心血管外科

自从2024年3月我们同仁医院心脏大血管外科成立以后，在短短9个月的时间里我们已经完成了近20例没有刀疤的经皮房间隔缺损（包括卵圆孔未闭）封堵术，那么究竟何为房间隔缺损？这个没有刀疤的手术又是怎么完成的呢？正常我们的心脏有四个房间，分别是左右心房和左右心室，在心房之间把左右心房分隔开的结构就是房间隔，如果该结构存在发育异常导致缺损，出现左右心房相通我们就称之为房间隔缺损（图一）。房间隔缺损是最常见的先天性心脏病之一，占所有先心病的10%，女性较男性多见。房间隔缺损属于是一种先天性的发育畸形，根据缺损解剖位置的不同（图二）分为几种类型，以继发孔型（占比60-70%）和原发孔型（占比15-20%）最常见。另外还有一种特殊类型称为——卵圆孔未闭（图三），它不存在房间隔结构的缺损缺失。卵圆孔是心脏胚胎时期房间隔的一个生理性通道，位于胚胎期原发隔与继发隔的交界处，通常由原发隔的薄片样结构覆盖形成裂隙样异常通道，类似一功能性瓣膜。大多数人出生后1年达到解剖学闭合，3岁之后仍未闭合者称为卵圆孔未闭。至于如何去发现这一类疾病，有的患者会问常规体检能否发现房间隔缺损？其实一般的常规体检是不能查出来的，需要专业的超声科医师完善“心脏彩超”也就是我们说的“心超”才能诊断出来，更加准确的是“经食道的心脏彩超”，但此过程需要麻醉才能做，一般不作为常规检查项目。另外，如果是卵圆孔未闭或者缺损的范围很小，往往需要加做一个“发泡实验”也就是“右心声学造影”来评估房间隔上是否存在孔洞造成左右心房的分流。存在先天性房间隔缺损的病人往往起初无明显症状，不影响患者的正常生活和生长发育。症状往往出现在青春期之后，缺损越大影响也就越大，会导致右心负荷的增加，出现肺动脉高压、右心衰竭等等，有的人还会出现房性心律失常如心房扑动和心房颤动；而卵圆孔未闭的患者大多数也没有症状，部分病人可能会出现心源性脑卒中或者偏头痛。房间隔缺损的治疗方法和它的分型密切相关，首先要提到的一点是房间隔缺损存在自然闭合的可能性，特别是继发孔型的房间隔缺损，自然闭合率达到87%，愈合年龄常在7个月-6岁间，但是直径大于8mm的缺损就很难闭合。其次，继发孔型房间隔缺损我们基本上可以采用一种超级微创的手术方式——经皮房间隔缺损封堵术，其他类型的一般推荐常规的外科手术进行修补。那么这个超级微创的手术怎么去做呢？简单地说就是从大腿上的血管完成穿刺以后，置入导丝直到缺损的部位，再经过导丝输送封堵器到房间隔部位，闭合锁紧达到封堵缺损的效果（如下），整个过程可以在超声引导下进行，没有任何辐射，手术成功率和安全性非常高，风险较小。那么哪些病人需要进行此类手术呢？在缺损依然可能自然闭合的年龄段一般不选择手术，指南推荐至少3岁以上，缺损直径＞5mm的继发孔的缺损特别是存在右心负荷增加的病人是需要进行手术的，当然术前要仔细评估，缺损过大的、位置较偏或者合并感染性疾病的患者做封堵术需要谨慎。另外，卵圆孔未闭的病人也适合进行此类手术，合并偏头痛或者心源性脑卒中的患者存在手术指征。术后只有大腿上留有一个小针眼，没有任何刀疤，手术安全性高，术前充分评估适合封堵是关键。一般术后2天可以出院，术后24小时、1个月、3个月、6个月、1年复查心电图和心脏彩超，建议服用阿司匹林半年，如果封堵器较大，建议联合服用氯吡格雷。综上所述，房间隔缺损是一种发病率较高的先天性心脏病，需要引起我们的重视，完善心脏彩超是诊断该疾病的主要手段，治疗方面也相对简单，大部分可以使用超微创的办法治愈，具体需要听从专业的心脏病专家的意见。

房颤其实是心房颤动的简称，正常情况下我们的心脏在心脏传导系统的作用下实现心房到心室的有序收缩，而房颤的是一种室上性快速性心律失常,伴有不协调的心房电激动和无效的心房收缩，目前是最常见的心律失常之一。2020年我国人口普查数据房颤患者达到1200万，全世界范围内2019年全球患病人数也达到5970万，患病率随年龄增长逐步增加,各年龄段男性均高于女性，每个人的终生的患病风险达到25%。大多数房颤患者会出现症状（约65%），约16.5%患者症状严重。1、心悸和心衰的表现房颤会影响心脏的特别是心房的舒张功能，同时许多病人合并快速的心室率，此时患者会出现是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感，我们称之为心悸；另外心输出量的减少造成胸闷气促、乏力和活动耐量减低的心衰表现，若合并冠心病患者可能会出现心绞痛，甚至导致心肌梗死。2、血栓栓塞房颤可导致心房内血流瘀滞形成血栓，血栓脱落即可导致脑卒中或体循环栓塞，许多发生脑梗死、肠系膜动脉栓塞及间歇性跛行的根本原因来自于房颤，给人体生命健康造成巨大危害，未接受抗凝治疗的房颤患者发生栓塞概率升高3-5倍。房颤还可导致认知功能下降、焦虑、痴呆等情况，降低了患者生活质量，死亡风险提升1.5-1.9倍，同时发病率非常高，极大的危害了人群的健康，对房颤实行尽早的预防和干预是非常重要的，今后我们会为大家更新相关内容，谢谢大家！

对于突然出现原因不明发热和感染的先天性心脏病患者,需反复进行血培养和超声心动图检查,以明确患者是否罹患感染性心内膜炎(IE)。一旦确诊IE,积极早期外科手术可避免严重局部和全身损害,彻底清除病灶是避免术后心内膜炎复发的重要原则,术中的良好心肌保护是手术成功的关键。 病历摘要 男性,15岁。因“反复发热1个月”入院。患者1个月前受凉后出现恶心、呕吐、发热症状,最高体温为40℃,接受抗生素治疗3天后,患者体温恢复正常。停药后体温再次升高。患者2岁时诊断为“先天性心脏病,室间隔缺损”。未接受手术治疗。 检查 查体 全身浅表淋巴结未触及肿大,双肺呼吸音清,未闻及啰音。心前区可触及震颤,心率85次/分,在胸骨左缘3~4肋间可闻及4~6级的收缩期杂音,杂音向左腋下及肩胛区传导。 实验室检查 白细胞、中性粒细胞及高敏C反应蛋白水平增高。血培养阴性。 胸片 双下肺纹理增粗。 超声心动图 先天性心脏病、室间隔缺损(嵴下型)、二尖瓣中度关闭不全。可见二尖瓣叶赘生物(图1)。 食管超声心动图 室间隔膜部连续性中断,缺损约5 mm。彩色多普勒超声提示经此缺损左向右中度分流,反流束偏向左房侧壁。二尖瓣叶增厚,局部回声增强,收缩期前瓣叶脱入左房。 诊断 IE、室间隔缺损、二尖瓣关闭不全 诊治经过 经心外科明确手术指征、进行术前准备后,该患者在入院1周后,于体外直视下行外科手术治疗。术中探查见室间隔缺损直径约8 mm,系嵴下型缺损,二尖瓣增厚、关闭不全、中度反流,前瓣叶腱索较长,前后瓣叶对合差,并可见赘生物生长(图2)。切除赘生物,并取涤纶补片修补室间隔缺损,用埋入法缩短腱索后,瓣叶对合良好。赘生物细菌培养结果为粪肠球菌。术后复查超声心动图,提示室间隔处无异常血流,二尖瓣轻微反流。患者恢复良好后出院。 讨论 临床特点 IE是由于瓣膜异常、室间隔缺损等易感因素造成血流条件改变,心血管内皮受损,纤维蛋白和血小板沉着至部分内膜剥脱的心血管表面生成血栓,在发生菌血症时感染损伤区域所致。多发于风湿性心脏瓣膜病和小儿复杂性先天性心脏病。 儿童罹患IE后的临床表现不典型,故而诊断较成人困难。心脏畸形是儿童IE最常见的易感因素,其中80%发展为瓣膜缺损。 早期诊断 早期诊断和治疗直接影响IE预后,超声检查已成为IE的主要诊断依据。因此,对IE可疑患者必须尽早行经胸或经食管超声检查。 致病因素 最常见的IE致病微生物是链球菌属和葡萄球菌属。链球菌属多与先天性心脏疾病有关;而葡萄球菌和白色念珠菌常与既往手术和心内异物有关。 外科干预 手术治疗IE的主要目标是:① 彻底清除感染病灶;② 恢复瓣膜正常功能;③ 修复心脏畸形。 术前和术中应仔细了解和探查受累的心脏瓣膜、瓣周和瓣下病变、赘生物大小及附着部位,以及是否合并其他心脏畸形。术中首先切除肉眼所见的感染组织,用电凝刀逐一电灼细小赘生物。对于有传导束经过瓣环处的赘生物,宜用刮匙搔刮,继而用浓碘伏液纱布涂擦病灶部位并反复冲洗。左心系统IE病情发展快,瓣膜受损严重,手术以瓣膜置换为主;对于右心系统IE,采用瓣叶修补多可矫正关闭不全。 术后治疗重点包括:① 改善心功能;② 防治心律失常及电解质紊乱;③ 继续加强抗感染治疗,一般抗感染治疗2~4周,同时需预防真菌感染。对于赘生物病灶内检出细菌菌落者,可适当延长抗感染治疗时间;④ 监测凝血酶原时间,及时调整口服抗凝药物剂量。