神经内科

卒中，俗称“中风”，又称脑血管意外，包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中，是由于脑的供血动脉突然堵塞或破裂所导致。其中缺血性脑卒中，就是人们常说的脑梗死或脑血栓，约占全部卒中的80%左右；出血性脑卒中就是人们常说的脑出血或脑溢血，蛛网膜下腔出血也属于这一类。 2020年发布的《中国卒中报告》显示：我国卒中患病率为1114.8/10万，年发病率为246.8/10万，死亡率为149.49/10万。在全球范围内，我国已经成为卒中终身风险最高和疾病负担最重的国家。卒中因其高发病率、高死亡率、高致残率及高复发率，被成为“四高”疾病。卒中可以遗留肢体瘫痪、语言障碍、吞咽障碍、视力障碍等后遗症，其中卒中后认知障碍是一种很常见的后遗症。卒中后认知障碍是指在卒中事件后出现并持续到6个月时仍存在的以认知损害为特征的临床综合征。大型国际队列研究报道卒中后认知障碍的发病率为24%～53.4%，严重影响了患者的生活质量，增加了患者的死亡率。 卒中后认知障碍的诊断需要具备一下要素：（1）明确的卒中诊断：临床或影像证据支持的卒中诊断，包括短暂性脑缺血发作、出血性卒中和缺血性卒中。（2）存在认知损害：患者主诉或知情者报告或有经验临床医师判断卒中事件后出现认知损害，且神经心理学证据证实存在一个以上认知领域功能损害或较以往认知减退的证据。（3）卒中和认知损害的时序关系：在卒中事件后出现，并持续到3～6个月。  卒中后认知障碍的治疗首先要积极控制血管危险因素，比如：高血压患者积极控制血压、糖尿病患者积极控制血糖、积极控制高脂血症，不仅可减少卒中事件的发生，而且对预防痴呆有益；其次建议患者提高教育水平、积极参与体育锻炼、增加社会参与程度以增强认知储备。卒中后认知障碍药物治疗的主要目的是延缓认知障碍的进一步下降、提高认知水平、改善精神行为症状和提高日常生活能力，常用药物包括多奈哌齐、美金刚等，丁苯酞、己酮可可碱以及一些中成药也能够改善患者的认知。己酮可可碱可以增加区域脑血流量，可用于治疗卒中后认知障碍和痴呆。此外，己酮可可碱能抑制海马区细胞中caspase-3蛋白的表达，减少缺血引起的海马区细胞凋亡，改善患者的记忆和认知功能。己酮可可碱也可通过提高脑血流量有效地改善其认知功能。

特发性正常压力脑积水多见于60岁以上老年人，故有学者将其称为"成人慢性脑积水"或"老年性脑积水"。它是所有成年脑积水的主要类型，也是最不被重视，容易引起漏诊、误诊的类型。由于临床上没有特异性的诊断标志物，其诊断和鉴别诊断均不容易。随着老年人口的增多，慢性脑积水已经成为危害我国老年健康的重要疾病。从颅压角度来看，脑积水可分为高颅压性和正常颅压性脑积水（又称"正常压力脑积水"），其中，正常压力脑积水发病率很高，经早期治疗后可恢复，重度、晚期的正常压力性脑积水患者的脑组织已不能完全恢复到正常形态，并遗留不同程度的神经功能和肢体运动障碍。根据发病原因，正常压力脑积水又分为特发性和继发性两种。特发性，顾名思义，即找不到明确的发病原因。多年来，笔者及团队致力于特发性正常压力脑积水（iNPH）的诊疗研究，现将研究成果和相关诊疗经验梳理如下。诊断方法欠缺漏诊误诊多iNPH会严重影响患者的生活质量。曾有一名72岁的老年男性患者逐渐出现行走缓慢不稳，被当作膝关节病变，经双侧膝关节手术治疗未见好转，症状逐渐加重并出现尿频、尿急，有时出现尿失禁，还有认知减退、淡漠不语。接诊医生建议把老人送往养老院。恰好笔者到养老院义诊，发现老人脑室扩大、疑诊脑积水，重新将老人收住院治疗。住院后经查确诊为iNPH，给予脑脊液分流术。术后老人恢复很好，摆脱了轮椅，能自己行走，尿频、尿急、尿失禁的症状终于消失了，不再需要一夜上10余次厕所了。其淡漠不语的呆滞状态也得到大幅改善，能连续和家人交流4个多小时。其实。只要早期诊断并给予手术治疗，80%的iNPH患者都可以逆转病情、改善生活质量，但难点在于精准诊断和评估。iNPH在临床上没有特异性的诊断标志物，诊断和鉴别诊断均不容易，误诊、漏诊也更多一些。iNPH的诊断难点在于其临床症状不具有特异性，多个临床症状也可见于其他老年人常见病，如颈腰椎骨关节病、脑小血管病、帕金森病、阿尔茨海默病等、甚至与这些疾病共存，不易鉴别出主责疾病。iNPH起病隐匿、进展缓慢，容易被误认为衰老。在影像学检查方面，iNPH患者磁共振和CT影像学表现不具有特异性，尤其是早期出现的脑室扩大，常被当成正常脑萎缩。脑脊液放液试验虽可作为iNPH主要的诊断及预测疗效方法，但存在一定的假阳（阴）性率。基于以上原因，很多患者长期在各大医院的各个科室辗转，被当作其他疾病诊疗，久治无效才疑诊为iNPH，而此时诊断多已是中晚期。由于没有特异性的诊断标志物，医生需要掌握多个评价指标、根据患者情况进行个体化评估，并预测手术的疗效，这对于临床医生来说是个较大的挑战。多种治疗手段应个性化选择目前，国内外指南推荐的iNPH有效治疗方法是脑脊液分流术，其中比较经典的是脑室腹腔分流术（VPS）。这些年，日本和我国学者也在探索腰大池腹腔分流术（LPS）。欧洲一些学者则在尝试脑室心房分流术（VAS）。这些术式各有特色，在临床应用中可根据患者情况选择。VPS是各大指南最推荐的经典手术方式，疗效确切，但需经颅脑做，术后有癫痫、脑损伤等并发症的风险。LPS经腰大池做，不经过颅脑，可避免癫痫、颅脑损伤等并发症，更易于被老年人接受，但需要排除严重的脊柱、脊髓病变。对于伴有腹腔肿瘤或者感染的患者和因其他原因不适合做腹腔分流的患者，可以选择VAS。近年有部分外科专家也在探索三脑室底脑室镜造瘘术（ETV），该手术主要用于治疗梗阻性脑积水，对于iNPH的疗效不确切，各大指南尚未推荐。此外，由于iNPH患者多为老年人，有很多老年人常合并多种基础疾病，难以耐受手术或拒绝手术，人们也一直在进行iNPH的药物治疗研究。可惜的是，目前尚无大型研究证实药物治疗iNPH确切有效。有小型研究发现小剂量乙酰唑胺有一定的疗效，可改善iNPH的临床症状和室周水肿，但由于其副作用较大，限制了临床应用。碳酸酐酶抑制剂醋甲唑胺比乙酰唑胺更易透过血脑屏障，其效果是乙酰唑胺的10倍。这几年，笔者探索了醋甲唑胺在iNPH治疗方面的作用，做了部分病例对照研究，目前看来有不错的疗效，而且相对比较安全，但远期疗效和安全性还需要大样本观察研究。另外，iNPH患者常合并脑血管病、帕金森病、阿尔茨海默病等，在对iNPH治疗的过程中，临床医生需要兼顾这些合并疾病的治疗，如对脑血管病的高危因素干预、抗血小板、调脂、改善循环及脑代谢等。临床新指南有望推进规范诊疗iNPH同时涉及脑科学和老年医学，这两者都是目前备受关注的医学领域，因此，对于iNPH发病机制的研究近些年逐渐升温。iNPH研究的热点和焦点集中在几个方面。第一、对病因和发病机制的探究。目前对该病的发病机制有很多推测，但无一致性结论。另外，发现脑血管病的高危因素在iNPH患者中也存在，推测二者有共同的高危因素，进一步探讨病因及高危因素并加以控制，有望预防或推迟iNPH的发生、进展。第二，iNPH的特异诊断标志物仍不明确，临床上需要寻找简单可行的特异性诊断标志物，以便提高临床诊断的准确性和效率。第三，探讨非手术治疗方法势在必行。目前，国际指南主要推荐手术治疗，但iNPH多见于老年人，他们大多合并多种疾病不能耐受手术或影响手术效果，所以，探索有效的药物治疗势在必行。从临床诊疗角度看，笔者认为需要尽快建立统一、规范的诊疗和管理标准，建立并推动神经内科、神经外科、影像科等多学科协作诊疗（MDT）制度，确保iNPH诊疗规范有效实施，获得最大的效益风险比。中国微循环神经变性病专委会脑积水学组于2017年成立，并同时建立了中国脑积水联盟和联盟单位脑积水病例登记数据库。学组经过几年的临床实践和探索，积累了比较丰富的临床数据和经验，参考国际近年来的最新研究，牵头撰写的《特发性正常压力脑积水临床管理中国指南》将于2022年2月发表。新指南的推出将为中国相关学科的医生临床实践和研究提供基本参考。（本文刊登于健康报2022年01月26日第11721期，作者航空总医院邢岩【健康科普】别将这类脑积水误认为其他老年病）

科室介绍：航空总医院神经内科为中航医疗重点培育学科、院内重点科室，“中国卒中中心联盟成员单位”“北京市脑血管病临床研究网络成员单位” “国家脑血管病新药临床试验研究基地”“中国帕金森病联盟单位”“中国综合（高级）脑积水中心”，设有“北京市神经病学会诊中心”，聘请全国著名的神经病学专家李舜伟教授担任名誉主任。科主任及学科带头人邢岩，为中国协和医科大学神经病学医学博士。2020年4月11日，我们迎来了第24个世界帕金森病日。帕金森病是一种常见于中老年人的神经系统变性疾病，目前没有治愈方法，需要终身治疗，是继肿瘤、心脑血管病之后中老年人的“第三杀手”。跌倒是帕金森患者及家属最为头痛的问题之一。跌倒不仅可以导致患者躯体的受伤，还有可能会导致患者产生对行走的恐惧。疫情期间减少出门，我们在家应该怎样预防患者的跌倒呢？现在让我们正确认识、尽量预防跌倒，当真的跌倒时，学习最有效的处理方法。引起帕金森患者跌倒的原因有哪些呢？1. 姿势异常：随着帕金森患者病情进展，患者会呈现弯腰前屈的行走姿势，这使其很容易跌倒。2.平衡障碍：帕金森易累及患者控制行走、保持平衡的脑部区域（基底节和脑干），使得患者难以完成正常的姿势调整反射。举个例子：帕金森患者行走伴随动作减少，因此在不平坦的地面行走、站立不稳时难以伸出双臂保持平衡；当被绊倒时也难以通过小碎步移动来再次建立平衡（查体时的“后拉试验”就是为了检测这一点的）。以上两项是最常见的导致跌倒的原因。3. 肌肉力量下降：肌肉无力会导致患者前屈前倾的更为厉害，因此也间接增加了跌倒的风险。在平素生活中一定要坚持力所能及的锻炼，避免肌肉萎缩无力，也可进一步避免关节僵直挛缩。4.冻结步态：所谓“冻结”，就是在行走时突然停住、无法动弹或开始走路时起步困难，病人会觉得就像自己的双脚被粘在了地上，这种现象可持续数秒或数分钟，也会让患者感觉不稳、增加跌倒风险。5.体位性低血压：当我们从躺着或坐着改变体位至站立时，血管可通过自主神经系统进行自动调节，从而维持血压稳定。但当某些状态下这种调节功能会失效，如脱水、疾病或药物副作用等，这种情况下站立姿势时头部血供减少，患者会觉得头晕，甚至会导致晕厥或跌倒。因此在改变体位时一定要慢慢来，切莫突然站起、开始行走。血压问题既可以是PD本身表现，也可以是某些治疗药物的副作用，此外其他一些药物，比如抗高血压药物也会导致类似症状，还需仔细区分。一旦出现前述表现，一定要告知医生，一起明确原因，必要时调整药物使用。6.视力障碍：一些帕金森患者可出现视力问题，如视物模糊或辨距困难。这会增加患者越过障碍物或穿过狭小空间时的危险性。如果出现了视力相关问题时，一定要告知医生，因为其可能是某些帕金森治疗药物的副作用，可通过调整药物而解决。当然，定期视力检查也是十分重要的。7.家及工作中会遇到的危险：通过细心计划和安排，很多跌倒是可以避免的，物理医学治疗师可帮助你实现这一点。很多跌倒发生在患者急于去厕所的过程中，尤其是晚上，这点尤为值得注意。帕金森患者如何减少跌倒的发生？√视力问题：1）如果患者存在视力问题，首先应当去眼科门诊就诊。2）如果存在辨距问题，可使用手杖，它可以帮助你在上下楼时判断楼梯高度，另外楼梯扶手也能起到重要的维持平衡作用。√行走拐弯时，尤其是两只脚互相绊住时最容易跌倒，可以转弯时将动作分解，先把脚转过来，再转动身体适应脚的位置，一小步一小步慢慢转过来。√行走时拎着东西会增加维持平衡的难度，因此应该：1）尽量将东西放在衣服口袋里或者使用斜跨包（从肩部跨过去放在对侧的那种）。2）在平坦区域可使用手推车放置物品、维持平衡。但这一方法因人而异，手推车可以提高行走速度，因此对某些患者来说更增加危险系数。√站立完成动作对维持平衡的要求更高（比如在洗手池前站着洗脸），此时尽量使用高凳或座椅，坐位时跌倒的风险更低。√仰头上看时因为姿势维持不良，经常会导致后退、容易跌倒，此时如果一定要上看或找寻高处物体时，应一条腿先向后退一步，将重心放在这条腿上尽量保证重心稳定。√对物体位置辨别不良，比如去够或上举一个东西时，很容易跌倒。因此当你取物时应尽可能的靠近物体，用另一只手扶住周围的固定物体（如坚固的台面、墙壁等），以免跌倒。√行走时突然有声响、和他人讲话或其他干扰都可能影响平衡而跌倒。因此PD患者行走时一定要专心致志，充分集中注意力！√当穿过狭小的空间、人多的地方时“冻结”现象更易发生，此时物理康复治疗是很有用处的。比如在“冻结”现象发生时，使用声音或音乐节律、视觉或触觉节律刺激，重启行走动作等，详细可咨询物理医学康复科医生。练习正确起步，可以有效避免摔跤1、行走时先确定要去的目标，稳定情绪，集中注意力。2、目视前方，迈步向前走，第一步可以略抬高。3、行走时先脚跟着地，再脚尖着地，重心移到一侧脚上之后再迈下一步。同时，双臂尽量随之摆动。4、等人少后再行走，遇到障碍物需提前变向以免临近时变向导致跌倒。5、发生“冻结步态”时，不要让身体本能的前倾，而是静止站立，待情绪放松后再行走。6、有“冻结步态”时可以想象前面地面上有一条横线，将脚从线上迈过去，或者使用L型拐杖协助行走。7、可以在家中按照日常的步伐长度，在地面上划格子或者划线来训练起步及步伐。8、在行走时可以听有节奏的音乐或者喊口令，随音乐或口令节拍走路，可以给自己鼓励和信心，克服紧张情绪。9、步态不稳的患者可以使用拐杖或者助行器辅助行走，避免跌倒，保证安全。步态锻炼时要求患者双眼直视前方，保持身体直立，上身一定不要前倾。起步时脚要尽量抬高，跨步要尽量慢而大，脚着地的顺序是先足跟再足尖，两臂在行走时自然的前后摆动。关键是要“高抬腿，大跨步”。练习时最好有人在场，可以随时提醒和改正异常的姿势。跌倒时该怎么办？首先需检查自己是否受伤！如果受伤了，应该：1）寻求帮助：通过使用口哨、家用个人报警系统或电话叫人帮忙，大力敲击地板或墙面吸引他人注意力，如果有电话的话尽快拨打急救电话。2）如果受伤很重，切莫轻易移动。3）用毯子、大衣或可及范围内的所有衣物保暖。4）如果你不得不在地上躺一段时间，可以的话适当活动下手脚、向两侧轻轻翻滚，避免某一肢体或一侧身体长时间受压。如果你摔倒在坚硬的地面上，条件可以的话尽量爬到有地毯或其他较柔软的地方。如果你没有受伤，应该：1）一旦你恢复了一点，翻身趴在地上，用手和膝盖着地，爬到坚固结实的家具旁边，比如沙发和床。2）面对这个用于支撑的家具，用手扶着跪在地上，将更有力的那条腿向前挪动，借力抬腿屈膝，让这只脚脚面着地。3）身体前倾，重心前移至前面那条腿上，用力拉支撑物体，让另一条腿也站起来。4）转身坐在沙发或床上。5）先坐着歇一会再站起来。