脊柱外科（骨一科）

一、概述先天性多发性关节挛缩症(arthrogryposis multiplex congenita, AMC)是一组罕见的综合征群，其可为200多种综合征的主要特征表现。典型临床表现为患者出生时至少有2个以上关节持续性、非进展性屈曲挛缩。本病主要影响四肢关节，也可累及脊柱。最常见的多发性关节挛缩类型为肌发育不良（Amyoplasia），偶发为特点，又被称为经典先天性多发性关节挛缩症；其次常见类型为远端关节挛缩症（Distal arthrogryposis，DA)，主要以四肢远端关节挛缩为特征。先天性多发性关节挛缩症伴发的脊柱侧凸在婴幼儿期即可出现，并迅速进展为僵硬性侧凸，骨骼发育成熟后仍有进展的可能，因此需尽早积极干预。二、病因和发病机制研究表明，所有的先天性关节挛缩都与胎动减少有关，胎儿运动不足的早期发生与挛缩的严重程度之间有直接的关系。胎动减少的时间越早，关节挛缩越严重。大多数关节挛缩疾病中，胚胎发育期间关节发育是正常的。但以下因素可能导致胎动减少：1. 关节周围的结缔组织增加（胶原增生），限制关节运动并加重挛缩；2. 关节相关肌肉的废用性萎缩；3.关节表面异常，可能导致关节活动时其表面轻微骨折。有学者在动物模型中进行研究，发现如果限制雏鸡和大鼠胚胎发育过程中活动，可导致胚胎宫内生长受限、多发关节挛缩、肢体短缩、肺发育不全、肠道缩短及发育缓慢、颅面部改变（小下颌、腭裂、高鼻根、眼部过度扩张），这些表现合称为“胎儿运动不足继发序列(fetal akinesia sequence)”。在人类中情况则更为复杂，胎儿运动不足的病因可能有：1.肌病；2.神经病变（包括中枢和外周神经系统）；3.神经肌接头异常；4.结缔组织异常；5.宫内活动受限；6.产妇疾病；7.母体放射或毒物暴露；8.血供对胎盘/胎儿的损害；9.代谢紊乱；10.表观遗传疾病。三、先天性多发性关节挛缩症分类及临床表现对AMC患者而言，为了能更好地鉴别诊断，首先得明确患者神经系统功能是否正常。神经系统正常患者，其关节挛缩可能由肌发育不良，远端关节挛缩，结缔组织疾病或胎儿宫内空间不足。反之，神经系统检查异常表明症状由中枢/外周神经系统异常，运动终板或神经肌肉接头障碍所引起。 Bamshad和Hall等共描述了超过300种带有关节挛缩特征的疾病。根据病变所累及的范围将其分为四大类：第一，肌肉发育不良（Amyoplasia），系典型的关节挛缩症。通常在病人出生后，即可发现四肢关节对称性僵直，可保持在屈曲位或在伸直位，但多保留几度的屈曲或伸直活动。受累肢体肌肉明显萎缩。四肢全部受累者占46%，双下肢受累占43%，单纯上肢受累占11%。下肢受累时，其足常为跖屈内翻畸形、膝关节屈曲或伸直、髋关节屈曲-外旋、外展，或髋关节屈曲-内收挛缩伴脱位。上肢畸形包括肩关节内旋、肘关节屈曲或伸直、桡骨小头脱位、前臂旋前和腕关节屈曲挛缩，拇指多内收、屈曲贴近手掌伴近侧趾间关节屈曲挛缩。大多数患者智力正常，约10%患者合并腹部异常，如腹裂和肠闭锁畸形。第二：肢体远端挛缩型（distal arthrogryposis，DA）：为常染色体显性遗传，主要以肢体远端关节挛缩为特征。通常只累及手和足，近侧关节较少累及；其拇指屈曲、内收横在手掌，其余四指屈曲呈握拳状、手指互相重叠。足畸形指跖屈内翻多见，也可为外翻足畸形，并伴有足趾屈曲挛缩。诊断标准为：对上肢症状来说，主要包括屈曲指，假性屈曲指（近端指间关节被动伸直受限伴腕部过伸），屈曲褶痕发育不全或缺如，重叠指，腕部尺骨偏斜等。对下肢症状而言，包括马蹄内翻足，跟骨内翻，垂直距骨及跖骨内翻。患者须满足两项及以上主要症状即可诊断，对有明确家族史患者，只需满足一项及以上即可诊断。Bamshad等将DA分为10个亚型（表5-5），四、先天性多发性关节挛缩症合并脊柱侧凸临床表现有研究报道，约20%-67%的先天性多发性关节挛缩症患者可出现脊柱侧凸。这类患者往往出生时就表现为脊柱畸形，反映出胎儿在母体宫内位置。在婴儿期脊柱侧凸进展很快，直至儿童后期才趋于稳定。大多数脊柱侧凸在5岁前可发现，对于肌发育不良及综合征型关节挛缩患者来说，胸弯及胸腰弯更多见，腰弯少见。对远端关节挛缩患者来说，胸腰弯更多见，此类患者侧弯进展比其他类型更快。可分为三种类型：1.合并先天性脊柱侧凸，较少见；2.主弯为胸腰弯，伴有骨盆倾斜和腰椎前凸增加的脊柱侧凸；侧凸尾侧累及骶骨，头侧至第8或第9胸椎；常合并先天性髋关节畸形；3. 麻痹性长“C”型弯，通常在患儿两岁时发现，并迅速进展为僵硬型侧凸。五、治疗（一）一般治疗。。。。。。。。。。主编：沈建雄 副主编张智海请参见并阅读《综合征性脊柱侧凸的诊断与治疗》一书中的详细治疗方法，也欢迎来北京找我们进行专业治疗。天猫购买本书的链接：https://detail.tmall.com/item.htm?spm=a230r.1.14.80.3ca71a2fShSq3o&id=583053537099&ns=1&abbucket=7

Marie-Sainton综合征一、概述Marie-Sainton综合征，即颅骨锁骨发育不全综合征（Cleidocranial dysplasia，CCD），是一种罕见的常染色体显性遗传的骨骼发育异常疾病，发病率约为1:100000。最早于1765年由Martin等报道，以前囟闭合迟缓或不闭合，锁骨发育不全，牙齿发育异常为主要临床特征。二、病因及发病机制Marie-Sainton综合征是常染色体显性遗传疾病，外显率高，具有明显的家族聚集性，但也存在散发病例，男女发病无显著差异。目前研究认为，位于6号染色体短臂（6p21）上的RUNX2（Runt-related transcription factor 2）基因与Marie-Sainton综合征的发病相关，其突变导致的单倍体不足是目前Marie-Sainton综合征唯一的分子病因学解释。RUNX2基因负责编码核心结合因子α1（core binding α1，CBFA1），是成骨细胞特异性转录调控因子，具有诱导成骨细胞分化和促进软骨细胞成熟的作用，对膜内成骨和软骨内成骨均具有调节作用，对于维持骨骼正常生长发育十分重要。因此，RUNX2基因突变而导致膜内成骨及软骨内成骨发生异常，进而导致全身骨骼广泛的发育异常。三、主要临床表现Marie-Sainton综合征可累及全身骨骼系统，表现为广泛的骨发育异常，尤以颅骨、锁骨及牙齿异常为主，其典型临床表现包括：身材矮小（中国Marie-Sainton综合征患者平均身高男性154 cm，女性137 cm），四肢及手脚发育短小；颅骨膨隆凸出，囟门闭合迟缓或不闭合，颅缝增宽；锁骨发育不全，双肩下垂，双肩外展畸形，部分患者甚至没有肩膀；以及典型的牙齿异常（表现为“三多”，即乳牙滞留数量多、埋伏牙数量多、多生牙形态异常），牙萌出失败被认为是由于牙槽骨的破骨和吸收活性缺陷使得恒牙朝口腔的移动受阻。约80%的Marie-Sainton综合征患者具备3点典型的临床特征，即前囟闭合迟缓或不闭合、锁骨发育不全及牙齿发育异常，多以口腔表现作为首发症状。但是，少数患者可仅具有1项或2项特征。并且，Marie-Sainton综合征患者的临床表型可存在显著的异质性，轻型患者可仅有牙齿发育异常，重型患者可表现为全身骨发育不良及广泛性骨质疏松，即使同一家系内的不同患者的临床表现也不完全一致。除以上3点典型特征外，其他的临床表现包括面部异常（前额突出、头面比例失调、眼距增宽、鼻梁塌陷）（图5-4-1），胸廓畸形（桶状胸或锥形胸），短指畸形（小指和中指骨短小、远中指骨发育不良），骨盆发育不良，听力下降，复发性中耳感染，鼻旁窦发育不全，腭裂等。Marie-Sainton综合征患者的X线检查可发现囟门迟闭或不闭合、颅缝增宽，锁骨短小或缺如等（图5-4-2，图5-4-3），颌面部影像学检查可发现患者上颌骨发育不足，下颌骨前突，颌骨可见大量滞留乳牙、埋伏牙、多生牙等（图5-4-4）。除此之外，还可发现肩肩胛骨发育短小，肩胛盂浅小，髂骨翼发育不良、狭长，耻骨骨化延迟，耻骨联合分离增宽（图5-4-5），股骨颈骨化不佳、继发髋内翻或外翻畸形，脊柱畸形，椎体变扁，附件缺如，脊柱裂等。脊柱畸形在Marie-Sainton综合征患者中并不少见，可以表现为脊柱侧凸、脊柱后凸等畸形，Copper等人分析了90例Marie-Sainton综合征患者的临床表现，发现17%（16例）患者合并脊柱侧凸。Al KA等人通过观察合并脊柱侧凸患者的CT影像猜测，Marie-Sainton综合征异常的软骨内成骨及膜内成骨过程使得椎体不对称发育，进而导致了脊柱侧凸的发生。Marie-Sainton综合征患者可以分为4种类型，第1种类型表现为典型症状及明确的家族遗传史，第2种类型仅表现有典型的临床症状而无家族遗传史，第3种类型则表现为无典型症状但有家族遗传史，第4种类型则是既无典型症状又无家族遗传史。对于前3种类型的Marie-Sainton综合征患者，通常通过综合临床症状体征、影像学检查和家族史调查可做出明确诊断，对于最后一种类型，单纯依靠临床表现或影像学检查难以确诊，因此，往往需要依靠基因检测以明确诊断。。。。。。主编：沈建雄 副主编张智海请参见并阅读《综合征性脊柱侧凸的诊断与治疗》一书中的详细治疗方法，也欢迎来北京找我们进行专业治疗。天猫购买本书的链接：https://detail.tmall.com/item.htm?spm=a230r.1.14.80.3ca71a2fShSq3o&id=583053537099&ns=1&abbucket=7

Klippel-Feil综合征一、概述Klippel-Feil综合征即先天性颈椎融合畸形，是一种较少见的先天性疾病，首先于1912年被Maurice Klippel和Andre Feil报道。系由短颈，后发际线低和颈部活动受限等三大临床特点所组成，临床中仅有50%左右的患者同时出现这三种表现。二、流行病学由于多半患者没有相关系统的明显异常及相应临床症状，所以该病的人群实际发病率目前尚不清楚。据文献估计发病率大约在1/42000-1/40000之间，男女患病率之比约为3:4。先天性颈椎融合患者所出现的神经损害通常位于融合节段相邻的头尾侧未融合节段，这往往与相邻节段的潜在不稳定性相关，而这种潜在的危险因素会在轻微外伤后突然导致严重的神经功能受损甚至死亡。三、发病机制与生物力学效应正常情况下，在胚胎发育的第8周内，脊椎会暂时性的形成以软骨性连接的较为稳定及坚韧的软骨柱，但其后如果椎间盘发生软骨化或部分发育甚至不发育，则将导致椎间隙逐步的骨性融合。先天性颈椎融合的发生是由于在妊娠期胚胎发育的第1至2月时，胎儿颈部体节未能正常分节所致。而遗传因素、妊娠期母亲酗酒后的酒精作用也可能是致病因素。生物力学效应如下：正常人体颈部的稳定性主要依靠于全部颈椎椎体、附件及椎间盘的相连，同时借助附着在颈脊椎上的韧带和颈部肌肉群来综合协调颈部的正常活动。任何一个环节涉及异常情况，均有可能引起整个颈椎的生物力学失衡，从而进一步导致颈椎退变性疾病的发生。Klippel-Feil综合征患者由于颈椎的先天性融合，导致了相应融合节段的活动性消失，颈椎节段的刚度增加；也进一步导致了颈部可活动节段数目减少，并且影响到了颈部活动的应力及旋转中心位置，从而使得邻近节段代偿了融合区域的活动度。四、分子遗传机制目前为止，在孟德尔遗传数据库中三个有关Klippel-Feil综合征的致病基因被报道，其中有显性致病基因也有隐性致病基因：依次为Klippel-Feil综合征(148900)；Klippel-Feil综合征伴发耳聋与先天阴道缺失畸形(148860)；Klippel-Feil综合征伴发耳聋与面部不对称畸形(148870)。可能是一种常染色体上的隐性遗传有关。相关资料显示存在与Klippel-Feil综合征相伴发生的病因明确的疾病，其中包涵一类由纤维母细胞生长因子受体中Pro250Arg基因异常突变所引起的临床表现为头颅的骨性融合、肋骨及脊椎椎体发育异常以及高肩胛症等症状及体征的常染色体显性遗传疾病。先天性颈椎融合患者所伴发的语音障碍或许与罹患者第8号染色体上着丝粒的同侧倒位相关，有文章提示第一个Klippel-Feil综合征基因或许位于SGM1。人类正常椎体分节的紊乱、肋骨及脊柱的发育异常相关的基因，如Notch信号通路基因中Dll3、Jag1，以及Pax1、Pax9、Hox基因突变相继报道可能参与该病的发生发展。五、分型1919年Feil根据Klippel-Feil综合征患者颈椎融合部位及范围的不同将该病细分为3种类型。1984年Nagib等对神经系统的潜在危害，依据神经损伤风险大小提出了风险分型。1998年Clarke等在3个Klippel-Feil综合征家系研究的基础上，提出了一种涵盖颈椎融合部位、伴发畸形及遗传方式等多因素的分型标准。2006年Samartzis等通过评估特定融合类型与颈椎融合相关症状的关系，以颈椎融合的影像学表现为基础进行分型。具体分型方法见表5-3。临床表现Klippel-Feil综合征患者的临床表现通常随着不同病人颈椎融合位置、数量、严重程度及相关伴发畸形存在着较为显著的个体化差异。融合几率最高的节段为颈2/3，其次为颈5/6，最常见的是2节椎体融合。就融合范围而言，颈椎椎体及附件的同时融合更多见。虽然先天性颈椎融合是自出生时就与生俱来的，但大多数患者直到成年时出现颈部疼痛、神经根刺激以及颈部活动受限等相应症状后才能得到明确的诊断。其临床具体表现如下：（一）外观畸形短颈、后发际线低和颈部活动受限是其特征性的三联征，但同时具备这三种特征的患者仅占50%。其中，三联征中的颈短畸形多常见于颈椎多节段融合的患者，单运动节段的融合通常对患者的颈部外观并无明显影响。而由于颈部旋转运动主要由寰枢椎完成，所以在多节段先天性颈椎融合患者中通常表现为屈伸活动受限。另外，相关的外观畸形还包括了翼状颈蹼、斜颈、面部不对称等。（二）神经症状除外部分寰枢关节直接受累的患者，Klippel-Feil综合征患者所出现的神经损害一般不涉及融合区域，而在与融合节段毗邻的未融合区域。邻近未融合节段产生神经症状的常见原因一般而言是由于未融合节段的不稳定所导致，同时，这种不稳定是可以随着病程发展而逐渐进展并最终导致脊髓受压的。对成年患者而言未融合节段所发生的退变性改变，诸如骨质增生、骨赘形成以及椎管狭窄等也是导致患者产生神经症状的成因。部分患者往往都是在成年后才逐渐产生神经症状，与此同时，约有半数的患者终生都未产生明显的神经症状。如果Klippel-Feil综合征患者已出现脊髓或者神经根受压，则前者可表现出从轻度的肌痉挛、腱反射亢进、肌肉萎缩到突然的完全性截瘫等不同程度的体征；后者可具体体现为颈背部酸胀或不适，同时可伴有上肢麻木无力等症状。（三）合并其它畸形包括了很多并不容易觉察到的其他系统严重畸形，1.脊柱侧凸：先天性颈椎融合患者发病率最高的骨关节畸形为脊柱侧凸，约有60%的Klippel-Feil综合征患者伴发了范围在15°左右的脊柱侧凸或脊柱后凸。2.肾脏畸形：Klippel-Feil综合征患者中约有30%伴发泌尿生殖系统的相关畸形，造成这种高伴发率的原因在于颈脊柱和泌尿生殖系二者均由同一部位在妊娠胚胎期第4~8周分化所形成。所以如果在这段时间内由于外界因素影响导致胚胎正常发育的受限，就存在一定几率伴发泌尿生殖与颈椎融合畸形。其中发病率最高的泌尿系畸形为单侧肾脏缺如，包含异位肾、马蹄肾、肾扭曲以及因梗阻所致的肾盂积水在内也是较常见的伴发畸形。3.心血管畸形：Klippel-Feil综合征患者存在4.2%~29%不等的心血管畸形发病率，其中发病率最高者为单发或伴发室间隔缺损，导致患儿于生活过程中可存在不同程度的紫绀以及呼吸困难等表现。4.呼吸系统畸形：Klippel-Feil综合征患者所伴发肺部畸形种类广泛，其中包括了异位肺、肺叶发育失败以及因脊柱侧弯、肋椎关节畸形以及肋骨融合等原因的所导致限制性肺部疾病等。5.联带运动：双手存在不自主的成对运动，也可偶发于双臂。通俗的解释就是指在没有对侧手同样的相互运动情况下，一个手就无法完成独立运动，当然这种现象也可发生于年龄小于5岁的正常幼儿，而在罹患Klippel-Feil综合征的正常成年患者中大概有20%会伴发镜影运动。伴随年龄的不断增长镜影运动会逐渐变得不太显著，一般可在成年后逐渐消失。6.耳聋：约有30%存在不同程度的听力障碍。7.高肩胛症：又被称为Sprengel畸形，伴发于20%左右Klippel-Feil综合征患者，这种肩胛骨发育畸形可表现为单侧病变或双侧同时受累。此外，高肩胛症将导致患者外观存在的短颈畸形更加显著，亦将进一步的限制肩关节的活动范围。8.颈肋：伴发于15%左右的Klippel-Feil综合征患者，对该种病变最值得关注的地方在于区别其与胸腔出口综合征。除以上几类较为常见的伴发畸形，也存在些发病率较低的相关先天性畸形，譬如胸椎管狭窄症、腰椎关节形成异常、畸形足等。七、影像学特点常规的颈椎正侧位X 线平片即可掌握一般患者颈椎融合的情况，而颈椎过伸过屈动力位X线片可以观察整个颈椎生理曲度及正常序列的变化，二者结合能更清楚的显示椎间隙的消失，进而从椎间隙高度的变化及椎管矢状位的狭窄程度间接了解颈椎退变状态。颈椎正侧位的X线平片通常有以下特征：相应骨性融合节段一个或多个椎间隙消失或部分消失；椎体融合时可伴有附件的不同程度融合；椎体正位观可呈现出扁而宽的形态，甚至半椎体畸形；Klippel-Feil综合征患者相应的邻近融合椎体节段可表现出程度不等的骨质增生亦或退行性改变；颈椎的椎管正中矢状径可有不同程度减小甚至发展成为颈椎管狭窄；少可合并其他畸形。但如果颈椎存在多水平的融合，或伴发其他先天性改变（如发育性半椎体），就使得X线平片的阅读变得困难起来。借助CT平扫+冠状位+矢状位+三维重建来清楚的了解患者颈椎的解剖结构。核磁共振成像（MRI）检查对于椎间盘退变的敏感度较高，因为其退变过程中往往伴随着髓核含水量的逐步减少直至完全丢失，即使间盘成分仅发生微弱改变，MRI结果也能清楚的发现。与此同时，由于Klippel-Feil综合征患者所出现神经根及脊髓压迫症状通常都是建立在相应部位椎间盘明显退变的基础之上。所以核磁共振成像在Klippel-Feil综合征患者的诊断、分期分型、预后评估上均起着不可或缺的作用。八、诊断由于Klippel-Feil综合征的发生概率低，且大部分Klippel-Feil综合征患者仅有轻微的临床症状或无任何临床症状，所以对本病的诊断首先要借助于影像学。常见检查方式有 X 线、CT、MRI 等。X线检查为首选方法，其价格较低，易于普及，可发现颈椎椎体的不同程度融合及其他伴发脊柱畸形。不过对于部分因病变位置特殊或体位摆放欠佳导致无法获得满意X线片的患者，可通过CT薄层平扫后进一步的矢状位、冠状位及三维重建等后处理方法来明确患者颈椎的融合情况，并能更为客观地给出诊断。对于合并脑脊髓病变的患者MRI检查应为首项选择，虽然其对骨质敏感性不高，但MRI对于椎间退变、神经根及脊髓的高敏感可清楚的显示相关病变。九、治疗对于部分因颈椎节段融合相对稳定从而在日常生活中并未表现出任何临床症状的Klippel-Feil综合征患者而言，。。。。。主编：沈建雄 副主编张智海请参见并阅读《综合征性脊柱侧凸的诊断与治疗》一书中的详细治疗方法，也欢迎来北京找我们进行专业治疗。天猫购买本书的链接：https://detail.tmall.com/item.htm?spm=a230r.1.14.80.3ca71a2fShSq3o&id=583053537099&ns=1&abbucket=7