风湿免疫科

类风湿关节炎治疗应用的非甾体抗炎药如双氯芬酸钠肠溶片、塞来昔布胶囊、依托考昔片等，慢作用抗风湿药物如甲氨蝶呤、来氟米特、雷公藤多苷片、柳氮磺吡啶肠溶片、羟氯喹等，有潜在的肝肾毒性和骨髓抑制风险，所以，类风湿关节炎患者需要定期复查。类风湿关节炎复查有两个基本目的：1、监测药物副作用：查肝肾功能及血常规，2、监测病情活动：需要查学沉、C-反应蛋白及类风湿因子，抗CCP抗体等。复查周期：一般一个月复查一次，病情稳定，最长不超过三个月。本文系张超医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

☆1、什么是风湿性关节炎，最常受损的是哪些关节，除了关节肿痛还有哪些症状？风湿性关节炎是一种常见的急性或慢性结缔组织炎症。可反复发作并累及心脏。临床以关节和肌肉游走性酸楚、重著、疼痛为特征。属变态反应性疾病。是风湿热的主要表现之一，多以急性发热及关节疼痛起病。典型表现是轻度或中度发热，游走性多关节炎，受累关节多为膝、踝、肩、肘、腕等大关节，常见由一个关节转移至另一个关节，病变局部呈现红、肿、灼热、剧痛，部分病人也有几个关节同时发病。不典型的病人仅有关节疼痛而无其他炎症表现，急性炎症一般于2～4周消退，不留后遗症，但常反复发作。若风湿活动影响心脏，则可发生心肌炎，甚至遗留心脏瓣膜病变。☆2、这种疾病是如何发病的，是否因为受凉引起？风湿性关节炎的病因尚未完全明了。根据症状、流行病学及免疫学的资计分析，认为与人体溶血性链球菌感染密切相关，目前注意到病毒感染与本病也有一定关系。☆4、这种疾病对关节的损伤是可逆的吗，是不是治愈后关节可以恢复正常？关节损伤后期吧可致残，早期治疗可恢复正常。☆5、是否风湿性关节炎患者都可能得风湿性心脏病？不是所有的风湿性关节炎患者都的心脏病。☆6、风湿性关节炎能否治愈，是否容易复发？ 是可以治愈的，但疗程较长，易复发。

痛风是嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所引起的一组疾病。临床特点是高尿酸血症、反复发作的急性单一关节炎、尿酸钠盐形成痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎，若未经适当治疗，通常最终发展为痛风性肾病。石家庄市第一医院中心医院院区风湿免疫科张欣 高尿酸血症是痛风最重的生化基础，但并不是痛风的同义词。 原发性痛风90％好发于中年男性，尤以40-50岁体胖者多见。男性与女性之比约9：1，女性绝经后的发病率较绝经前稍增高。儿童和老年人发病少见，多为继发性。 一．高尿酸血症的病因和分类 1．内源性生物合成增多 2．外源性摄取增多 过量进食富含嘌呤的食物如沙丁鱼、蛤、蟹、动物内脏等，以及大量饮酒都可使尿酸合成增多。 3．肾脏排出减少或重吸收增多 肾脏病变、酸中毒及使用酸性药物都可使尿酸从肾脏的排出减少；脱水、尿崩症或使用利尿剂则使近端小管重吸收尿酸增多，上述因素都可引起血尿酸水平升高。此外，雌激素有促进肾脏排泄尿酸的作用，与女性绝经后尿酸升高有关。 二．痛风的促发因素： 1．血尿酸浓度 血中尿酸水平突然升高可使组织液及滑液中过饱和的尿酸析出结晶；而当血尿酸值突然降低时，可致关节表面痛风石溶解，也可析出结晶。 2．尿pH 尿酸结晶易于沉积在肾脏甚至形成结石，除肾脏是其排出通道外，还受尿pH的影响。尿pH较低，尿酸溶解度下降，单纯尿酸结晶及单水尿酸钠结晶都可析出，造成尿酸性肾病。而髓质钠浓度较高，更易沉积。 3。温度 尿酸溶解度随温度降低而下降。肢体末端关节和耳轮部位尿酸结晶沉积较多，以及痛风症状易于在受凉及夜间发作，推测与温度降低有关。 4．其他 关节软骨蛋白多糖结构改变、机械损伤、过度运动等都加重尿酸的沉积。75%的痛风发生在踇趾的跖趾关节，与此处反复的磨擦和创伤有关。 三．临床表现 痛风的临床表现大致可见到4类：①无症状高尿酸血症；②急性痛风性关节炎；③慢性风性关节炎及痛风石形成；④痛风性肾病。患者可表现为其中一类，也可同时存在或先后出现其中的几类。 急性痛风性关节炎 80％的患者有诱发因素，如：进食过多富含嘌呤的食物、大量饮酒、过度疲劳、关节局部损伤、寒冷刺激、应用利尿剂、接受化疗等。近2／3的患者第一跖趾关节受累，局部出现急性红、肿、热、痛和活动受限。其次为跗跖关节、踝和足跟。指、腕和肘关节受累不常见。关节分布可不对称，下肢多于上肢，中轴关节受累极少见。症状多在午夜出现，来势较急，进展迅速，疼痛在数小时达到高峰。患者往往因疼痛剧烈而难以入眠，辗转反侧，甚至不能忍受被单覆盖或周围的震动。部分患者可伴有全身症状，如发热、头痛及全身不适等。体检可见关节局部肿胀、潮红发亮、皮温高及活动受限。 急性关节炎持续数天至数周常能自行缓解，多数患者间歇一段时间再次发作，且逐渐频繁，受累关节数目增多，成为慢性关节病变，但发作间隔也可达数年。 (三)慢性痛风性关节炎及痛风石形成 随着尿酸盐在关节腔内及周围组织沉积增多，关节炎反复发作，局部纤维组织增生，并有痛风石形成。病情逐渐发展，最终引起关节僵硬畸形，功能障碍。由急性痛风发展到慢性痛风大约经过10年或更长时间。与痛风石形成的相关因素有：血尿酸升高持续的时间长且严重，痛风发生较早，长期活动但未治疗的痛风，以及有上肢和多关节受累趋势者。此时，受累关节持续不适和肿胀，但症状强度明显减轻。痛风的骨关节影像学检查 痛风的X线片检查有其特征性，早期急性发作时仅显示软组织肿胀，反复发作成为慢性之后可见局部关节面不光滑，软骨下骨及骨髓内有穿凿样或虫蚀样缺损，边界清晰。痛风的骨性侵蚀离关节略远，而类风湿关节炎的侵蚀在关节面的近端，破坏区的边缘下可见翘起且突出的边界，边缘可有增生钙化。特征性的痛风有同时形成的萎缩和肥大导致的“突出边缘”。晚期关节间隙才变窄。 五．诊断 诊断多无困难，依据中老年男性出现典型的急性单关节炎症，血尿酸升高，关节液或滑膜中有尿酸盐结晶，并对秋水仙碱治疗有效，结合X线片改变即可作出诊断。 1977年美国风湿病协会提出其分类标准如下： 1．滑膜液中检查到特异性尿酸盐结晶；或 2．痛风石经化学方法或偏振光显微镜检查证实有尿酸钠结晶；或者 3．具备下列临床、实验室和X线征象等12项中的6项者： (1)1次以上的急性关节炎发作。 (2)炎症表现在1天内达到高峰。 (3)单关节炎发作。 (4)患病关节皮肤呈暗红色。 (5)第一跖趾关节疼痛或肿胀。 (6)单侧发作累及第一跖趾关节。 (7)单侧发作累及跗骨关节。 (8)有可疑的痛风石。 (9)高尿酸血症。 (10)X线显示关节非对称性肿胀。 (11)X线摄片示骨皮质下囊肿不伴骨质侵蚀。 (12)关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性。 六、治疗 (一)饮食控制 严格限制高嘌呤食物的摄取，但因体内尿酸主要为内源性合成，故不能根本解决高尿酸的问题。这类患者往往同时合并有高脂血症、高血压、糖尿病及肥胖，适当地限制高嘌呤、高热卡食物的摄取仍是必要的，如避免食用动物内脏、沙丁鱼、蚝、蟹、蛤等。需严格戒酒，以防急性发作。提倡多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。 (二)避免发作诱因 应避免劳累、精神紧张、受潮受凉、创伤等。不宜使用抑制尿酸排泄的药物，如利尿剂、阿司匹林等。 (三)药物治疗 1．急性期 治疗目的为迅速控制急性关节炎症状，并积极去除诱发因素。患者应卧床休息、抬高患肢。 (1)秋水仙碱 为急性发作期的首选药物，应尽早使用。首剂0．5～1．Omg，其后每小时0．5mg，直到下述三个标准中达到一个时停药：①疼痛和炎症明显改善；②严重的胃肠道反应，如腹泻；③正常肾功能和肝功能情况下秋水仙碱24小时总量达到 6．0mg。此后改为0．5mg每日1～3次。大多数患者症状在服药24～48小时缓解。有消化道出血或溃疡病的患者可静脉给药，将 2mg秋水仙碱加入20ml生理盐水中缓慢推注，重复注射时总量不超过4mg。常见的副作用有胃肠道反应、白细胞减少、骨髓抑制、肝功能异常等。 (2)非甾体类抗炎药 对于秋水仙碱治疗禁忌、无效或不能耐受，或者已发作数日的痛风可选用此类药物。如消炎痛25~75mg，每6~8小时1次，每日不超过200mg，待症状减轻后，以每日25mg，3~4次，连续2~3天，然后逐渐减少剂量。扶他林25～ 50mg每日2~3次。对于肾功能不全的患者应注意其副作用。 (3)肾上腺糖皮质激素或ACTH 适用于上述药物无效或不能耐受或严重反复发作时可短期内使用此类药物。常用泼尼松lOmg每日三次；或琥珀酸氢化可的松200～300mg静脉点滴，每日一次。也有人建议用ACTH 25mg放入葡萄糖内静脉点滴或40~80mg肌内注射。 2．慢性期 这一时期治疗主要是降低血尿酸值，使其维持在正常范围。有促进尿酸排泄和抑制尿酸生成两类药物，可单独或联合使用。为防止尿酸水平骤降引起的急性发作，开始应加用秋水仙碱或非甾体类抗炎药。 (1)排尿酸药 主要抑制近端肾小管对尿酸的重吸收，促进其排泄。为避免大量尿酸突然通过肾脏，并且防止痛风急性发作，此类药物应从小剂量开始，逐渐增加。常用①丙磺舒(羧苯磺胺，probe- necid)：开始剂量0．25，每日2次，2周后增加至0．5，每日3次，不超过2g／d。对磺胺类过敏者禁用。副作用有胃肠道反应、皮疹、发热等。②苯磺唑酮（sulfinpyrozone）：开始剂量50mg，每日2次，逐渐增至lOOmg，每天3次，每天最大剂量是600mg，与丙磺舒合用有协同作用。该药较丙磺舒副作用小。③苯溴马龙（benzbromarone）：如痛风利仙(narcaricin)：排尿酸作用较强，开始剂量25mg，每日1次，逐渐增至每日lOOmg。毒性轻，对肝肾功能无影响，有胃肠道反应、痛风急性发作、肾绞痛、皮疹、发热等副作用。 (2)抑制尿酸生成药 目前广泛应用的只有别嘌呤醇，通过与次黄嘌呤竞争黄嘌呤氧化酶而抑制此酶的活性，减少尿酸合成。适用于24小时尿酸排泄量超过600mg者，或有尿酸性肾病，或不能服用排尿酸药者。也常用于放疗或化疗之前。开始剂量为 50mg，每日2～3次，然后每周增加lOOmg，至每日200～600mg,分2～3次口服。少数患者出现药物疹、胃肠道反应、白细胞减少、骨髓抑制、黄嘌呤结石、肝损伤等。 3．间歇期 多饮水，服用碱性药物避免尿液呈酸性，常用碳酸氢钠1g，每天3～4次，对有肾脏改变者尤其重要。为使血尿酸维持在正常范围内，可服用排尿酸药或抑制尿酸生成药。频繁发作者需预防性使用秋水仙碱0．5mg，每日1～3次。 4．无症状高尿酸血症 若血尿酸>535．5μmol／L（9mg/dl），或尿尿酸 >1100 mg /24h ，或有痛风家族史者，可给予别嘌呤醇治疗，否则勿需服药，注意饮食及避免诱发因素即可。