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高脂蛋白(a)可预测外周动脉疾病患者腔内术后心血管和肢体事件的风险高脂蛋白(a)可预测外周动脉疾病患者腔内术后心血管和肢体事件的风险日本的一项研究显示,脂蛋白(a)[Lp(a)]水平升高并接受外周血管内手术的外周动脉疾病(PAD)患者在随后几年发生心血管(CV)和肢体不良事件的风险增加。Lp(a)升高的患者主要不良心血管事件(MACE)的5年累积发生率为48.1%,而Lp(a)未升高的患者为27.3%,而主要不良肢体事件(MALE)的5年累积发生率为67.9%vs.27.2%(两者P<0.001)。研究人员总结说,研究结果表明,除了更强化的药物治疗外,这些患者还应考虑接受新兴的Lp(a)降低疗法。该研究的首席研究员YusukeTomoi医学博士(日本北九州小仓纪念医院)指出:国际多中心随机对照试验(RCT)有必要证明降低Lp(a)治疗是否可以改善接受外周血管内手术患者的临床结果。Tomoi进一步表示,他相信降低Lp(a)的新疗法的价值将在几项正在进行的试验中得到体现,包括HORIZON、OCEAN(a)-DOSE和欧洲MultiSELECT研究。最近来自OCEAN(a)-DOSE的一线数据显示,皮下使用小干扰RNAolpasiran(Amgen),Lp(a)水平从基线降低90%或更多。在此之前,APOLLO对皮下给予的另一种小干扰RNASLN360(SilenceTherapeutics)的研究表明,在接受最高剂量治疗的患者中,Lp(a)的产生减少了多达98%。Tomoi的研究是最早研究Lp(a)对接受干预的PAD患者影响的研究之一。在《米国心脏病学会杂志》(JACC)的《心血管介入治疗学》(CardiovascularInterventions)上,该研究附带的一篇社论中,MarkD.Benson医学博士(米国马萨诸塞州波士顿贝斯以色列女执事医疗中心)指出,越来越多的证据表明Lp(a)在动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)中扮演的角色,激发了人们减少Lp(a)的热情。Benson写道,在足够高的水平上,Lp(a)与临床诊断为杂合性家族性高胆固醇血症的ASCVD风险估计具有相同的终生负担。对研究中的外周动脉疾病患者来说,长期暴露于高Lp(a)带来的ASCVD风险可能导致他们在血管内治疗前已存在的外周动脉疾病的高发病率,并在手术后为更高的MACE和MALE做准备。这项研究可能会让人们感到兴奋,因为这可能成为治疗外周动脉疾病患者的新目标。BeauM.Hawkins医学博士(米国俄克拉荷马城俄克拉荷马大学健康科学中心)称这项研究结果“令人信服”,并表示他们给血管专家很多思考。Hawkins指出:在照顾患有外周动脉疾病的患者时,Lp(a)并不是我们真正关注的问题,但我认为这项研究强调它是一个有效的风险标志物。当你将这些发现与最近出现的关于Lp(a)的其他令人兴奋的消息结合起来时,人们可能会感到兴奋,这可能会成为治疗外周动脉疾病患者的新目标。尽管如此,Hawkins表示现在还处于早期阶段,需要谨慎行事。更新的疗法实际上可能更有效地治疗这些患者并长期降低他们的风险,但我们还不知道。然而,该研究至少提供了一种可能性,即升高的Lp(a)可能是缺失的环节,这可以解释为什么一些PAD患者在血管内治疗后表现比其他患者更差,尽管它们具有相似的疾病和风险因素。各亚组的调查结果一致对于单中心研究,Tomoi及其同事评估了1,169名有症状的PAD患者(平均年龄75岁;70%男性),他们成功地接受了外周血管内手术:球囊血管成形术、裸金属或编织镍钛诺支架、药物涂层球囊或药物-洗脱支架。高Lp(a)定义为>30mg/dL,占研究人群的31.6%。与低Lp(a)的患者相比,高Lp(a)的患者较少为男性,且体重指数较低,但他们更有可能出现心力衰竭、危及肢体的严重缺血、多血管疾病和低密度脂蛋白胆固醇升高。在高Lp(a)组和低Lp(a)组中,约62%的患者在血管内手术时服用他汀类药物。除了较高的总体MACE和MALE发生率外,具有高Lp(a)的患者在这些终点的所有单个组成部分的发生率也较高。多变量分析证实了高Lp(a)水平与MACE(HR1.93;95%CI1.44-2.59)和MALE(HR4.15;95%CI3.14-5.50)之间的独立关联。按Lp(a)水平分类的进一步分析发现,与较低的Lp(a)水平相比,31至50mg/dl和>50mg/dL的测量值与5年不良事件风险增加显著相关。与高Lp(a)相关的MACE和MALE风险分布在多个患者亚组中,包括年龄较大、性别、是否存在糖尿病、需要血液透析、出现PAD、多血管病变、LDL≥70mg/dL和使用他汀类药物(所有相互比较,P>0.05)。Tomoi及其同事表示,测量处于极高风险的PAD患者的Lp(a)可以提供重要的额外信息,无论他们是否已经接受LDL降胆固醇治疗。他们写道:升高的Lp(a)水平可能在临床上有助于识别在临床实践中需要仔细管理的高危患者,他们将从针对动脉粥样硬化血栓形成的进展和演变的强化药物治疗中获益最多。了解潜在的风险是很重要的,但在新疗法的影响的更多数据出现之前,现在下结论说添加更强的降胆固醇药物,如PCSK9抑制剂将降低Lp(a)和降低风险还为时过早。还需要更多的数据来证明可以通过干预高Lp(a)来有所作为。由于Lp(a)升高具有遗传性,本研究中近三分之一的Lp(a)升高患者是LPA基因介导的ASCVD风险升高的“先证者”。这提出了一个有趣的假设,即在血管内治疗时进行Lp(a)测试可能会有有价值的下游结果,从而为患者家庭成员提供主要的ASCVD风险预防策略。
右弓、迷走左锁骨下动脉血管环术后有哪些注意事项?先上结论:右弓左迷术后,关注左手桡动脉脉搏,口服阿司匹林半年后复查心脏彩超,了解左锁骨下动脉与左颈总动脉吻合口的血流情况。右弓、迷走左锁骨下动脉合并左侧动脉导管韧带是完全性血管环,需要外科手术治疗。由于左锁骨下动脉起始部80%左右可能存在Kommerell憩室,目前主张同期手术完整切除憩室后将左锁骨下动脉移植到左颈总动脉以达到根治的目的,杜绝成年后远期动脉瘤破裂等严重并发症。那么,本病手术后需要注意哪些问题呢?如何判断血管吻合是否通畅呢?首先,最简单的方法是触摸左上肢的脉搏搏动。如果左手桡动脉搏动有力,证明左锁骨下动脉与左颈总动脉的吻合口血运通畅。但一般情况下,手术移植过的血管必然不如天生的好,因此左上肢动脉搏动会减弱一些。如果取双侧桡动脉对照就会发现左侧会弱于右侧,这个属于术后正常现象。事实上,术后左上肢的血压(收缩压)通常会低于右上肢10-20mmHg,因此今后病人体检时要测量右上肢血压,方能代表自身的真实血压情况。此要点家长宜在今后孩子长大懂事后明确告知。如果触诊不到左手桡动脉搏动怎么办?不要急,可以来医院复查心脏彩超,探查左锁骨下动脉与左颈总动脉吻合口的血流情况。由于这一彩超检查项目比较特殊,建议来本院看我门诊后找有经验的医生进行彩超检查,以确保结果准确。只要彩超能探及吻合口的血流,则左上肢血供就不受影响,也不会发生窃血综合征,可保左上肢正常发育无虞。否则,则需要进一步心脏大血管增强CT检查,明确血管吻合口的通畅情况。必要时,或再加以手术干预。目前,本院做锁骨下动脉与左颈总动脉移植术的病人,术后常规嘱咐服用阿司匹林抗凝半年,以预防血管吻合口梗阻。因此,术后半年应常规到门诊复查彩超确保吻合口正常后再停药。想了解更多关于右弓、迷走左锁骨下动脉的知识,请微信扫上面二维码,关注我的好大夫在线科普号!?