上海市普陀区中心医院

在进行重复的膝盖伸展和弯曲或下蹲时，膝盖周围常常出现声响。很多病人去骨科门诊部的主要原因是担心弹响是机体异常的征象。在大多数情况下，弹响是生理上的，只要向病人解释弹响的原因并使他们放心就足够了。然而，临床医生应该意识到弹响可能是病理损伤的症状之一。Schiphof等学者也认为捻发音可能是髌-股关节骨性关节炎的首发症状。病理性声响需要对基础病变进行适当的治疗。因此，区分生理噪声和病理噪声是非常重要的，并且对目标患者进行诊断性干预是非常重要的。 关于膝部噪声普遍存在的系统性报道很少。在一项涉及 40 岁以上的人群的研究中，38.1% 的女性和 17.1% 的男性存在膝关节捻发音。不幸的是，这种患病率仅限于特定人群，而不是该年龄组的所有人群。在某些情况下，尤其是在病理条件下，噪声已被频繁地报道。BAE等学者报道，96.5%的诊断为内侧半月板后角撕裂的患者会发生伴随着疼痛的爆裂声。据报道，高达18%的后稳定（PS）全膝关节置换(TKA)患者出现髌骨捻发音。考虑到以前的这些研究，生理噪声甚至膝关节周围的病理噪声似乎是膝关节常见的症状。 据我们所知，尽管膝关节周围噪音的重要性和高流行率不容忽视，目前为止没有讨论膝盖周围噪音的综述。因此，我们根据声音的性质和部位，以及区分生理噪声和病理噪声的因素，对膝关节周围噪声进行了系统性综述。此外，我们还描述了生理性噪声和病理性噪声的原因以及对膝关节噪声的管理。 根据声音性质区分噪声特性 膝盖周围的声音用不同的术语来描述，包括爆裂声（popping）、劈啪声（snapping）、咔嗒声（clicking）、嘎吱声（crunching）、劈啪声（cracking）、嘎吱声（crackling）、嘎嘎声（creaking）、磨擦声（grinding）、搔刮声（grating）和碰撞声（clunking）。这些术语可以用来区分噪音的频率、持续时间和响度，但要准确地描述声音的性质并不容易。 “爆裂声”一词用于描述在受伤情况下突然的尖锐爆炸和明显的声音；爆裂可发生在退行性内侧半月板的撕裂处和膝关节交叉韧带或侧副韧带的附着处。 “碰撞声”一词用来描述由于抵抗释放而产生的响亮、闷沉的声音；全膝关节置换术后发生碰撞声是由于膝关节屈伸过程中髌骨上极与股四头肌远端肌腱交界处的纤维结节卡在股骨组件髁间盒上侧引起的。髌骨上极与股四头肌腱远端交界处的纤维结节，位于股骨组件髁间盒的上侧。 “咔嗒声”一词用来描述膝关节伸屈一周时出现的微小的、奇异的噪音；它通常与半月板撕裂有关。 “摩擦声”和“搔刮声”用于描述一种持续的划痕噪声；摩擦声或搔刮声在退行性骨关节炎和髌股关节疼痛综合征中很常见。然而，关节声音通常被医生认作捻发音，因为这个术语很熟悉，我们常常用捻发音用来描述肺部的声音。 病理性噪声的发病可分为急性噪声和慢性噪声。伴有疼痛的急性声响可由半月板或韧带损伤引起。慢性病理性杂音可逐渐发生，根据病因不同，可偶发或频发。复发性和慢性噪音可能是由陈旧性半月板撕裂、软骨损伤、骨关节炎、髌股关节不稳或髌股关节疼痛综合征引起的。 生理噪声与病理噪声的鉴别 区分生理噪声和病理噪声的最好方法是检查膝关节的疼痛和肿胀。此外，生理噪声不存在外伤史、声音的加重和合并症状，它是由于关节流体中的空气积聚而产生的。在各种关节内和关节外病变中，病理噪声常与疼痛和肿胀有关。受伤时伴随疼痛的响亮“爆裂声“通常表示韧带或半月板受损。在没有任何外伤史的情况下，”捻发音“可能表明或炎症性关节炎中的软骨损伤。此外，在仔细检查后，可以持续观察到病理噪声，而不是像与空气有关的生理噪声那样是间歇性的。 生理噪声的来源 生理性噪音的来源各不相同，包括关节液中微小气泡的堆积或破裂，韧带、滑膜或皱襞的卡压，过度活动的半月板或盘状半月板(如图1所示)。当解剖结构相互摩擦时，通常会出现重复的声音，但是存在间隔。尽管学术界对破裂声音的起源提出了各种假设，但其根本机制仍不清楚。有学者认为，空气泡的突然破裂导致了噼啪声（cracking），而另一些学者的研究提出了相反的意见，他们认为噼啪声是导致气泡和空腔的原因。最近，Kawchuk等学者从实时磁共振成像(MRI)研究中提供了直接的证据，即噼啪声产生的机制与气泡的形成有关，而不是与气泡的破裂有关。关节压力的变化可能导致微小的气泡在关节中缓慢形成。当这些气泡迅速形成时，就会发出爆裂声。这种由空气引起的爆裂也可以发生在膝关节以外的关节上，而且在手的关节中更为常见。当膝关节周围的韧带和肌腱跨过骨性隆起时，可能会稍稍拉伸，然后弹回原位，从而在膝盖发出咔嗒声（clicking）。膝关节爆裂综合征一般是由正常膝关节外侧股二头肌腱引起的。Demirag等人报告称，72%的髌下皱襞患者存在生理性爆裂声或噼啪声。患有活动过度或盘状半月板的10岁以下幼儿在没有明显疼痛的情况下有断断续续的爆裂声和噼啪声的经历。先前存在的生理噪音可能会在轻微创伤或膝盖手术后引起患者的注意，这是由于高度关注而引起的意识增强所致。对于上述生理性噪音，加强康复锻炼就足以应对这些情况。 病理噪音的来源 病理性噪音的原因包括退行性改变、病理性皱襞、髌股关节不稳、病理性膝关节爆裂综合征和术后捻发音(如图1所示)。在伴有疼痛的患者中，有必要确定膝关节周围噪声的原因。各种各样的关节外和关节内结构都会导致膝盖发出病态的噪声。关节内结构的病理包括神经节囊肿、脂肪瘤和滑膜结节。关节外结构的病理包括骨痂、骨赘、骨软骨瘤和跟腱病变。 图1 膝关节周围噪声的来源比较（生理性噪音 vs 病理性噪音） 膝骨关节炎（OA）表现为逐渐丧失软骨，伴有关节边缘的骨刺和囊肿的形成，这些结构的共同病理作用可能引起捻发音。以前的研究已经报道了在膝关节的不同结构中，哪些结构发生病理改变与捻发音的发生有关。应用早期膝关节 OA 的诊断模型，采用多元 Logistic 回归分析方法，对 255 例膝关节疼痛患者进行MRI检查，并与无膝关节捻发音组(分别为 180 膝和 75 膝)进行结构病理学比较。发生特定间隔室捻发音的风险与内侧和外侧胫股关节及髌股关节的骨赘呈相关性。捻发音与内侧副韧带的病理改变有关，但与内侧胫股关节的软骨损伤呈负相关。在他们的全膝模型中，只有半月板撕裂与增加捻发音发生的风险有关。Schiphof 等血和分析了髌股关节的特殊临床表现与 MRI 检测特征之间的关系，当临床表现包括髌骨边缘疼痛、股四头肌腱和髌腱疼痛、压迫试验、劈裂、疼痛史和即时疼痛，膝关节捻发音与髌股关节常见的MRI表现(软骨、骨赘、囊肿和骨髓病变)密切相关。有学者认为髌股关节捻发音是髌股骨关节炎的首要症状。 滑膜皱襞是滑膜中的一个皱褶，代表膝关节滑膜腔发育的胚胎学残余。尽管报道的内侧皱襞的患病率从 22% 到 95% 不等，但以炎症、增厚和/或弹性减弱为特征的病理性皱襞可以产生临床上相关的疼痛和裂痕。在日常生活活动中，内侧皱襞和面对内侧的股骨髁之间的摩擦会增加内侧皱襞的病理变化的严重程度，并引起滑膜炎和疼痛等临床症状。因此，如果出现了伴随疼痛的捻发音，则需要怀疑内侧皱襞在其中扮演的角色。 髌股关节不稳是一种多因素致病的临床表现，包括下肢外翻或旋转畸形、髌骨或股骨滑车结构异常、髌股内侧韧带软组织缺损、股内侧肌发育不良、股外侧肌肥大、外支持带紧张等。髌股关节不稳产生的声响，是由于髌骨过度活动或膝关节主动或被动屈伸时髌骨半脱位后再复位所产生的。Smith等学者评估了体检诊断髌股关节不稳定的准确性，显示在大多数物理测试中，观察者间和观察者内的一致性非常差，仅在髌股关节捻发音的评估中才能看到中等的一致性。在观察者间可靠性方面，对于髌骨支持带的压痛、髌骨压迫试验、Bassett‘s征等物理体格检查，髌股关节捻发音的可靠性更强。此外，与髌骨轨迹试验(J-SIGN)相比，髌股关节捻发音显示出更好的观察者内可靠性。 膝关节的各种手术操作都会引起术后的关节噪音。半月板切除术后膝部出现软骨钙化症时可出现捻发音。Singh 等学者描述关节镜检查后Hoffa脂肪垫的炎症和撞击同样可引起捻发音。Paulos 等学者报告了髌下挛缩综合征产生的捻发音，这种综合征最常见于前交叉韧带重建术后；也可能发生在简单的关节镜下手术后，包括半月板切除、外侧支持带松解和诊断性关节镜检查。然而，TKA 术后髌股关节捻发音或碰撞声（clunking）将成为骨科手术后最重要的问题之一。与患者、假体和手术技巧有关的各种因素可影响TKA术后髌股捻发音(如图2所示)。在患者因素方面，TKA术前的手术史、低位髌骨和术后屈曲角度的增加可能增加髌股关节出现捻发音的风险。在植入假体方面，股骨假体的髁间盒增大、髌股关节吻合度下降、以及第一代后稳定（PS）股骨假体都可能增加髌股关节发生捻发音的风险。选择符合髌股关节功能的现代股骨假体可降低发生髌骨捻发音和髌股关节不稳的风险。临床研究表明，髌股关节假体设计的改进能够减少膝前痛和髌骨捻发音发生率。与手术技术相关的因素包括髌腱长度、关节线抬高、股骨假体屈曲、小型号股骨假体和髌骨假体厚度减少或增加、髌骨倾斜和横移增加，这在临床上很重要，因为只有通过矫正手术技术，外科医生才能真正降低髌股关节捻发音的发病风险。NAM 等学者的研究指出，患者在全膝关节置换术后经常感觉到从膝盖发出的噪音，而那些报告从膝盖发出噪音的人更有可能有关节功能受限，并表现为跛行、关节肿胀和僵硬，他们建议外科医生应该在手术前告知患者可能出现上述情况，因为若是不能满足患者的期望会对降低患者TKA术后的满意度。考虑到这些因素与髌股关节捻发音和关节功能受限有关，重要的是避免手术出现失误，并使用具有扩展滑车槽的股骨假体和适当的髌股关节吻合度的新型假体。 图2 TKA术后影响髌股关节来源噪音发生的因素（病人因素、假体因素及手术技巧因素） 膝关节噪音的处理方法 同样，区分生理噪声和病理噪声也很重要。生理噪音在膝盖是常见的，但通常是无痛和无害的。如果没有病理情况，就没有必要担心噪音。只要向病人解释噪音产生的原因并使他们放心就足够了。各种伸展和增强肌肉的锻炼也许能够缓解韧带产生的噪音。髋屈肌、髂胫束和小腿肌肉的拉伸是常见的伸展运动，而阻力带、大腿内侧蹲是常见的强化练习。 病理性噪音的处理将取决于潜在的原因。需要通过保守治疗或外科治疗来缓解噪音。OA有多种治疗选择，包括减轻炎症、适当保护病理结构的进一步损伤、物理治疗和加强支撑膝关节的肌肉。如果病理性皱襞在非手术治疗的情况下造成顽固性和持续性疼痛，则可通过关节镜进行切除。许多手术已被引入治疗髌骨不稳，但手术方法应在保守治疗失败后采用。在手术中，可以处理近端或远端的骨或软组织成分；髌骨外侧支持带松解、髌骨内侧支持带修复、内侧髌股韧带重建、胫骨结节整复、滑车成形术均可应用于改善髌骨来源的膝关节噪音。对于关节内神经节囊肿所致膝关节捻发音，可采用切除肿块进行治疗。 术后伴有症状的病理性噪声可导致患者的满意率下降和关节功能障碍，尤其是对于期望值较高的患者。应将术后噪音发生的可能性在术前签字时提前告知病人。术中遵循手术原则，给患者提供准确的信息，可以减少病理性噪音的发生和患者满意率低下的风险。术后伴有病理噪音的Hoffa脂肪垫大多可通过保守治疗来治疗。慢性期伴持续症状或保守治疗失败的Hoffa脂肪垫，可能需要在关节镜下或开放手术下切除肥厚性脂肪垫。关节镜手术后发生严重的髌下挛缩综合征，需要在开放手术下，进行关节内和关节外的粘连组织清创和松解。TKA术后发生伴随着疼痛的髌骨捻发音可能需要在关节镜下或开放手术下进行清创和松解。 结 论 膝盖周围的噪音是一种常见的现象。在大多数情况下，声音是生理的，一般情况下不需要过分担心。病理性噪音往往伴有疼痛、关节渗出、肿胀和外伤史。其特点是噪声出现频率高，并且逐渐加重。区分病理性噪声和生理性噪声是非常重要的。对有生理噪声的健康患者应告知相关的信息和充分的解释，对病理性噪声的诊断干预应在筛选后的目标患者中进行。仔细评估噪声的特征，区分生理噪声和病理噪声，可为患者的进一步治疗提供指导意见。大多数手术后的噪音都涉及到由于过分担忧手术情况，导致对已经存在的噪音的感知过度敏感。与手术有关的小问题，如术后噪音，会降低患者的满意度，特别是对术后期望值较高的病人。术中应当遵循手术原则，术前与术后充分地向患者解释生理噪声的相关信息，可降低噪声的发生风险和噪声带来的不必要焦虑，提高患者就医后的的满意度。在全膝关节置换术中，应采用髌股关节吻合度好的新型假体，避免手术失误，避免髌骨捻发音的发生。

入路选择和顺序十分重要，我们准备了胫骨远端前外侧钢板，内侧钢板，后侧钢板，腓骨重建钢板，先选择后外侧入路复位腓骨骨折，然后发现后踝复位固定困难，于是取前侧入路，复位前侧和内侧自己关节面，固定，然后再复位固定后踝，相对简单很多，然后再复位固定内踝，术后完美。

膝骨关节炎(knee osteoarthritis, KOA)是一种慢性退行性骨关节疾病。我国中老年人群中症状性KOA的患病率为8.1%，且有不断升高的趋势。该病严重影响患者生活质量并有一定的致残率，对社会经济造成巨大负担。中西医在KOA的诊疗中各有优势，为明确中西医结合在KOA诊疗中的作用，提高中西医结合诊疗水平，中国中西医结合学会骨伤科专业委员会组织专家，根据近年来KOA最新诊疗进展，参考国内外指南和最新循证医学证据，结合临床经验，经过多次讨论制定本指南。本指南仅为学术性指导意见，实施时应结合患者和医疗的具体情况。采取各种预防及治疗措施前，应参阅相关产品说明书。 定义 KOA属中医"骨痹"、"痹症"等范畴，1997年国家中医药管理局颁布的《中医临床诊疗术语》疾病部分将其统称为"膝痹"。其病因病机主要是肝肾不足、风寒湿邪气外侵，证属本虚标实，本痿标痹。KOA的特征性病理改变为关节软骨退行性变、软骨下骨质反应性改变、关节边缘骨赘形成、滑膜病变、韧带松弛或挛缩、关节囊挛缩等。临床表现为关节疼痛、肿胀、僵硬等症状。 诊断 (一)临床诊断 根据患者病史、症状、体征和影像学表现可做出诊断。本指南提出的KOA诊断标准(表1)参考美国风湿病学会标准、欧洲抗风湿联盟的诊断建议及国际骨关节炎研究学会的MRI诊断研究。 表1 膝骨关节炎的诊断标准 序号 症状或体征 1 近1个月内反复膝关节疼痛 2 年龄≥50岁 3 晨僵时间≤30 min 4 活动时有骨摩擦音(感) 5 X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成 6 MRI示软骨损伤、骨赘形成、软骨下骨骨髓水肿和(或)囊性变、半月板退行性撕裂、软骨部分或全层缺失 注：满足诊断标准1＋2＋3＋4或1＋5或1＋6，可诊断KOA (二)中医辨证 本指南参考现有分型，结合专家讨论，将KOA分为气滞血瘀、风寒湿痹、肝肾亏虚和湿热蕴结四型(表2)。 表2 膝骨关节炎的中医辨证分型 分型 描述 气滞血瘀型 关节刺痛，痛有定处，局部僵硬，或麻木不仁，舌质紫暗，或有瘀斑，苔白而干，脉弦涩 风寒湿痹型 关节酸楚疼痛，或如刀割或酸痛重着或肿胀变形，关节活动欠灵活，遇冷加剧，得温痛减，舌质淡，苔白腻，脉紧或沉 肝肾亏虚型 关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，遇劳更甚，舌质红，少苔，脉沉细弱 湿热蕴结型 关节红肿、灼热、疼痛，甚则痛不可触，得冷则舒，可伴全身发热或皮肤红斑，舌质红，苔黄，脉滑数 (三)分期 目前KOA分期有多种方法，主要有Kellgren-Lawrence放射学诊断分级(表3)和软骨损伤的MRI分级(表4)。 表3 膝骨关节炎Kellgren-Lawrence分级 分级 描述 0级 无改变(正常) Ⅰ级 X线可能有骨赘，关节间隙可疑变窄 Ⅱ级 X线有明显骨赘，关节间隙可疑变窄 Ⅲ级 X线有中等量骨赘，关节间隙变窄较明显，有硬化性改变 Ⅳ级 大量骨赘 ，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形 表4 膝骨关节炎软骨损伤的MRI分级 分级 描述 0级 无改变(正常) Ⅰ级 软骨内异常信号，但软骨面光滑 Ⅱ级 软骨表面轻度不规则和(或)软骨全层厚度50%以下的局灶缺损 Ⅲ级 软骨表面严重不规则和(或)软骨全层厚度50%以上但未达全层的局灶缺损 Ⅳ级 软骨全层缺损，软骨下骨暴露 治疗 本指南将治疗建议分为5个等级：推荐、可使用、选择性使用、谨慎使用和不推荐。 (一)基础治疗 1．健康教育与自我管理： 健康教育的途径包括讲座、宣传册、电话访问、支持团队及网站等。通过健康教育向患者解释疼痛产生的机制和疾病的转归，指导患者管理生活方式、运动习惯、心态和体重等。 推荐KOA患者接受健康教育，实现自我管理。 2．体重控制： 肥胖与KOA的发生存在显著相关性。减重可缓解疼痛、改善关节功能和提高生活质量。依靠低能量饮食减重的KOA患者可能存在下肢肌肉组织及力量的损失，应制定相应的锻炼计划。 推荐KOA患者将体质指数(BMI)控制在25 kg/m2以下。 3．运动疗法： 可缓解疼痛、增强膝关节周围肌力、提高膝关节稳定性、改善本体感觉并延缓疾病进程。具体形式包括低强度的有氧训练、膝关节周围肌肉力量训练、膝关节本体感觉训练、膝关节非负重位的活动度训练。运动疗法对应的中医概念是练功疗法，古称导引。太极可缓解KOA疼痛，提升膝关节肌力和平衡性，改善负面情绪。依从性是保证运动疗法有效的根本因素，而提高依从性的方法主要包括个性化的锻炼计划及目标设定、社会家庭支持、教育和随访。心肌病、显著的主动脉瓣狭窄、运动性室性心律失常是运动疗法的禁忌。 推荐运动疗法。临床医师应评估患者心肺等功能，基于病情制定个体化运动方案并定期随访。 (二)非药物治疗 1．推拿： 通过手法，起到舒筋通络，活血化瘀，松解粘连，滑利关节的作用，可明显改善患膝疼痛、肌力和功能。但伴感染、肿瘤、皮肤问题或心脑血管疾病者，须谨慎使用。 可使用推拿疗法。 2．穴位按摩： 通过特定手法作用于人体体表的特定穴位，起疏通经络、调理气血、抗炎镇痛效果。其中，耳部因神经分布密集，按摩时刺激相应穴位，有镇静止痛、调节植物神经紊乱和益气活血的作用。 推荐穴位按摩疗法，如耳穴按摩。 3．针灸： 针刺可调和营卫，使风、寒、湿邪无所依附，疏通气血经络，通则不痛。灸法则集热疗、光疗、药物刺激与特定腧穴刺激于一体，能有效降低炎症灶血管通透性，改善血液流变学和血液动力学，缓解症状。针灸为针刺与灸法的联合，可促进局部血液循环，减轻关节疼痛，可作为慢性膝关节痛无法手术者的替代疗法。 可使用针灸疗法。 4．针刀： 通过切割、分离、铲剥膝关节周围组织，达到恢复膝关节生物力学平衡、促进微循环、降低骨内压、减轻炎性刺激、缓解疼痛和改善功能的目的。操作者需熟练掌握膝关节解剖及适应证，且应保持严格无菌。存在严重内外科疾病、妊娠、局部重要神经和血管分布时，须谨慎使用。 选择性使用针刀疗法。 (三)药物治疗 1．中药熏洗： 集药疗、热疗、中药离子渗透于一体，利用药物煮沸后产生的蒸汽熏蒸肌肤，开泄腠理、渍形为汗、驱邪外出。研究表明，中药熏洗配合关节镜、玻璃酸钠等疗法，可提高整体临床疗效。有皮肤条件不良或过敏、KOA急性发作皮温较高、心脑血管疾病等情况者应谨慎使用。 推荐中药熏洗疗法，但湿热蕴结型KOA患者应谨慎使用。 2．中药贴敷： 是将中药方剂制成贴膏、膏药和药膏的外用中药，贴敷在患处或穴位处，在长时间、低热量的不断刺激中促进血液循环，抗炎消肿，缓解疼痛和恢复关节功能。但需注意局部皮肤过敏等不良反应的发生。 推荐中药贴敷疗法；中成药如骨通贴膏等。 3．中药内服： (1)气滞血瘀型：长期劳损或外力直接损伤筋骨，气血瘀阻，宜活血化瘀、通络止痛为主。现代药理表明，行气活血中药可改善循环，加速炎性介质代谢，有抗炎镇痛作用。 推荐血府逐瘀汤(《医林改错》)加减：桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草、柴胡等；中成药如恒古骨伤愈合剂、盘龙七片、风湿骨痛胶囊等。 (2)风寒湿痹型：机体外感风寒湿邪，痹阻经脉，宜温经散寒、养血通脉为主。用药时应寒温兼顾，攻补兼施，KOA晚期可酌情使用益气养血药物。研究表明，祛风寒湿类中药具有抑制炎症反应、缓解肿痛的作用。 推荐蠲痹汤(《医学心悟》)加减：羌活、独活、桂心、秦艽、当归、川芎、炙甘草、海风藤、桑枝、乳香、木香等；中成药：如风湿骨痛胶囊、盘龙七片、黑骨藤追风活络胶囊等。 (3)肝肾亏虚型：肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚则筋骨失养，宜滋补肝肾为主。部分补益肝肾中药通过调节信号通路保护关节软骨，改善骨代谢，缓解患膝疼痛并提高功能。 推荐左归丸(偏肾阴虚)、右归丸(偏肾阳虚)(《景岳全书》)加减：熟地黄、山药、枸杞、山茱萸、川牛膝、鹿角胶、龟板胶、菟丝子等；中成药：如仙灵骨葆胶囊、壮骨关节胶囊、金天格胶囊、恒古骨伤愈合剂等。 (4)湿热蕴结型：机体外感湿热之邪，或病变日久，郁而化热，宜清热利湿，通络止痛为主。清热类药多苦寒，可收缩炎症局部血管，减少炎症充血和渗出，起抗炎镇痛作用。 推荐四妙散(《成方便读》)加减：苍术、黄柏、薏苡仁、川牛膝等。 4．非甾体类抗炎药(NSAIDs)： 是KOA治疗的一线药物，用于减轻疼痛、僵硬，改善膝关节功能。适用于KOA初始药物治疗。外用NSAIDs安全有效，建议KOA轻、中度疼痛优先选择外用NSAIDs而非口服，中、重度疼痛可联合使用。年龄>75岁者应选择外用NSAIDs为主。 口服NSAIDs应最低有效剂量、短疗程使用，注意其引发胃肠道症状、肾功能损害、影响血小板功能和增加心血管不良事件的风险。选择性环氧合酶2(COX-2)抑制剂的止痛效果与非选择性NSAIDs相当，但可减少胃肠道症状，胃肠道症状风险较高者可选用，或非选择性NSAIDs加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂。不建议慢性肾病Ⅳ和Ⅴ期患者使用NSAIDs，Ⅲ期患者使用NSAIDs需评估风险和获益。NSAIDs可增加心血管不良事件风险，且可能降低小剂量阿司匹林的抗血小板作用，以致其保护心脏和预防卒中的作用减弱。使用NSAIDs药物前应评估心血管风险。研究表明中药防己中提取的镇痛药物汉防己甲素具有COX-2选择性抑制和心脏保护作用，是有心血管风险患者可选药物。 推荐NSAIDs作为KOA的一线药物。对于口服NSAIDs，临床医师需参考药物说明书并评估消化道、肾、心血管等风险。 5．阿片类止痛药： 是对NSAIDs无效且不愿或无法接受手术的KOA重度疼痛患者的选择。推荐短期使用，从低剂量开始，逐日加量，以减少不良反应。 可短期使用阿片类止痛药。 6．关节腔注射药物： (1)玻璃酸钠：可缓解疼痛，改善关节功能，安全性良好，治疗轻、中度KOA效果明显，研究显示其对重度KOA也有帮助。高分子量交联玻璃酸钠在关节腔内具有更长的半衰期，缓解疼痛效果和安全性优于中、低分子量玻璃酸钠。 可使用关节腔注射玻璃酸钠，交联玻璃酸钠效果更佳。 (2)皮质类固醇激素：缓解疼痛起效迅速，可用于止痛药物效果不满意的KOA中、重度疼痛，以及伴有关节积液或其他局部炎症时。多次应用激素会对膝关节软骨产生不良影响，同一关节注射间隔不应短于4个月，每年不超过3次。 谨慎使用关节腔注射皮质类固醇激素。 (3)富血小板血浆：可调节膝关节腔内炎症反应并促进组织修复，从而缓解疼痛和改善膝关节功能，对年轻、病情较轻者疗效更好，长期效果需更高质量的研究支持。 谨慎使用关节腔注射富血小板血浆。 7．缓解骨关节炎症状的慢作用药物(SYSADOAs)： 包括软骨素、氨基葡萄糖、双醋瑞因等。研究认为SYSADOAs可改善KOA症状，但其延缓疾病进程的作用和临床疗效存在争议。 可使用SYSADOAs。 (四)手术治疗 1．关节镜清理术： 可清理半月板碎片、增生滑膜和游离体，对早、中期，特别是伴有机械症状的KOA患者有益，但其远期疗效尚有争议。 选择性使用关节镜清理术治疗早、中期KOA。 2．膝关节周围截骨术： 最大程度保留膝关节结构，通过改变下肢力线缓解KOA症状，改善功能。(1)胫骨近端截骨术：适用于20°者，可行胫骨近端加股骨远端双平面截骨术。(4)腓骨近端截骨术：适用于内侧间室KOA患者，具备手术创伤较小、无需辅助固定、不影响胫骨承重等优点，短期随访显示可缓解疼痛和改善功能。 推荐使用胫骨近端截骨术和(或)股骨远端截骨术治疗有症状的单间室KOA；可使用腓骨近端截骨术治疗内侧间室KOA。 3．部分关节置换术： 范围局限在单间室的膝关节置换术，尽可能保留膝关节正常结构，以获得更好的功能恢复。(1)单髁关节置换术：以内侧为主，用于胫骨内翻角度小，而软骨下骨磨损严重的KOA患者。(2)髌股关节置换术：适用于单纯髌股关节炎患者。 推荐使用部分关节置换术治疗有症状的单间室KOA。 4．全膝关节置换术： KOA治疗的最终手段。适用于经过优化的保守治疗后仍有持续的中、重度疼痛，关节功能受限明显，生活质量下降且影像学有相应终末期改变的KOA患者。 推荐全膝关节置换术用于保守治疗效果不佳的终末期KOA。 (五)其他治疗 膝关节支具、拐杖、楔形鞋垫等行动辅助工具。冷疗、热疗、水疗、蜡疗、电疗、磁疗、红外线照射、超声波、离子导入、经皮神经电刺激等物理疗法。对乙酰氨基酚、辣椒碱等止痛药物。抗焦虑药物。医用几丁糖、间充质干细胞、臭氧等关节腔注射治疗。软骨移植、软骨细胞移植、微骨折等关节软骨修复手术。这些方法应针对具体患者谨慎选择。 KOA作为需要长期规范化管理的慢性疾病，临床诊治中应汲取中西医理论，凸显中西医结合优势，结合患者具体情况，阶梯性地给予个体化、精准化的中西医结合多模式诊疗方案。 《膝骨关节炎中西医结合诊疗指南》编写委员会 （略）