胸瘤外科

众所周知，肺癌患者能不能吃靶向药差别很大，而能否吃药则取决于基因检测的结果，那如果手术当时没做，后来再做影响检测结果的准确性吗？或者说术后检测有时间限制吗？首先要知道，基因检测是要寻找DNA当中有没有特定的片段，所以需要标本当中有完整连续的DNA链，因为如果DNA断裂了，而且断在了要检测的那一段，就会出现假阴性，也就是虽然存在突变(能吃药)，但你认为不存在(不能吃药)，也就失去了最佳治疗方法。那什么原因会导致DNA链的断裂呢？我们知道肉放置时间久了会腐烂，手术切除的组织和肿瘤也会，这个过程有一些DNA就开始片段化了。好在医院会在规定时间内(24小时内)进行固定(福尔马林浸泡)，防止和减缓腐烂的过程。这只是权宜之计，因为DNA也会受固定的影响，样本长时间（1周以上）浸泡在福尔马林中，同样会使其DNA片段化，影响检测。因此，随后病理科医生会尽快进行下一步，制作蜡块。经过取材、脱水、透明、浸蜡、包埋等一系列操作过程，最后封存在石蜡里，故而得名。封存在蜡块中的组织可以保存数十年之久，可用于常规病理诊断，及此后的免疫组化，分子检测等项目。而原始标本取材后剩余的组织一般保存至病理诊断报告书发出后两周，然后弃置，此后长期保存的就是蜡块封存的绝大部分病变组织，和已经切片用于诊断的少量组织。蜡块经过病理技师切成约3－5um的薄片，然后贴在载玻片上，由于未经染色，称为白片。白片经过HE染色后称为HE切片，是用于常规病理诊断；未染色的白片可用于免疫组化和分子检测。　　一般来说，新鲜标本的检测敏感度和特异度要显著高于石蜡包埋标本，因此在临床更推荐开展新鲜标本的检测，但是如果没有及时做检测，用石蜡标本做也是可以的，根据医院保存情况，几年之内应该没问题。研究表明，对于蜡块标本，无论保存时间如何，进行免疫组织化学、基因突变检测结果均与首次检测时无明显差异，也就是一旦做成了蜡块，5年后再做检测和1个月后检测没有太大的差别。主要的差别还是由于最初福尔马林固定过程中的DNA断裂。还有一个不常用的办法，冷冻保存(成本较高)，在零下20度DNA可保存1年，零下80度可保存7年。综上所述，在常规情况下，首选新鲜标本立刻检测，如果一时没想好，那一年和一个月就区别不大了，随时再做，但不宜过久(比如三年)，原因是肿瘤是会变异的，时间久了虽然检测准确，也只能说明药物对当时的肿瘤有效，现在的病情怎么样就不一定了。

不是所有磨玻璃结节都是恶性，但不断生长变化的磨玻璃结节令人担心，只有了解其中规律后，才能冷静和平静的对待它。下面我们看一个随访10年典型案例，揭示其中奥秘。该患者初次发现肺结节时，是很淡的一个磨玻璃结节，不仔细看几乎看不到。经过半年的观察，结节略有增大，显示也清晰了些又过了一年，边缘更明显了，似乎有分叶迹象又两年，缓慢增大中半年后，结节竟然出现了缩小?又半年，结节继续增大，并出现2.4mm的实性成分随后5年，结节直径在不断增长，总直径从大约15mm增加到大约30mm，实性部分从2.4mm增加到约10mm。出现了明显的毛刺征。又经过半年，结节周围的磨玻璃成分消失，成为纯的实性肿块。此时的结节已面目全非，完全看不出来当初的朦胧了。这个例子给我们哪些启示呢？首先，肺磨玻璃结节的发展确实是很缓慢的，从不甚明显到出现实性成分大约4-5年，即使在出现了实性成分，成为彻底的肿块又过了5-6年。其次，需要注意，当结节一反常态开始缩小时，往往是实性成分要出现的标志，随后结节会比以前增长的更快。

首先来明确几个事实:一，肺结节一般存在三种情况(癌前病变/原位癌/浸润性腺癌)，在没有切掉之前谁也不敢保证诊断，即使是顶级医院知名专家，也会说"考虑诊断为…"，或者"…可能性大"。二，这三种情况其实是肺癌发展的三个阶段，一个接一个，通常第一个阶段是癌前病变，10年左右进入第二个阶段原位癌，再经过3-5年才有浸润性成分，而扩散转移以至于不能手术，则需要许多机缘巧合，通常也需要半年左右。所以只有浸润性癌的手术是有紧迫性的，而且即使能确定处于第几个阶段，比如原位癌阶段，也不知道是刚变成原位癌，还是已经5年了马上要浸润了。三，这三个阶段都在“可以手术切除治愈”的时间窗内，有很大的弹性，而年龄和人生轨迹却是不宜被随意打破的！对于两个年龄段的患者尤其要慎重选择:一个是75岁以上的老人，中国人平均寿命就是75岁左右，这个时候结节如果是原位癌或者更早，完全有可能不影响寿命，这时去做手术是成则无功，败则可恨的。即使是浸润癌，保守治疗也有着相当不错的效果，此时冒着不小的危险和余生的舒适感做手术，需要三思再三思。另一个年龄是20岁之内的小孩儿，肺癌三个阶段加起来也有15年了，如果现在是浸润癌，难道5岁就开始发生了吗?所以这个时候最不应该焦虑的。虽然年轻，手术风险小，但是万一有什么并发症就是影响一辈子的。而且年龄小，心理也不太成熟的，经历手术的焦虑、肺癌的"帽子"、错失大展宏图的机会，过早的改变人生轨迹，这些都是需要考虑的。其实最需要尽早手术的是40-60岁的中年人，因为癌症本就高发于这个年龄，治疗效果的差别(早期和晚期的区别)在这个年龄段最大，这时候抓住治愈机会是有很大的"性价比"的。此外，很多结节的发展缓慢，如果不手术，总有一些人最终不需要手术，而CT诊断总有不符合的，只要手术就总有些人是良性的。所以其他年龄段的患者，最好是观察到结节有变化了，再做手术，既不错过治愈的时间窗，又不过早的亏欠自己的身体。