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天津市中心妇产科医院

别名: 南开大学附属妇产医院
公立三甲妇产医院
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疾病： 宫颈癌
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＃子宫全切后还需要复查HPV.TCT吗？
放疗后阴道扩张的观点需要更新了！红皮杂志近日在线发表了在EMBRACEI的患者中进行的阴道扩张和阴道晚期反应关系的研究，探讨了在现代放疗技术条件下，阴道扩张和阴道狭窄的关系。所有的患者都接受了宫颈癌根治性放化疗，中位随访时间60个月。阴道扩张定义为使用了扩张器或有性生活。882例患者至少3次随访有阴道扩张信息，849例有完整阴道扩张信息的患者进行了阴道狭窄≥2级的多因素分析。治疗后3个月使用扩张器比例为50%，但随着时间推移，比例下降；性生活频率比例较稳定。阴道扩张显著降低了≥2级阴道狭窄（23%vs37%），增加了≥1级阴道干燥和≥1级阴道出血，但未增加≥2级阴道干燥和≥2级阴道出血。将患者分为4组，第60个月阴道≥2级狭窄比例分别为：37%，不定期使用扩展器、不定期性生活；28%，定期使用扩张器、不定期性生活；23%，不定期使用扩张器、定期性生活；18%，定期使用扩张器、定期性生活。多因素分析显示，阴道受侵超过上1/3（HR=2.544，95%CI：1.691-3.828）、体外放疗剂量＞46Gy（HR=1.713，95%CI：1.267-2.316）、更高的直肠阴道参考点剂量（HR=1.024，95%CI：1.008-1.040）显著增加≥2级阴道狭窄，定期阴道扩张可以显著降低≥2级阴道狭窄（HR=0.630，95%CI：0.474-0.837）。点评既往认为大部分阴道狭窄发生在放疗后9个月，因此目前大多数指南建议每周使用扩张器2-3次，每次5-10分钟，至少持续12个月。但从这个研究的结果看，我们对于阴道扩张的观点可能需要更新。在≥2级阴道狭窄发生率的曲线可以看到，放疗12个月之后继续定期阴道扩张仍然可以获益，有性生活的情况下3年后曲线才趋于平稳。从具体的扩张方法看，定期性生活比扩张器更有益，但扩张器可以作为性生活的补充。多因素分析显示放疗剂量也是阴道狭窄的影响因素，这是一个可以预见的因素。在放疗过程中保护阴道不受过高剂量照射很重要，《关于放疗和阴道狭窄的思考》一文中提供了我们选择施源器、优化剂量分布的观点和方法。张翔医生团队将持续为大家提供优质高效的医疗，尽可能的为大家提供帮助，帮您解决相应问题，感谢各位患友的关注！
复发宫颈癌，顺铂？还是卡铂？顺铂一直是复发宫颈癌最基本的药物（复发宫颈癌药物治疗发展主线可参考这里）。然而，顺铂的消化道反应较大，患者的主观感受不大好。卡铂虽然骨髓抑制比较重，但消化道反应相对较轻，患者感觉会比较好。如果疗效相似，用卡铂代替顺铂是可行的做法。一、化疗在化疗时代，直接对比卡铂和顺铂的临床试验是JCOG0505。这是一项多中心、开放标签、随机化III期试验，比较卡铂/紫杉醇（TC）和顺铂/紫杉醇（TP），主要终点是总生存期（OS）。设定的非劣效性边界为风险比（HR）1.29，即TC死亡风险不超过TP的1.29倍，则认为TC非劣于TP。随机分层因素是病灶是否位于照射野内。具体方案是：试验组：紫杉醇175mg/m23hd1+卡铂AUC=51hd1对照组：紫杉醇135mg/m224hd1+顺铂50mg/m2d2每3周重复，最多6疗程或不能耐受。（两组紫杉醇用法不一样，关于紫杉醇用法的演变，可参考这里和更正）共入组253例患者，OS的HR为0.994（90%CI，0.79-1.25），证实TC非劣于TP亚组分析发现，对于之前未接受过顺铂的患者，TC的效果不如TP，TC的OS更短：13（TC）个月vs23.2（TP）个月，HR：1.571，CI：1.06-2.32JCOG0505的结论是：TC非劣于TP，可作为复发宫颈癌的标准治疗。但是，顺铂仍然是未接受过顺铂化疗患者的关键药物。（原文：TCwasnoninferiortoTPandshouldbeastandardtreatmentoptionformetastaticorrecurrentcervicalcancer.However,cisplatinisstillthekeydrugforpatientswhohavenotreceivedplatinumagents.）有了这个研究，NCCN指南将TP与TC均作为1类推荐，但在TC后附加说明1类推荐限于接受过顺铂的患者，即未接受过顺铂的患者TP优先。二、联合贝伐珠单抗靶向时代，GOG240使用的方案为TP+贝伐，没有III期RCT来对比TC+贝伐和TP+贝伐，只有回顾性的对比或者单臂TC+贝伐的前瞻性研究。在使用靶向时，NCCN对于化疗+靶向的推荐是TP+贝伐1类推荐；TC+贝伐2A类推荐，顺铂仍然是优先的。三、联合帕博利珠单抗免疫时代，KeyNote826中的化疗方案为TP或TC，由研究者选择。文章未对TPvsTC进行分层分析，也未披露研究者选择的方案与之前治疗方案的关系。在使用免疫时，NCCN对于化疗+免疫的推荐是TP+帕博利珠单抗±贝伐和TC+帕博利珠单抗±贝伐均为1类推荐。四、临床实践建议NCCN对于宫颈癌的药物/方案是有多个维度的评估的，大多数含顺铂/卡铂的联合方案效果都能达到4分（满分5分，详见这里）。鉴于目前的临床证据化疗或化疗+贝伐，仍应首选顺铂；若前面有过顺铂化疗，则顺铂、卡铂都可选择化疗+免疫，顺铂、卡铂都可选择，可结合其他临床场景来选择，例如综合治疗方案有放疗，可选顺铂以减轻骨髓抑制，并且顺铂增敏放疗有更多的临床证据；肾功能异常选卡铂。张翔医生团队将持续为大家提供优质高效的医疗，尽可能的为大家提供帮助，帮您解决相应问题，感谢各位患友的关注！