胸外科

肺结节专项咨询及术前规划及手术 即日起开展好大夫特需服务(图文/电话/视频）咨询:肺结节专项咨询及术前规划及手术，希望能帮助有需要的朋友！

一、什么是肺大疱？肺大疱(pulmonary bulla)，也叫做肺大泡，是指由于各种原因导致肺泡腔内压力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺组织形成的含气囊腔。肺大疱定义为扩张状态下，直径超过1cm的肺内气腔，巨型肺大疱一词是指至少占据一侧胸腔30%的大疱。肺大疱如同鱼的鱼鳔。二、肺大疱的病因及分类是什么？肺大疱，一般继发于小支气管的炎性病变，如哮喘、肺炎、肺结核、尘肺、间质性肺炎、慢性支气管炎肺气肿及肺囊性纤维化，称之为继发性肺大疱。也有一些病因不清的或肺发育异常导致的肺大疱，称之为特发性肺大疱，又叫原发性肺大疱。还有一种发生在女性患者的特殊类型的肺大疱，是由于子宫内膜异位在肺部引起的肺大疱。三、继发性肺大疱的病理演变过程是什么？继发性肺大疱的病理演变过程：由于小支气管发生炎性病变后出现水肿、狭窄，管腔部分阻塞，产生活瓣作用，使空气能进入肺泡而不易排出，致肺泡腔内压力升高；同时炎症使肺组织损坏，肺泡壁及间隔逐渐因泡内压力升高而破裂，肺泡互相融合，炎症反复发作，肺泡反复破坏后再融合，形成直径大于1.0cm的含气囊腔，逐步演变成为肺大疱。此类患者多见于中老年，有长期吸烟史、粉尘等颗粒污染物吸入史或职业病史。这些患者的肺大疱往往为多发、大小不一并且弥散在双肺各个部位。四、特发性肺大疱或原发性肺大疱的病理是什么？特发性肺大疱或原发性肺大疱的详细病理不明，可能与肺的发育不良有关。此类患者大多数为又瘦又高类型的青少年（一般都是帅哥和有美女哦），其原因可能与青春期发育过程中，骨骼生长过快，肺相对生长缓慢，在胸顶和肺尖部有一个筋膜过渡牵拉肺尖部组织，导致该处肺组织的肺泡发育不良形成肺大疱，即所谓的牵拉学说。这类患者的肺大疱往往发生在双肺的肺尖部，大疱数目不一，可以单发也可以多发，大小不同，可以很小如同绿豆粒样，也可以较大如同葡萄状，可以发生在一侧肺，也可以发生在双侧肺。五、肺大疱的病理分类有哪些？根据大疱周围肺实质内有无阻塞性肺病的表现，可将肺大疱分为以下三类： I 型大疱伴正常的肺实质：其特点大泡位于肺实质内，有明确的空腔和边界。常位于肺尖。大泡较大时，会压迫周围肺组织，但因肺实质正常，病人相对无症状，肺功能仍可接近正常。巨大肺大疱可充填一侧胸腔。 II 型大疱伴周围肺实质的广泛气肿：为广泛肺气肿基础上的局部加重，大泡常为多发、双侧、有植入肺内宽的基底，各大疱的大小和累及范围常不同，其症状不仅与大疱的大小有关，而且与其周围的肺气肿的严重程度有关。 Ⅲ型毁损肺：为弥漫性大疱性气肿，使该区域完全失去肺实质，多局限于肺段或肺叶，但也可累及一侧全肺。六、肺大疱患者有哪些临床症状呢？肺大疱患者的症状与大疱数目、大小以及是否伴有基础的肺部疾病密切相关。较小的、数目少的单纯肺大疱可无任何症状，有时只是在胸片或胸部CT检查时偶然被发现。体积大或多发性肺大疱可有胸闷、气短等症状。尤其是体积超过一侧胸腔容积1/3及以上的巨型肺大疱，或合并有慢性阻塞性肺病的病人常会有明显胸闷、气短等症状。大泡内感染可出现肺部感染症状。少数肺大疱合并支气管扩张症、蜂窝费及毁损肺，此类患者有咯血和胸痛等症状。继发气胸或血气胸，可以出现呼吸困难、紫绀甚至休克危及生命。七、肺大疱的诊断措施是什么？1.胸部X线检查：是诊断肺大疱最常用的方法，影像学表现为肺野内大小不等、数目不一的薄壁空腔，腔内肺纹理稀少或仅有条索状阴影。最大吸气时拍摄X线可明确肺大疱的数量、位置及真实大小。大疱周围可有受压致密的肺组织阴影，有时大泡腔内可见液平（如合并感染），有时胸腔内有气液平（如破裂出血）。2.胸部CT：CT是有效的诊断方法，比X线更精确。能清晰的显示肺大疱的大小、数量及范围，观察X线难以显示的大疱，明确大疱与肺实质的分界以及是否伴有其他肺部疾患，并有助于鉴别自发性气胸、包裹性气胸和肺大疱。八、肺大疱需要同哪些疾病相鉴别呢？临床上常见的需要有肺大疱相鉴别的疾病有：局限性气胸、包裹性气胸、气胸与巨大肺大疱的鉴别、支气管囊肿及肺囊性纤维化、先天性肺囊肿、肺内结核性空洞、肺脓肿、创伤性气胸和创伤性血气胸以及膈疝等疾病相鉴别。九、肺大疱的并发症及合并症有哪些？1.自发性气胸 (spontaneous pneumothorax) ：最常出现，急性发作，胸痛、呼吸困难，严重者出现张力性气胸，危及生命。2.纵隔气肿：多为脏层胸膜下肺大疱破裂，气体沿支气管周围疏松的组织弥散至纵隔，严重者可压迫气管出现呼吸困难能。3.自发性血气胸(spontaneous hemopneumothorax)：常见原因为胸顶处的胸膜腔粘连带撕裂。4.继发感染 ：可以继发感染出现脓胸甚至支气管胸膜瘘等。5.合并症：肺气肿（大疱性肺气肿）。十、肺大疱的治疗原则有哪些？肺大疱是一种不可逆转的肺部病损，故无有效的药物治疗。手术是唯一的治疗措施，但并非所有的肺大疱病人均需手术治疗。偶然发现的无症状的肺大疱一般勿需治疗，伴有慢性支气管炎或肺气肿的患者，主要治疗原发病变。继发感染时，应用抗生素。如果大泡大于一侧胸腔的1/3及以上，即被称为巨大肺大泡，因其可压迫周围正常的肺组织，导致通气血流比例失调，影响肺功能，故有手术指征。如果肺大疱破裂继发气胸、血气胸、张力性气胸、感染出现脓胸甚至支气管胸膜瘘，则有胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流、胸腔镜手术及开放手术等指征。十一、肺大疱切除的手术指征有哪些？1.反复发作自发性气胸。2.胸部CT检查发现肺部存在明确的肺大疱，如为气肿样多发肺大疱，发病部位相对集中，有明显的靶区，可以考虑行肺减容手术及胸膜固定术。3.并发血气胸。4.继发感染性疾病，如脓胸和支气管胸膜瘘。5.巨大肺大疱，压迫相邻肺组织或引起纵隔移位或膈疝。6.出现自发性气胸，经引流持续漏气大于5天以上。7.特殊人群：拟参加中考或高考的学生、经常出差、从事高空作业或潜水或野外工作的人员以及未婚待孕的女性青年等。十二、肺大疱手术切除的方式有哪些？目前绝大多数的肺大疱手术均可在微创电视胸腔镜（VATS）下完成。术中发现体积较大的肺大疱应于其基底部正常肺组织处行肺楔形切除，以完整切除肺大疱；较小的或靠近肺门难以完整切除的肺大泡可行结扎、缝扎或电凝灼烧等处理；肺大疱巨大或合并感染，继发性肺大疱合并肺毁损、反复咯血等情况，必要时可行肺叶切除术。合并复发性气胸的肺大疱患者，在肺大疱切除的同时需要行肺减容（马蹄形切除肺大疱及气肿肺组织）及胸膜固定术。十三、肺大疱切除术的禁忌症有哪些？肺大疱切除术的禁忌证包括：持续吸烟、严重共存疾病、胸部影像学显示不明确的肺大疱、肺高压和有手术禁忌风险的共存疾病，如心力衰竭、不稳定型冠状动脉疾病，以及其他常规胸部手术的禁忌症。十四、肺大疱治疗的效果和预后如何？绝大多数青少年患者接受微创电视胸腔镜（VATS）手术的预后良好，约有0.5%的复发率。总体而言，大约2/3的患者术后症状明显改善。肺大疱分界清楚的、体积明显增大的、位于肺尖部的、病灶相对集中的、占据胸腔容积至少30%的巨大肺大疱效果良好。小的、多发性大泡术后疗效相对差。肺小泡（胸膜下肺大泡）切除术后基本不会影响肺功能。实质内肺大泡不伴肺气肿者，术后可长期维持疗效。但位于肺实质内的肺大疱伴肺气肿者，效果相对较差。十五、肺大疱患者有哪些注意事项？1.饮食无特殊要求，但应增加营养，多食优质蛋白，多食富含维生素的食物，少食刺激性食物，饮料。2.忌烟酒，术前禁烟至少2周。3.避免感染，术前进行呼吸功能锻炼，有效咳嗽排痰等呼吸道准备可改善分泌物的清除能力，解除支气管痉挛，减少呼吸道分泌物。4.围手术期进行细致的心理护理可缓解患者紧张情绪，减少应激反应。5.术后主要注意呼吸道的护理。术后应给低流量持续吸氧，鼓励深呼吸，每2小时翻身拍背1次；做好心理护理，避免因疼痛或担心管子脱落而拒绝咳嗽咳痰。患者应学会正确的排痰方法，如：在深吸气后屏气，轻咳数次，将痰咳至咽部，同时按压胸部，最后用力咳嗽把痰咳出。若痰液粘稠者，应多饮水，以稀释痰液，便于痰液排出。6.术后避免熬夜、疲劳、剧烈活动，远离烟草油烟汽车尾气及空气中颗粒污染物等，可以深呼吸行肺功能锻炼。十六、肺大疱患者胸腔镜微创术后快速康复四字诀和下床三部曲1.快速康复四字诀：咳、畅、吃、动咳：有效咳嗽，促进排痰，促进肺复张，减少感染的发生率。畅：保持胸腔引流管通畅，避免引流管压迫、扭转、打折、堵管及脱落。吃：合理营养，荤素结合，适当饮水和食用水果。动：早期床上、床边及下床活动，增加肺活量及促进肠道营养物质吸收。2.起床三部曲：一坐（坐起来）、二站（站起来）和三行走（走起来）十六、小结总之，肺大疱是非组织内形成的直径大于1.0cm的寒气囊腔，其症状与肺大疱的数目、大小及部位等因素密切相关，手术可能是肺大疱最为有效的治疗方法，单纯肺大疱，无肺气肿及间质性肺纤维化等疾病者，手术治疗预后良好。近年来，在各级领导大力支持下，上海市同仁医院胸外科暨上海交通大学医学院附属同仁医院胸外科取得了长足进步，常规开展普胸外科常见疾病的微创胸腔镜手术，效果满意，取得了良好的经济和社会效益。2020-03-01

前言肺癌发病率及死亡率均位居肿瘤第一位，随着体检及CT筛查发现的肺结节越来越多，虽然肺结节并不都是肺癌，但是有很多肺癌早期的表现就是肺结节（包括纯磨玻璃结节、混合磨玻璃结节、亚实性和/或部分实行结节及实性肺结节）。体检发现1.0 cm左右（0.5 cm - 1.0 cm）的微小肺癌怎么办，由于微创胸腔镜手术创伤性小、术后恢复快等因素，其应用越来越广泛，临床实践中解剖学和胸腔镜应用方面密切关联的问题，需要更好的评估和规划工具来有效支持。肺内小结节病灶定位、肺段界限确认、变异肺血管、支气管处理等等，术前明确病灶与肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管之间的毗邻关系，对充分评估可切除性、估测术后肺功能非常重要。计算机断层扫描(computed tomography, CT)是一种给医学影像学带来彻底变革的成像技术。该技术应用广泛、快速，并能提供内部器官和结构的详细视图。肺结节和肺组织（肺段、支气管、动脉及静脉）的CT三维重建及术前规划，可以确保精准切除肺结节所在的肺段和/或亚段，最大程度保存健康的肺组织，患者获益最大。肺癌筛查试验已明确证实，小结直径与恶性可能性之间存在关系。●小结小于或等于3mm，恶性的可能性为0.2%●小结为4-7mm，恶性的可能为0.9%●小结为8-20mm，恶性的可能性为18%●小结大于20mm，恶性的可能性为50%总体而言，在没有癌症病史的患者中，不到1%的小于5mm的小结结果为恶性。直径超过3cm的病变的恶性可能性为90%。这样的估计也存在困难，因为在可多达40%诊断为肺癌的患者中，其病变直径小于2cm。肺部结节根据部位深浅的分类及其手术方式肺结节目前常见的几种三维重建方法包括：采用Mimic / IQQA / CT图像存档与传输系统(picture archiving and communication system, PACS)工作站等软件进行三维重建。Mimic软件进行三维重建。IQQA软件进行三维重建。PACS工作站软件进行三维重建。小结总之，肺段切除术是一种难度较大的手术方式。对于肺部较深结节，肺段切除是一种可靠术式，可以保证结节完整切除，同时最大程度的保留健康的肺组织。受段门解剖结构的影响，不同的肺段手术流程不尽相同，不同肺段的段门三大结构：肺段动脉、静脉和支气管的处理顺利不同，特别是解剖结构存在变异时，肺段手术难度明显增加。因此，肺段手术术前规划具有重要意义。上海交通大学医学院附属同仁医院（上海市同仁医院）胸外科在郑敏主任的带领下，常规开展微创单孔胸腔镜各种常见肺部疾病手术，紧密跟随国内外肺结节最新诊治指南和最先进的诊治理念，结合临床实践，密切与影像科合作，根据不同患者不同部位的肺结节进行薄层CT三维重建，制定科学严谨精细的术前规划，为术前个体化手术方案的制定提供重要依据，可以确保切除肺结节所在的肺段和/或亚段，做到精准预判精准切除，从而更好的服务患者使患者获益最大化。