肺病科

近年门诊中因为发现肺部小结节（指直径小于10mm的结节）来就诊的病人越来越多，而且明显有低龄化的趋势。很多患者由于缺乏专业知识，又片面的理解网上搜到的一些内容，在就诊时表现出明显的焦虑和恐惧。其实有时候我倒觉得他的小结节不会有什么问题，反而是这种焦虑恐惧的状态会对自己的身心健康和生活工作带来大麻烦。所以今天我们就来聊聊，使大家能够正确面对。 首先要说明，肺部结节不等于癌！肺部结节不等于癌！肺部结节不等于癌！说三遍！ 肺部的小结节只是影像表现，并不代表最终诊断。从研究的大数据来看10mm以下的结节中只有大约只有1%是恶性的，应该说是比例很低了（而且这部分结节手术切除后基本不影响生存期，也就是说你可以该干嘛干嘛）。那么其他是什么呢？从病理结果来看五花八门，真菌、结核、慢性炎症、纤维灶、错构瘤、血管瘤都有。因为人体的呼吸道对外界是全天候开放的，所以免不了很多的病原体和颗粒物都会侵入肺部，其实人体也为这种入侵准备好了各种防御抵抗的细胞，这些细胞把病原微生物或粉尘颗粒吞噬包围起来就形成了小的结节，一般这些入侵者会被“消化掉”，而有一些不能被完全消化清除的就形成了CT影像上可见的结节，这也是小结节最常见的原因。还有的可能和机体的损伤修复有关，就像皮肤上的伤痕，有的就修复如初，有的却留个很明显的疤痕。其实肺里也会发生这种情况，入侵的微生物、颗粒物对气道产生一个损伤，留下一个类似疤痕的结节。 那么，有人肯定会说尽管比例很低，但是发生在某个个体身上就是百分百啊！你叫我怎么淡定！ 确实对于个体来说只有0和百分之百的区别，但是我们可以通过科学的方法最大限度的把恶性的结节抓出来，早期手术达到治愈，同时也避免不必要的手术和有创检查。那么有哪些方法呢？第一，也是最重要的就是CT影像学的表现，结节的形态可以反应很多信息，一般专业的专科医师或影像学医师通过影像表现可以找出绝大部分的恶性结节，有研究显示和最终病理结果的一致度可高达90%！所以影像学医师如果觉得恶性可能很大时一般都会在报告上写上“恶性可能大”、“恶性病变不除外”、“警惕恶性病变”等警示性的提示，如果没有看到这些，大概率不是恶性病变。那么有人肯定会说，影像学和病理的一致度只有90%，那剩下的漏网之鱼怎么办？别急，我们还有后招，第二，就是定期的随访。可能一些恶性的结节善于伪装，在初次发现时不能看出他是恶性的，但是恶性的本质就跟坏人一样他总是忍不住要干坏事的。所以我们通过定期的随访可以让恶性的现出原形。一般恶性的生长速度快，在生长过程中还会出现实性成分增多，毛刺、牵拉、分叶等恶性表现，所以通过规范的定期随访可以抓住漏网之鱼，保证不漏诊，不错杀。这里再要强调一下随访年限的问题，过去有观点认为结节随访5年如果稳定的话，基本可以除外肿瘤，但是现也发现，在第6年、第7年出现恶变的例子，究其原因可能和有些恶性病变早期呈惰性生长（就是长得很慢），在某些内外因素的刺激下突然加速生长。所以建议5年后还是每年做一次年度的胸部薄层CT随访，比较稳妥。 除了影像学直接判断和定期随访，其他可能会用到的措施还有肿瘤标记物检查、增强CT扫描、PET-CT检查或组织活检。以上除了肿瘤标记物作为发现结节后的常规排查手段外，其他对于10mm以下的小结节应用价值有限，不建议作为常规的检查手段，如有必要专科医师会根据具体情况选择这些检查手段。 所以，总结一下：1.从大数据来看肺部小结节恶变概率很低，不必过度紧张。2.大多数恶性结节可以被有影像学医师鉴别出来。3.定期随访可以最大限度的保证不漏诊恶性病变，不错杀良性病变。

目前是甲型流感病毒感染的高发时期，甲流作为一种传染性较强的呼吸道病毒，在全年龄阶段的流行造成了一定程度上的恐慌情绪。尤其是婴幼儿及青壮年的感染症状表现较为显著。接下来针对门诊诊疗过程中常见的关于甲流感染的问题进行解释。1.甲流是传染病吗？甲型流感病毒是一种具有极强传染性的呼吸道病毒。它的传播途径以空气飞沫传播为主，其次是通过病毒污染的茶具、食具、毛巾，纸巾等间接传播，与感染后患者的密切接触也可能造成传播。所以在预防甲流感染时，不仅要避免与甲流患者的直接接触，更要避免与甲流患者的口腔、鼻腔分泌物，生活用具的接触。2.甲流感染后的高危人群有哪些？①老年人:老年人感染后症状可能不够明显，无论是发热或是其他呼吸道症状都不显著。但是老年人感染甲流后痊愈较慢，且容易继发细菌感染，尤其对于合并心脑血管疾病的老年患者，疾病易于进展导致全身炎症反应状态，预后是极为不佳的。②孕妇:妊娠期女性感染甲流后的临床表现与普通患者相似，但流感相关肺炎易加重，易于导致早产及胎儿死亡。妊娠早期感染甲流后可能导致胎儿先天畸形风险增加。③儿童：5岁以下的儿童是甲流感染的高发人群，也是容易导致重症的人群。首发症状以高热和咳嗽为主，热度可达到40℃以上，并伴有恶心，呕吐，肌肉酸痛等情况。④免疫缺陷人群：接受移植，化疗，免疫抑制治疗的以及艾滋病患者在感染甲流后出现并发症的风险增加，甲流痊愈时间延长，下呼吸道的感染风险增加。3.甲感染流后如何治疗？确诊甲流感染后可在发病48h内启动抗病毒治疗。目前甲流感染的常用药物主要以奥司他韦，也就是我们常说的达菲为主。奥司他韦可以抑制甲流病毒在体内的复制，及时的服用奥司他韦可以缩短病毒感染时间，预防并发症的出现。帕拉米韦与扎那米韦也是有效的治疗甲流感染的药物。4.奥司他韦怎么使用？奥司他韦包括成人剂型与儿童剂型，由于含量的差异不建议自行随意变换剂型使用。成人剂型为75mg/粒，成人甲流感染后的服用方法为每次一粒，每日两次，连续服用5天。与退热药，抗生素的使用没有明显的禁忌，但应在医师指导下联合使用。5.奥司他韦可以预防甲流吗？甲流的流行导致了一定程度的恐慌，许多患者纷纷囤积奥司他韦以作为预防性用药。奥司他韦确实是有预防甲流的效果，但针对的人群是与甲流密切接触过，且尚未出现流感症状的，以及儿童、老年人等免疫力低下的人群，在密切接触48h内可选择连续低剂量服用奥司他韦 7天以预防甲流。对于普通人群，直接服用奥司他韦并不能提供对甲流的持续免疫。6.甲流是感冒吗？对于甲流感染，往往存在过度重视与过度轻视的两极问题。一些患者在感染后过度焦虑从而导致了生活质量的严重下降，可能影响社会交际。而部分人群将甲流视为普通感冒，未采取预防措施，从而导致了病毒广泛传染。我们应正视甲流感染，它和普通感冒类似，集中于上呼吸道起病，以发热，鼻涕，咳嗽为主要表现，感染时间一般为5-7天。但甲流具有传染性强，发热及肌肉酸痛症状尤其显著的特点，并可能伴发心肌炎，肺炎等多种疾病。7.甲流应如何预防？①接种流感疫苗：应在甲流流行前至少两周注射流感疫苗。②合理佩戴口罩：应该在人群密集或发热病人存在的场所正确佩戴口罩③保持良好生活习惯：甲流流行期间应注意合理膳食，保持充分睡眠，避免随意增减衣物，适量运动，保持心情舒畅。④中药预防：中医药在预防流感方面具有悠久的历史以及丰富的经验。根据不同时节，不同地域位置，不同感染人群采用中药复方可达到预防甲流的感染，减轻感染时的症状，缩短甲流感染的时间。

近期门诊发现咳嗽的患者明显增多。尤其在经历感染性疾病（如感冒、流感、肺炎等）之后，不少人会发现虽然发热、流涕等症状已经消失，但咳嗽却像个“顽固的小尾巴”，迟迟不肯离去。这就是我们常说的感染后咳嗽。一、什么是感染后咳嗽？感染后咳嗽是指呼吸道感染本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续3至8周，也存在一部分感染后咳嗽可能超过8周的情况，胸部X线片检查无异常。二、为什么会出现感染后咳嗽？1. 气道炎症感染会导致气道上皮的完整性受到破坏，使气道变得敏感，容易受到刺激而引发咳嗽。2. 气道高反应性感染后的气道神经末梢暴露，对外界的刺激更加敏感，如冷空气、烟雾、异味等，都可能诱发咳嗽。3. 咳嗽受体敏感性增加感染会使咳嗽受体的敏感性提高，即使是轻微的刺激也能引起咳嗽反射。三、感染后咳嗽有哪些特点？1. 通常在感染症状缓解后出现，咳嗽持续时间较长。2. 以干咳为主，有时也会有少量白色黏液痰。3. 咳嗽多为阵发性，在夜间或清晨可能会加重。4. 一般不伴有发热、呼吸困难等其他严重症状。四、如何诊断感染后咳嗽？通过详细询问病史，包括感染的情况、咳嗽的特点、持续时间等，并进行体格检查、胸部X线或CT检查，肺功能检测，气道过敏性评估等，以排除其他可能导致咳嗽的疾病，如肺部炎症、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流病、鼻后滴流综合征等。五、感染后咳嗽该如何治疗？1. 一般治疗多喝水，保持呼吸道湿润；避免接触刺激性因素，如烟雾、粉尘、过敏原等；保持室内空气流通，适宜的温度和湿度。2. 药物治疗感染后咳嗽多具有自限性，可自行缓解。但如果咳嗽症状严重影响生活，医生可能会根据情况开具镇咳药物，抗组胺药及减充血剂。3. 中医治疗中医认为，感染后咳嗽多是由于外邪侵袭，虽然病邪大部分已被祛除，但仍有部分余邪残留于体内，导致肺气失宣，气道不利，从而引发咳嗽。此外，患者本身的体质因素，如肺气虚弱、脾失健运、肾不纳气等，也会使得咳嗽缠绵难愈。根据不同的病因病机，选用相应的中药方剂进行治疗。如疏风宣肺止咳，可用止嗽散加减；补肺益气止咳，可选用玉屏风散合补肺汤；燥湿化痰止咳，常用二陈汤合三子养亲汤；清肝泻肺止咳，则用黛蛤散合黄芩泻白散等。六、如何预防感染后咳嗽？1. 预防感染加强锻炼，增强体质，提高免疫力；注意个人卫生，勤洗手，避免接触感染源。2. 及时治疗在感染初期，应及时进行规范的治疗，控制感染，减轻气道炎症。