郑州市骨科医院

拇内翻治疗方法的选择，主要依据第一跖趾关节和趾间关节的活动度。拇短伸肌和拇短屈肌、拇收肌和拇展肌存在肌力不平衡，会导致畸形出现，早期趾间关节和跖趾关节是柔软的，随着时间推移，会形成趾间关节挛缩，关节僵硬，甚至关节炎出现。1. 早期拇内翻   术后即出现拇内翻，说明内侧关节囊重叠缝合过度，跖骨力线不良引起，通常是关节囊处过度紧缩或是外侧过度松解的结果，可采取踇趾向外位加强包扎8周的方法进行纠正。如果拇内翻仍存在，可能是IMA纠正过度，需再次行跖骨截骨术或跖楔关节融合术，需要尽早做，以减少软组织挛缩导致的相关问题。2. 晚期拇内翻如果趾间关节存在畸形，但是柔软的，可行肌腱转位，保留关节功能。因为踇长屈肌存在挛缩，跖侧关节囊紧张，单纯松解手术并不理想。如果趾间关节是僵硬的，并位于屈曲位，先行趾间关节融合术，再行跖趾关节间置术和肌腱转位术。如果行肌腱转位恢复平衡性，前提跖趾关节要有活动度并且存在畸形为柔软。跖趾关节的僵硬性关节炎，是肌腱转位手术的禁忌症。3. 治疗方法软组织手术、骨性手术、关节手术A. 软组织手术平衡跖趾关节的力量是关键。拇展肌腱需要延长、切断或转位，内侧关节囊切开同时外侧软组织需稳定。拇长伸肌或拇短伸肌转位，包括肌腱固定术和肌腱转位术。由于拇长伸肌劈开，部分转移后，残留的拇长伸肌会被拉长，从而降低踇趾背伸力量。因此当患者跖趾关节和趾间关节存在活动度时，需保持拇长肌腱的完整，采取拇短伸肌移位或行肌腱固定。动态重建总是优先于肌腱固定术，因为肌腱固定只是用于拇短伸肌断裂，或是长度不足的情况，不能重新缝回自身。完成肌腱固定术后，踇趾应当处于中立位，而不是通过外力推挤到中立位。也可以纠正过度，即轻度外翻位保持2个月。8周内禁止患者进行足趾推进活动及跖趾关节屈伸活动。如果患者拇长伸肌腱和拇短伸肌腱已经损伤，那么需要拇展肌进行转位。也可采取线扣技术，但是需要同时进行软组织重建，否则有复发风险。B. 跖骨翻修截骨术由第一跖骨的畸形引发的拇内翻，是单纯肌腱手术纠正拇内翻的禁忌症。纠正跖骨力线异常需要截骨，并一定要联合应用肌腱转位术。C. 关节融合术和关节间置成形术适合于存在关节炎或僵硬性的跖趾关节畸形，这两种手术不需要联合关节软组织的平衡手术。4. 注意合并的外侧组织内翻畸形如果踇趾明显内翻，时间长了会牵拉外侧足趾的内翻，踇趾畸形纠正后，外侧足趾不能够恢复正常，需要行关节囊切开和松解内侧副韧带，如果仍不能够纠正畸形，需要短缩跖骨才能达到理想效果，相当于间接延长了内在肌，从而松解了挛缩的组织。总之，拇内翻的处理难度远远大于拇外翻的治疗，即便外观满意，足趾功能可能也受影响，降低患者的满意度。因此，正确、合理的术前设计，术中仔细的操作，和术后正确缝合是关键。

治疗前 患者55岁男性，右足跟肿大、突起，压痛，行走时疼痛4年，保守治疗无效 治疗中 术中清理跟腱止点炎性组织，包括钙化灶，跟骨Haglund畸形，由于清理后跟腱止点少于50%，行踇长屈肌腱转位，加强踝关节跖屈力量。 治疗后 治疗后20天 切口无红肿、渗出，愈合良好，甲级愈合，顺利拆线。 治疗后7天 术后切口愈合良好。

治疗前 患者50岁，男性，高处坠落导致距骨粉碎性骨折，消肿后手术治疗 治疗中 由于双侧都有骨折，外侧相对没有粉碎，仅是移位，内侧粉碎，且有关节面骨折块脱出，因此选择双切口，先固定外侧，再固定内侧，恢复关节面平整。 治疗后 治疗后43天 切口愈合良好，复查X线显示骨折部分愈合，开始指导患者进行踝关节功能锻炼。 治疗后0天 术后关节平整，螺钉结合钢板，固定可靠，有利于骨折愈合，降低距骨骨折坏死风险