放射科

这还是2002年，我院刚引进西门子16层螺旋CT开展心脏成像的研究工作，这在当时算得上全球领先、中国首家。我们张国桢主任的一个朋友就领着一个病人来试机，第一次在CT上做出这么漂亮的心脏和冠状动脉图像，不禁让他也要试一试，结果出来的图像令人大吃一惊，他的左前降支高度狭窄，必须尽快支架植入，他不相信这个结果，说：那个病人胸痛症状明显，你们说没事，我平时注意饮食，天天运动，70岁了四层楼一口气爬上来气都不喘，你们告诉我有严重病变，这反差也太大了。我们张国桢主任就劝他，这叫有图有真相，你就相信科学，尽快住院治疗。后来他听从我们的劝说，住院后心内科冠脉造影的结果与CT一致，放置支架康复出院。事后我们讨论有几点经验：1体型偏瘦，饮食健康和运动并不一定意味血脂正常，某些疾病如甲减、糖尿病、痛风、慢性肾病等会引起血脂代谢异常，该患者的血脂升高是造成冠脉狭窄的重要因素，而引起血脂升高的糖尿病还需进一步治疗。2糖尿病使疼痛阈值升高，胸痛感觉不明显。3虽然冠脉高度狭窄，不过患者平时的运动量并不大，仍处于可耐受阶段，如果患者不加注意的话可能带来急性心肌梗塞的风险，尽早治疗绝对有必要。4心脏CT对于冠心病的筛查有极大帮助，能够减少无症状冠心病患者的猝死风险。

胸部影像诊断中应关注的要点复旦大学附属华东医院 张国桢（200040） 循证医学(evidence-based medicine, EBM)是寻求、应用证据的医学。要求明确地将现有的可靠证据应用于诊断决策中，对病人的权益、价值、期望三结合，以制定出最佳治疗方案。而影像学即是寻求和应用证据的医学。在临床医学上有着不可低估的“侦察兵”作用；有着帮助临床作出决策及影像引导治疗的重要价值和很高的地位。因此在医学影像诊断与鉴别诊断实践中，都应以客观的科学依据、结果为证据。对同病异影/异病同影都要进行由表及里、审慎鉴别，去粗取精、去伪存真地进行逻辑推理，细致分析，结合临床，完善结论。 近年来胸部影像学的飞速进展对临床医学有着高效、智能、直观的影响，从而使诊断信息模式与价值也发生了根本的转变。影像引导治疗（image guided procedures, IGP )和外科手术导航(image guided surgery, IGS )是现代医学影像技术在临床上的全方位应用。由此使临床医师对影像信息的解读有了更深层次的认识。但在解读时有3个要点在胸部影像诊断中应于以关注。一、关注胸部影像信息的直观性 直观性即图像的可视化，要求寻找出可视化的证据，应用此可信的证据。在临床上对在支气管、痰液中查到恶性细胞，但影像学或支气管镜未见病灶者被称为隐匿性肺癌（Tx）。在现代CT中可采用极薄的层厚（0.5或0.625mm），作多方位成像的图像重组（multiplanar reformation,MPR）这种后处理方法是完全能够发现或找到这种隐蔽在支气管腔内的毫米级微小病灶的。这种直观性即图像的可视化是一个可靠的证据，为临床解决了手术部位和方案的确定。举一个隐匿性肺癌（Tx）病例，作常规CT横断扫描、纤支镜、PET/CT均未发现病灶。临床上对此结果感到束手无策，对下一步如何处理疑惑不决。遂再行一次多层螺旋CT薄层横断扫描，多方位成像图像重组（MPR）及CT仿真支气管内镜（CT virtual endoscopy,CTVE）后才发现右上叶后段管腔明显狭窄、右上叶后段管壁有增厚的原因是右上叶后段管腔内有一个3mm直径的微结节存在，由此就明确了手术部位。手术病理是肺小细胞癌（T1N0M0）。二、关注胸部影像信息的多元性 目前，胸部影像诊断不同于过去，只选用单一的影像诊断模式，综合影像的诊断模式已被临床所公认，成为胸部疾病诊断的首选方法。许多新的检查技术的出现使胸部疾病的诊断准确率和诊断水平有了极大提高，以往单一的诊断模式已经不能满足现在影像诊断的需要。但是在一个病例中会经过多种检查可能会得出不同的结论。临床医师在解读这些多元性（CT、MRI、DSA、PET-CT）影像征象时要学会在这些变化多端的多元性征象中，注意由表及里、去粗取精、去伪存真、细致分析、审慎鉴别、结合临床、找出规律、扬长避短、互相验证、互相补充、作出判断、完善结论。而绝不能采取“单打一”的检查方法，仅凭一种检查结果来作出病灶的定性诊断。PET-CT作为先进的肿瘤诊断工具之一，实现了PET和CT的同机图像融合，提供了来自两种显像方式的独特信息。PET显像提供机体动态的生理、生化功能信息，而CT则提供精确的解剖信息，两者的融合影像能够精确定位，实现优势互补。再举一个病例，在PET/CT体检中发现右上肺有一个小结节，结节直径小于2cm，呈高代谢，SUV(标准摄取值) 3.8 诊断为周围型小肺癌，需手术治疗。为核实此一诊断，随后又再次作了薄层CT和MPR，观察到图像横断面、冠状面、矢状面显示的都是多灶性、互不相连的小病灶，这是结核的特征。因为在对肺结核的CT诊断中，特别强调和重视“三多”和“三少”的规律性特征，即结核病灶具有多灶性、多态性、多钙化性、少肿块性、少堆聚性、少增强性的特点。而这6个特点恰恰正是与周围型肺癌在鉴别诊断上十分精确的证据和要点。此外，结核增殖结节本身就可以是高代谢的，从而CT否定了肺癌的诊断，手术病理也证实了是肺结核，而非肺癌。因此，在2.5时，观察CT的 MPR 矢状、冠状面重组图像比横断面更为重要。三、关注胸部影像诊断的专一性 医学影像诊断思维属于逻辑推理学范畴。如果获得的影像学信息和临床资料越多，平时所掌握的病种越多，对解剖知识及正常变异了解的越多，推理就越符合逻辑，诊断就越完善准确。所以，科学的寻证是关键；正确的认证、辩证、释证是桥梁；丰富的解剖、病理、影像学知识是基础；必需的临床资料和诊断经验是保障。 根据肺癌血管构型的分布不同，肿瘤外带是癌细胞增殖、活跃生长区域的理论，在作CT血管造影技术可显示出：在肺癌边缘区域的肿瘤外带有丰富的微血管分支结构可被强化形成非常特殊的“肿瘤微血管CT成像征”。而在肿瘤的中心部分即肺组织被破坏/再重建的区域却无此种表现。从而可以认定这是直径小于2cm的周围型小肺癌与其他单发肺结节鉴别的一个非常重要的证据。这就是诊断的专一性，应用此诊断的专一性可明显提高小肺癌的术前诊断正确率。 随着医学影像数字化设备不断的更新，从而使胸部医学影像学也不断开拓出胸部低剂量、高清晰、能谱成像（spectral imaging）等新的诊断模式。特别是能谱成像作为一种功能性影像，能提供更多、更全面的病理信息资料。CT能谱技术通过物质分离既可以提高肺内小病灶和多病灶的检出率，又可以鉴别出病灶的良恶性。随着这项技术的广泛开展以及人们对各种物质能谱特征曲线的识别和理解，医学界对肺部肿瘤的影像诊断、疗效评估和预防将会有很大的突破性进展。 医学影像学现阶段的发展已从提供宏观信息拓展到提供微观信息，与遗传/基因、分子生物学和计算机技术的发展保持同步并互有领先。在未来的5～10年内将会影响到整个医学模式产生根本性变化。