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复旦大学附属华东医院

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疾病： 脾切除手术
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微创保脾手术怎么做脾脏的重要性脾脏的解剖脾脏是人体重要的免疫器官，它参与血液的过滤、免疫细胞的生成和储存、以及血液成分的调节，具有抗感染、抗肿瘤、抗血栓等作用。在某些疾病或外伤情况下，脾脏可能需要切除。然而，传统的脾脏全切除术可能会增加患者罹患肿瘤、感染、血栓形成等风险。因此，保留脾脏功能的手术显得尤为重要。切脾的远期并发症随着脾脏外科学的发展，脾脏的重要生理作用被人们广泛认识，外科医生的保脾理念逐渐增加，病人对于保脾治疗的需求意愿也随之升高。保留脾脏的手术已成为脾脏外科疾病治疗的重要方法之一。微创保脾技术优势?与传统的脾脏全切除术相比较，该类手术的优势在于：1，最大限度保留了正常脾脏的体积和功能，或几乎不丢失正常脾脏组织，能够较好地维持脾脏的生理功能，使脾脏的免疫、滤过及储血功能不至于丧失；血栓风险、远期出现凶险性感染或爆发性感染的几率也因此降低。2，微创手术：手术创伤小、术后疼痛轻、住院时间短节约医疗资源，同时手术切口小兼具更好的美容效果保脾技术难点?该类手术也存在以下难点：1，脾实质富含血窦，质地脆，对于切除中的出血控制是第一大难点，也是手术失败的主要原因。脾脏部分切除至少要保留25%以上血供良好的脾脏体积方能维持脾脏的功能。2，脾的解剖位置：“深藏”在左上腹，腔镜下暴露和操作空间有限。3，脾肿物精确定位：术前需要充分的影像学评估以及术中超声协助定位。作为国内最早开始探索腹腔镜下脾脏部分切除术的团队，彭兵/李永彬教授团队已成功完成了150余例腹腔镜下保脾手术，手术难度及数量均位于全国前列。该类术式不仅能够有效治疗脾脏疾病，而且最大限度地保留脾脏功能，避免远期并发症发生，为患者提供了更微创、更安全的治疗选择。代表性病例01，第一例：患者陈某，女，28岁，8+年前患者无明显诱因出现左上腹胀痛，运动后加重。2016年5月于外院行“脾囊肿开窗引流术”症状稍缓解，2019年7月因再发“脾囊肿”于外院行硬化剂注射。近期又出现上腹部胀痛不适，检查发现近14cm脾囊肿(从脾下极至上极)，遂门诊就诊收治入院。入院后我院彩超提示：脾脏形态失常，内查见大小约13.6x12.2x9.1cm的无回声团，边界较清，形态较规则，内透声差，囊壁可见点片状强回声，未见明显血流信号，余脾脏实质回声均匀。术前CT切除后创面考虑到患者已经反复复发脾囊肿，经彭兵教授/李永彬团队评估后，决定为患者实施“腹腔镜下巨大脾囊肿剥离术”，手术过程顺利并吸出囊肿内800余毫升浑浊囊液。既治疗了脾脏本身病变，又避免了脾切除和部分脾切除，几乎不丢失正常脾脏组织，最大限度保留了正常脾脏的体积和功能，避免了脾切除术后感染、血栓和肿瘤的发生。患者术后恢复良好，在术后第2天拔除腹腔引流管，第3天顺利出院。02第二例：患者张某，女，29岁，2+年前在外院体检发现脾脏占位，后期随访发现脾脏实性占位逐渐增大，分别位于脾脏上极及下极，较大者达5.85.3cm，后经多方求医，经由彭兵教授门诊收治入院。术前CT切除后创面该患者脾脏占位大且分别位于脾脏上极和下极，常规情况下无法进行保脾手术，但是考虑到患者为年轻女性，微创保脾意愿强烈，经彭兵/李永彬教授讨论后，经过充分术前评估和准备决定为患者实施首例腹腔镜下保留脾脏中段的脾上极联合脾下极切除术，术中完整切除脾脏上极及下极的肿瘤并保留脾脏中段，以及剩余脾脏动脉血供和静脉回流，最大限度的保留正常脾脏的体积和功能，尽可能避免脾脏切术后的远期并发症。完整切除两个肿瘤标本彭兵/李永彬带领团队成功为其实施的腹腔镜下保留脾脏中段的脾上极联合下极切除术，也是团队完成的首例该术式，查阅了国内外文献，尚未发现相关的报道。患者术后恢复良好，于第3天顺利出院。03第三例：患者庄某，女，18岁，体检发现脾脏囊性占位8+月，从内蒙古慕名而来，门诊收治入院后完善相关术前准备，我院CT上腹部平扫+血管三维成像增强扫描提示：脾脏体积增大，脾脏实质见囊状低密度团块影，大小约8.9x8.8cm，形态规则、边界清楚，增强扫描未见强化，邻近胃腔及胰腺尾部受压、移位，上述多系脾脏囊肿。术前CT完整剥离脾囊肿患者脾囊肿占位较大，若行脾囊肿开窗引流术后容易复发，且患者为青少年，免疫系统发育不完全，脾切除以后感染、血栓形成等风险增加。经彭兵/李永彬团队讨论后，决定为患者实施“腹腔镜下巨大脾囊肿剥离术”，术中完整剥离囊肿并最大限度保留了正常脾脏的体积和功能。患者术后恢复良好，于第4天出院。04第四例：患者毛某，男，14岁，一年前在外院行阑尾切除术时发现脾脏中段占位，后期随访发现脾脏实性占位逐渐增大，达到5.95.0cm，后经多方求医，最终在彭兵/李永彬教授团队成功实施了首例腹腔镜下解剖性脾脏中段切除术。手术不仅完整切除了肿瘤并且最大限度保留正常脾脏的体积和功能。术前CT完整切除中段肿瘤该患者脾脏占位较大且位于脾脏中段，仅保留脾上极或脾下极不足以满足最小剩余脾脏体积的要求（25%），但是考虑患者年仅14岁，为未成年人，免疫系统发育不完全，全脾切除以后罹患肿瘤、感染、血栓形成等风险大大增加。经反复讨论以及充分的术前评估，彭兵/李永彬教授团队决定为该患者实施腹腔镜下解剖性脾脏中段切除术，术中需要完整切除脾脏中段肿瘤并保留了剩余脾脏动脉血供和静脉回流，以保证正常脾脏的体积和功能。患者术后恢复良好，于第7天顺利出院这也是我们团队实施的首例腹腔镜下解剖性脾脏中段切除术，且查阅了国内外文献，尚未发现相关的报道。该患者术后恢复良好，于第7天顺利出院。上述几位患者术后复查剩余脾脏血供均良好，脾脏动静脉通畅，均于术后3-7天内顺利出院。腹腔镜脾脏中段切除术、腹腔镜下保留脾脏中段的脾上极联合下极切除术等首例手术的成功实施，不仅是团队技术的革新，也极大地减轻了患者的手术创伤，加速了康复进程，提升了治疗效果，也更加符合当代精准外科的理念—微创，精准，器官保留，也将是众多保脾手术患者的福音门诊联系我们脾脏外科是一门非常古老的学科，最早可追溯到16世纪的欧洲，1549年意大利的Zaccarello成功完成世界首例脾脏切除术，从此脾脏外科应运而生。在此之后的四百多年时间里开腹脾脏切除术一直是治疗脾脏外科相关性疾病的标准术式。自从上世纪八十年代末期以来，各种微创外科技术渐渐广泛应用于普通外科各个领域，以腹腔镜技术为代表的微创外科技术，由于其本身具有的优势，如术中出血少、创伤小、术后伤口疼痛轻、住院时间短以及美容效果好等等，现今已成为许多外科手术首选术式。1自2004年彭兵教授团队开展第一例腹腔镜脾切除术起，目前已累计完成各类腹腔镜脾脏手术1000余例。2同时彭兵教授团队报道了国内第一例单孔腹腔镜脾切除术，在国际上首先提出脾上极入路的腹腔镜脾切除术，选择性脾蒂阻断技术在腹腔镜脾脏部分切除术中的应用，提高了腹腔镜脾脏手术的安全性和保脾的几率。3根据临床实践及参阅权威相关性书籍，提出极低血小板的免疫性血小板减少性紫癜的患者，只要凝血功能正常，术前、术中是不需要输注血小板，甚至是术前血小板低于1×109/L的患者。因此血小板即使低于20×109/L只要凝血功能正常不再是手术切脾的绝对禁忌症，目前也得到国际上的认可。4微创保脾自2011年起，彭兵教授团队共完成超过150例的腹腔镜脾脏部分切除术，手术难度及数量均位于全国前列。另外还常规开展了腹腔镜下巨脾切除术及腹腔镜下脾切除术联合选择性贲门周围血管离断术等高难度手术，通过对临床经验的总结，发表脾脏相关论文50余篇，其中被SCI收录的近30篇，主编了人民卫生出版社出版的国内第一部腹腔镜脾脏外科专著—《腹腔镜脾脏外科手术学》。微创保脾手术还可以这样做https://mp.weixin.qq.com/s/M6O-Cimtj10Ex2j2dLRT0A
胰体尾切除一定要切除脾脏吗？浅谈两种保脾的胰体尾切除手术张磊李剑昂，复旦大学附属中山医院胰腺外科绘图：金依宁当医生提出胰体尾切除术时候，往往会提到需要切除脾脏。有不少小伙伴，会提出疑问，为何切除胰体尾，同时需要切除脾脏？这是，因为脾脏的解剖关系。脾脏的血供来源于脾动脉及脾静脉，而脾动脉走行在胰体尾上缘，脾静脉则是在胰体尾实质中，见图1，白色箭头所指为脾动脉，蓝色箭头所指为脾静脉。这两根血管和胰体尾都有非常多的交通支，所以在切除胰体尾的时候，较为简单的处理方式，就是联和脾脏一起切除。那么脾脏是否具有功能呢？答案是肯定的，主要是储血功能，滤血功能，免疫功能（分泌一些免疫因子，儿童尤为重要），部分造血功能。那胰体尾切除手术，能否保脾呢?答案也是肯定的。但是，针对胰腺癌，因为牵涉到根治性切除的目的，包括切除范围及淋巴结清扫，目前不提倡保脾，针对胰体尾的良性肿瘤，我们可以进行保留脾脏的胰体尾切除手术。主流的有两种手术方式，Kimura法和Warshaw法。Kimura法，是通过精细的手术技术、将脾动脉及脾静脉从胰腺中分离开来，并安全处理这两根血管的许多细小分支。需要精湛的手术操作。而Warshaw法，更多的是通过对于解剖的熟悉应用，切除脾动静脉，但需要保留胃网膜左血管、胃短血管，从而维持脾蒂的血供，达到保留脾脏的目的。该方法利用了解剖结构，并简化了手术操作，但有20%脾梗死概率。见图2，图3，提示脾动脉离断，保留胃网膜左动脉，从而维持脾脏血供。如果用武功来形容的话，Kimura法像华山派的剑宗，通过各种不同精妙招数的应用达到保留脾脏的目的。而Warshaw法更像气宗，注重对于解剖学的应用，简化招式，以不变应万变。其实这两种方法都有各自的优缺点，Kimura明显的操作难度更大一些，而Warshaw法则有潜在脾梗死可能。重剑不重气，重气不重剑都是不对的。没有解剖的外科技术是危险的，没有外科技术的解剖是短命的。对于胰腺外科医生来说，这两种技术，都应掌握。
脾切除术后如何降低严重感染的风险？脾脏是人体重要的免疫器官，脾切除后最危险的并发症就是严重感染，最常见的是肺炎、脑膜炎，重症败血症可能危及生命。在脾切除后的第1年风险最高。为了降低严重感染的风险，可以采用以下的措施：（1）疫苗接种：包括肺炎球菌疫苗、脑膜炎球菌疫苗、乙型流感嗜血杆菌疫苗和灭活流感疫苗。最好在计划脾切除术前>2周接种疫苗。（2）家庭备用抗生素，如果出现任何感染的表现（尤其是发热），尽快口服抗生素，并立即到医院急诊就诊，进一步评估静脉注射抗生素。口服抗生素可以选择阿莫西林克拉维酸；如果青霉素过敏，可以服用头孢地尼，或左氧氟沙星，或莫西沙星。静脉输液首选头孢曲松，必要时加用万古霉素，头孢过敏的患者可使用氟喹诺酮类或碳青霉烯类药物。（3）免疫功能低下的患者或者既往出现过脓毒症的患者，建议长期抗生素预防。可以采用青霉素V钾，或阿莫西林，或头孢氨苄、阿奇霉素。（4）鼻窦手术或气道手术术前预防：操作前30-60分钟给予阿莫西林。