；术中作括约切断松解术时，远端创面要大，利于引流；肛裂松解，损伤括约肌致其功能减弱，术中配合指诊，内括约肌切断大小合适；且完整切除瘢痕，防止术后引流不畅而见局部感染。 5）.肛门狭窄：术中肛管皮肤损伤过多所致，术中肛裂切除过程中，平齐肛管粘膜，作扇形或梭行切除陈旧性瘢痕，勿损伤正常肛管粘膜以防术后瘢痕形成过厚致肛管狭窄。 6）.创面延迟愈合及复发：是由术中引流不畅、括约肌痉挛缓解不到位所致。术中创面引流要通畅，术后加强局部换药，配合指诊来侧切内括约肌，必要时可给予扩肛。