复旦大学附属华东医院

经常有患者朋友在体检时B超发现甲状腺结节，而且报告上还注明了TI-RADS分类（分级），大多数都是3级，有些是4级，患者朋友们往往都知道3类/级就是良性的，看到4类/级就开始慌了，怕是恶性。这个TI-RADS分类到底是怎么样的呢？请看下面表格的解读。其中3类/级是“可能良性”，恶性风险<5%，一般医生会让随访，当然如果结节性甲状腺肿的结节很大，导致气管或者神经受压迫，也是需要手术的。4类/级一般就建议先做甲状腺穿刺活检了，有些患者朋友很害怕穿刺，其实穿刺的操作过程和平时打针有点像，不用特别紧张。穿刺的好处就是可以取到甲状腺结节组织进行病理检查或者基因检测。对结节的性质做出准确判断，指导后续治疗。表格来自《甲状腺癌治疗指南》2022版

9月初，24岁女孩陈某来到华东医院门诊就诊，她告诉我近10月来咽部异物感，打呼也比较厉害，最近一个月感觉说话口中有东西，也有点含糊不清，在他们当地医院查CT咽喉有个肿物，查看了CT，发现其咽旁间隙有一个大约7cm4.5cm肿物，此病人所描述的咽喉肿物其实是咽旁间隙肿瘤。什么是咽旁间隙肿瘤，究竟咽旁间隙在哪里？有什么危害呢，今天我带大家学习这个部位的疾病。咽旁间隙解剖咽旁间隙是一上起颅底下至舌骨、位置深在、解剖关系复杂的潜在间隙，由头颈部筋膜围成，呈倒锥体形，底向颅底，尖对舌骨大角，其内侧界为咽的外侧壁，邻近鼻咽及口咽，外侧界为翼突内侧板的内侧面、下颌骨升支、腮腺筋膜及部分二腹肌后腹；后界为椎前及椎旁筋膜。茎突及其附着结构将其分为茎突前间隙和茎突后间隙，茎突前间隙包括腮腺深叶、翼肌、脂肪及淋巴等组织；茎突后间隙则包含颈动脉鞘及其内的颈内静脉、颈内动脉、Ⅸ～Ⅻ脑神经、颈交感链，颈深淋巴结及脂肪等诸多重要组织结构。咽旁间隙肿瘤咽旁间隙肿瘤是指发生在咽旁间隙的肿瘤，比较少见，仅占所有头颈部肿瘤的0.5%[1]。一项对1293例[2]咽旁间隙肿瘤患者的系统回顾发现，大约82%的肿瘤是良性的，18%是恶性的。常见的良性肿瘤有神经鞘瘤和多形性腺瘤，少部分是恶性肿瘤，包括原发于咽旁间隙的恶性肿瘤和继发性转移癌。临床表现与相关检查良性肿瘤，由于其生长缓慢，位置潜在，故早期多无明显症状，随着病情的发展主要表现为颈部肿物及邻近器官结构受累的症状：患者经常无意中或查体时发现颈部的无痛性肿物，如位置较高，压迫咽鼓管，患者会出现耳鸣、耳闷，长期顽固性分泌性中耳炎；突向口咽部或者下咽部，堵塞气道，患者常表现为口中含物、夜间明显打呼，甚至经常憋醒，也就像我们这个小姑娘的症状；如果神经受累将出现相应神经损伤症状，比如迷走神经受累会出现声音嘶哑，交感神经受累出现horner综合征等。恶性肿瘤转移继发多见，比如鼻咽癌，下咽癌、喉癌、舌癌等头颈恶性肿瘤淋巴结转移，术前评估非常重要，怀疑恶性的需要做好相关检查，包括鼻咽喉镜排除隐匿原发病灶。CT及MRI检查对咽旁间隙肿瘤的评估至关重要，增强的CT、MRI及血管造影可以评估肿瘤与周围血管关系以及肿瘤血运情况，对手术评估和指导有很大作用，MRI对于肿瘤的定位和起源的鉴别也具有重要指导作用。良性肿瘤：恶性转移性肿瘤：治疗方面咽旁间隙肿瘤手术风险比较大，随着内镜技术的发展和患者对美容要求的提高，很多位置深在的肿瘤根据所在平面不同可以在口内或者鼻腔内镜下完成，当然，这需要做好充分的评估，由于咽旁间隙解剖结构复杂，判断肿瘤与周围血管的关系非常关键，这需要外科手术技术娴熟、解剖非常熟悉的耳鼻喉科医生完成。经颈外入路是相对最为安全和经典的治疗方式，在手术过程中可以较好显示颅神经，控制大血管，一旦出现出血，可以在直视下处理；由于咽旁间隙特殊的解剖位置，虽然处理相对于其他颈部肿瘤手术较棘手，但与口内或者鼻腔内镜下手术方式相比，一旦手术过程中出血，处理相对从容。陈某的咽旁间隙肿瘤比较大，最大长径约7cm，横径4.5cm，在颌下区仅能摸到一点肿瘤下极，这么大的肿瘤手术难度相对比较大，口内径路一旦出血很难处理，华东医院耳鼻喉科头颈团队术前做好充分的评估，准备好各种预案，顺利完成手术，术后一周正常出院。参考文献:1LimJY,ParkYM,KangMS,etal,ComparisonofSurgicalOutcomesofRoboticandConventionalApproachesinPatientswithPre-andPoststyloidParapharyngealSpaceTumors.AnnSurgOncol.2020Oct;27(11):4535-4543.2KuetML,KasbekarAV,MastersonL,etal.Managementoftumorsarisingfromtheparapharyngealspace:Asystematicreviewof1,293casesreportedover25years.Laryngoscope.2015Jun;125(6):1372-81.